Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Reumatoid artrit (RA)

FÖRFATTARE

Adj professor, överläkare, Inger Gjertsson, Avd för reumatologi / Göteborgs universitet / Sahlgrenska akademin

GRANSKARE

Professor, överläkare Anders Bengtsson, Reumatologiska kliniken/Skånes universitetssjukhus Lund

UPPDATERAD

2022-01-10

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit, oftast med ett symmetriskt småledsengagemang. Obehandlad ledinflammation vid RA leder i de allra flesta fall till efterföljande destruktion av ben och brosk, uttalade funktionsnedsättningar, smärta, stelhet och kronisk trötthet. Dessutom har patienter med RA en ökad komorbiditet framför allt i form av ischemisk hjärtkärlsjukdom och en ökad risk för förtidig död. Orsaken till RA är okänd. Genetiska faktorer och omgivningsfaktorer som t ex rökning har betydelse för sjukdomsutvecklingen.

I Sverige beräknas ca 0,7 % av vuxen befolkning ha RA, med ca 40 nyinsjuknade per 100 000 invånare och år. Insjuknande ses i alla åldrar och majoriteten insjuknar mellan 50 och 70 år och är 3 gånger vanligare bland kvinnor än bland män.

När misstanke om RA uppkommer, vilket oftast sker i primärvården, skall patienten omgående remitteras till reumatolog. Tidig diagnos och tidigt påbörjad antireumatisk behandling med disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) och tät monitorering är avgörande för den fortsatta prognosen. Utöver medicinsk behandling bör patienten också erbjudas omvårdnad och rehabilitering i form av ett team-omhändertagande bestående av sjuksköterska, kurator, fysioterapeut och arbetsterapeut.

Vid misstanke om nydebuterad RA skall patienten handläggas enligt personcentrerat sammanhållet vårdförlopp RA (PSVF-RA). PSVF-RA berör det initiala handläggandet inom primärvården, liksom handläggandet inom det första året efter diagnos inom reumatologin (https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvardforlopp).

 

 

 

SYMTOM

 

Insjuknandet kan vara akut såväl som smygande.

  • Subakut eller smygande debut av värk, ömhet och belastningssmärtor samt svullnad i någon eller några leder.
     
  • Belastningssmärtor i tårnas grundleder (metatarsalleder, MTP) respektive värk och svullnad i fingrarnas grundleder (metakaropfalangealleder, MCP) och mellanleder (proximala interfalangeal leder, PIP). De distala interfalangeallederna (DIP) drabbas nästan aldrig.
     
  • Allmänna inflammationssymtom med uttalad trötthet, generell stelhetskänsla med påtaglig dygnsrytm med symtommaximum på efternatt/morgon (morgonstelhet).

Hos vissa individer debuterar sjukdomen monoartikulärt i någon mellanstor led eller i senskidor, vilket efter någon månad övergår i en polyartrit.

Hos äldre kan RA debutera med allmänna inflammations-symtom såsom generell eller proximal muskelvärk, stelhet, trötthet och subfebrilitet. Detta kan leda till att man misstolkar diagnosen som polymyalgia reumatika (PMR). Efter några månader klarnar bilden med debut av polyartrit. Har man då inlett steroidterapi på PMR-misstanke, blir artriterna mindre tydliga och diagnosen kan fördröjas i åratal under det att leddestruktionerna progredierar p g a otillräcklig behandling.



DIAGNOSTIK

 

RA är en "igenkänningsdiagnos" som grundas på anamnes och statusfynd med stöd av laboratorieanalyser och ibland bilddiagnostik såsom röntgen. Det går vare sig att bekräfta eller utesluta diagnosen utifrån utfallet av analys av reumatoid faktor (RF) eller antikroppar mot citrullinerad peptid (anti-CCP antikroppar). Normal nivå av SR eller CRP utesluter inte heller RA.

Välgrundad misstanke för RA är ledvärk eller svullna leder där annan orsak till symtomen som till exempel trauma, gikt eller infektion har uteslutits, samt att minst en av följande situationer föreligger:

  • Symmetrisk småledsartrit
  • Ledvärk i händer och/eller fötter samt positiv anti-CCP och/eller förhöjd SR/CRP
  • Minst en svullen led samt artritförändringar på röntgen och/eller positiv-anti-CCP

 

Eftersom prognosen för RA och dess fortsatt förlopp är helt avhängig tidigt adekvat behandling är det viktigt att patienter med välgrundad misstanke om RA omgående remitteras till reumatolog.


Klassifikationskriterier

De vetenskapliga kriterier som används är skapade för klassifikation och ej diagnostik, men kan ge visst stöd vid oklar diagnos. Under 2010 skapades nya kriterier för att möjliggöra tidig identifiering av potentiellt destruktiv artrit innan några destruktioner påvisas. Dessa kriterier är gemensamt antagna av de europeiska och amerikanska reumatologorganisationerna (EULAR respektive ACR).

De nya kriterierna är:

MINST EN INFLAMMERAD LED?
JA
 
ANNAN DIAGNOS SOM FÖRKLARAR FYNDET? JA
NEJ
EJ RA
TYPISKA RA-FÖRÄNDRINGAR PÅ RÖNTGEN? JA
NEJ
RA
LEDER ÖMMA OCH/ELLER SVULLNA:  
1 stor led 0 p
2-10 stora leder 1 p
1-3 små leder* (stora leder räknas ej) 2 p
4-10 små leder* (stora leder räknas ej) 3 p
> 10 leder (varav åtminstone en liten) 5 p
   
SEROLOGISKA ANALYSER  
Negativ RF och negativ för anti-CCP 0 p
Låg titer RF eller låg titer anti-CCP 2 p
Hög titer RF eller hög titer anti-CCP 3 p
   
SYMTOMDURATION  
< 6 veckor 0 p
> 6 veckor 1 p
   
AKUTFASREAKTANTER  
Normal CRP och normal SR 0 p
Förhöjd CRP eller förhöjd SR 1 p
   
SUMMA:  
   
Summan ≥ 6 p = RA eller likartad persisterande destruktiv sjukdom.  


* Små leder= MCP, PIP, MTP, handleder. Exkluderar CMC1, MTP1, DIP 1-5.



UTREDNING

 

Status

Leta efter artriter:

 

  • Undersök samtliga perifera leder, i första hand tårnas och fingrarnas grundleder samt fingrarnas mellanleder.
     
  • Palpera händernas och fötternas senskidor.
     
  • Palpera även för reumanoduli på armbågarnas extensorsidor samt fingrar och hälar (det är tämligen ovanligt att man finner noduli vid en nydebuterad RA).


Laboratorieanalyser
 

SR/CRP

Ofta förhöjda, men kan vara normala tidigt i förloppet eller vid få och små inflammerade leder.


Anti-CCP (antikroppar mot cykliskt citrullinerade peptider)

Anti-CCP har högre specificitet än RF vid diagnostik av RA och bör analyseras vid utredning av odifferentierad artrit. Positivt fynd stärker indikationen för snabb remittering till reumatolog. Hög titer av anti-CCP (definierad som 3 gånger övre referensvärdet) talar för en sämre prognos.

Ett observandum är att anti-CCP kan uppträda lång tid (år) innan debut av polyartrit. Inte alla anti-CCP positiva ”friska” personer utvecklar RA, men fall med polyartikulär ledvärk och positiv anti-CCP löper ökad risk att utveckla destruktiv ledsjukdom. Även dessa personer bör remitteras till reumatolog och informeras om risk för utveckling av RA och uppmanas till förändrad livsstil, framförallt ev rökstopp.


RF (Reumatoid faktor)

RF är en antikropp som är riktad mot immunoglobuliner av IgG typ. Den finns hos ca 70% av patienter, men kan också förkomma hos frisk samt hos patienter med viktiga differentialdiagnoser såsom SLE, Sjögrens syndrom och vid infektioner. Även RF kan föregå insjuknandet i RA, men är mindre specifikt än ACPA.

Analys av enbart RF bör undvikas.

 

Röntgen och ultraljud
 

Röntgenförändringar kan föreligga vid diagnostillfället eller komma senare. Tidigt i utredningen av misstänkt RA görs en röntgen av händer och fötter som utgångsläge inför terapi.

Vänta aldrig på röntgenförändringar för diagnostik, då antireumatisk terapi måste påbörjas före första röntgenförändring för att ge bästa resultat.

Med hjälp av ultraljudsteknik kan leddestruktioner (usurer) identifieras något tidigare än vad som är möjligt med konventionell röntgen. Ultraljudsundersökning med power-doppler eller color-dopplerteknik har idag dock sin främsta plats som diagnostiskt hjälpmedel eftersom man kan identifiera ökad blodflöde i inflammerad ledhinna när palpationsfyndet är tveksamt. Ultraljud kan också vara till god hjälp vid intraartikulära steroidinjektioner. Ultraljud bör i första hand utföras via reumatologklinik.



DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Den första tiden efter debuten kan reumatoid artrit vara både mono-, oligo- och polyartikulär med varierande ledutbredning. Symtomen kan då likna ett flertal olika oligo- och polyartriter. Inom 1-2 månader har de flesta fall utvecklats till en symmetrisk polyartrit.
 

Visa översikt "Akut artrit, differentialdiagnoser"

Viktigaste differentialdiagnoser i detta skede är:

  • Artros
  • Psoriasisartropati/psoriasisartrit
    - Förekomst av psoriasis hos patienten eller nära släktingar.
    - Artriten kan debutera före hudsymtomen.
    - Engagerar ofta fingrarnas ytterleder.
    - Kan även engagera ryggen och kliniskt likna pelvospondylit med sakroiliit.
     
  • Reaktiv artrit
    - Oftast oligoartrit i stora och medelstora leder.
     
  • Spondartrit
    - Perifera asymmetriska artriter kan förekomma, men det finns ett påtagligt inslag av sakroiliit eller spondylit.

  • Borreliaartrit, infektiös artrit
     
  • Humant parvovirus B19 och andra post-viros artriter
    - Förkylningsviruset humant parvovirus B19 kan ge upphov till en RA-identisk sjukdomsbild utan leddestruktioner, vilken läker ut på 1-2 år.
    - Humant parvovirus B19 kan även ge upphov till hemolytisk anemi samt ge en klinisk bild som vid SLE.

  • Ospecifik mono- eller oligoartrit

  • Gikt eller annan kristallartrit
     
  • SLE
    - Ofta en relativt mild polyartrit med påtagligt inslag av tenovaginit.

    - Anamnes på SLE-manifestationer:
    • Rörelseorgan - artrit, tenovaginit
    • Hud - fläckvis håravfall, fjärilserytem, diskoid lupus, fotosensitivitet
    • Serosit - pleurit, perikardit
    • Slemhinnor - smärtsamma munsår
    • Neuro - mononeuritis simplex / multiplex, depression, psykos, lupusmigrän, kramper
    • Nefrit - hematuri, proteinuri, cylindrar
    • Blod - leukopeni, trombocytopeni

    - Först vid fortsatt misstanke på SLE analyseras förekomst av kärnantikroppar (ANA) och anti-DNA-antikroppar. Dessa immunologiska analyser har ingen plats vid screening för ledvärk utan fler misstankar på SLE eller annan relaterad systemsjukdom.

 

 

 

REMISS TILL REUMATOLOG

 

Vid misstanke om nydebuterad RA skall patienten handläggas enligt personcentrerat sammanhållet vårdförlopp RA (PSVF-RA (https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvardforlopp).

 

Patient med välgrundad misstanke om RA remitteras till reumatolog. Välgrundad misstanke hos individ över 18 år innefattar ledvärk eller svullna leder där annan orsak till symtomen som till t ex trauma, gikt eller infektion har uteslutits samt att patienten har minst ett av följande:

 

  • Symmetrisk småledsartrit
  • Minst en svullen led samt positivt anti-CCP-test
  • Minst en svullen led samt artritförändringar på röntgen
  • Ledvärk i händer eller fötter samt positivt anti-CCP-test

 

Remiss till specialistvård skall innehålla obligatorisk information om aktuella symtom, debuttid/duration, ledstatus, ömma och svullna leder (ange vilka leder).

Lab: anti-CCP, Hb, Lpk, Tpk, SR, CRP

 

Det är önskvärt att remissen innehåller uppgifter om:

  • Hereditet för reumatisk sjukdom
  • Morgonstelhet
  • NSAID effekt
  • Aktuella läkemedel
  • Tidigare / nuvarande sjukdomar
  • Lab prover: RF och anti-CCP
  • Röntgensvar av händer, fötter och annan drabbad led (invänta ej svar om det fördröjer remissen till reumatolog)

 

För att underlätta bedömningen hos reumatolog, undvik per oral kortisonbehandling.

 

 

 

BEHANDLING
 

Behandling med DMARDs sker endast av reumatolog eller i nära samråd med reumatolog och bör påbörjas så tidigt som möjligt och före första röntgenförändring. Även en liten fördröjning av terapistarten med 2-3 månader har stor betydelse för fortsatt sjukdomsförlopp och utveckling av leddestruktioner.

Patienter med RA och DMARD-behandling följs på reumatologklinik. Vid aktiv RA tillämpas principen ”treat-to-target” vilket innebär att patienten följs tätt enligt beskrivning i PSVF-RA, dvs om hög sjukdomsaktivitet uppföljning efter 1 månad och annars uppföljning efter 3, 6, 12 månader från diagnos och/eller 3 månader efter nyinsatt behandling. Behandlingen justeras tills låg sjukdomsaktivet eller remission uppnåtts. Remission är alltid målet men kan, av olika skäl, inte alltid uppnås.

Patienter som går in i ett stabilt och inaktivt skede, trots utsättning av DMARD, kan överföras till primärvården.


Behandlingsmålen är på kort sikt:

  • Att lindra värk, rörelsesmärta, stelhet och trötthet
  • Bevara normal ledfunktion
  • Återgång till arbetslivet, anpassning av arbetsmiljö/arbetsuppgifter
  • Möjliggöra normalt socialt umgänge och fortsatta fritidsintressen

 

På lång sikt:

  • Förhindra leddestruktion och felställningar
  • Förhindra funktionsbortfall i inre organ (extraartikulära manifestationer)
  • Förhindra komorbiditet (t ex hjärtkärlsjukdom och osteoporos)


Allmän symtomlindrande behandling (innan diagnosen har ställts):

  • Avlasta, men immobilisera ej, de inflammerade lederna. Tag hjälp av arbetsterapeut/fysioterapeut för råd till patienten.
     
  • Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk.
     
  • Symtomlindring med NSAID-preparat. Försiktighet till personer över 70 år samt vid ulcusanamnes. Försiktighet till hjärt-kärl-sjuka och njursjuka. Undvik om möjligt kontinuerlig terapi över lång tid.
     
  • Ordinera aldrig steroidpreparat utan att diskutera med den instans som skall genomföra utredningen och svara för långtidsuppföljningen.


Antireumatiska läkemedel, (DMARDs) i singel- eller kombinationsterapi:

För uppdaterade behandlingsriktlinjer se Behandlingsrekommendation samt Flödesschema för läkemedelsbehandling vid RA (https://svenskreumatologi.se/srfs-riktlinjer/). Observera att det relativt ofta tillkommer nya biosimilarer och att samma biosimilar kan säljas under olika namn.
 

* - De markerade preparaten brukar benämnas ”biologiska läkemedel” (bDMARD), då de utgörs av (monoklonala) antikroppar eller receptorer framställda i cellkultur eller med rekombinant genteknik. Se Reumatoid artrit (RA) och biologiska läkemedel

Med undantag av antimalariapreparaten fordrar samtliga DMARDs kontinuerlig biverkningsövervakning med blod- och urinprover och skall endast hanteras på enheter där intresse och organisation för detta är uppbyggt.

Metotrexate (som tabletter eller injektion) ges ensamt eller i kombination är alltid förstahandsval vid RA om preparatet tolereras.

Indikation för TNF-alfa-blockerare: Vid lågaktiv och medelaktiv nydebuterad reumatoid artrit bör man senast efter ett halvår efter debuten ha hunnit pröva adekvata doser av metotrexat. Om patienten inte uppnått önskad reduktion i sjukdomsaktivitet bör metotrexate kombineras med TNF-alfa-blockerare, men andra alternativ föreligger. Vid högaktiv sjukdom och prognostiskt ogynnsamma faktorer inleds terapin med kombination metotrexate + TNF-alfa-blockerare redan från terapistart.

Vid otillräcklig effekt av kombinationsbehandling med metotrexate och en första TNF-alfa-blockerare bör en annan TNF-alfa-blockerare, abatacept/tocilizumab eller sarilumab, ges tillsammans med metotrexate. Ett alternativ är methotrexate i kombination med tofacitinib, baricitinib, upadacitinib eller filgotinib.

Behandling med TNF-alfa-blockerare medför en betydande risk för reaktivering av tuberkulos. Före terapistart krävs en noggrann tuberkulosanamnes vad gäller möjlig exposition eller vistelse i riskmiljöer tidigare under livet alternativt konstaterad smitta, vidare lungröntgen och undersökning av tuberkulos-antikroppar (IGRA-test).

Behandling med biologiska läkemedel, främst TNF-alfa-blockerare och rituximab, innebär en risk för reaktivering av hepatit B. Före behandlingsstart med dessa läkemedel bör således serologisk analys av HBcAb, HBsAg och HBsAb göras.

Det är möjligt att tofacitinib kan, jämfört med TNF-alfa-hämmare, medföra en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser och maligniteter. Noggrant övervägande bör därför göras inför insättning av detta läkemedel. Om detta är en klasseffekt för JAK-hämmare är ännu oklart.

Indikation för rituximab, abatacept, tociluzimab, sarilumab: måttlig till svår aktiv reumatoid artrit med terapisvikt eller intolerans mot en eller flera andra DMARD inklusive methotrexat eller TNF-alfa-blockerare. Preparaten skall ej kombineras med TNF-alfa-blockerare. De kan ges som första biologiska läkemedel vid absolut eller relativ kontraindikation mot TNF-alfa-blockerare. Preparaten ges med fördel tillsammans med metotrexat, men rituximab, tociluzimab eller sarilumab kan ges som singelterapi.

 

Glukokortikoider
 
Prednisolon:

 

Studier tyder på att risken för leddestruktion minskar ytterligare om antireumatiska läkemedel kompletteras med prednisolon 5-7,5 mg per dygn det första året. Notera dock att underlaget för att bedöma nyttan av lågdos prednisolon vid kombinationsbehandling med biologiska läkemedel är mycket begränsat. Dosen av prednisolon bör alltid vara så låg som möjligt och om långtidsbehandling är oundviklig, hållas till 5 mg eller därunder.

Kortison har många och välkända biverkningar. Vid insättning är osteoporosprofylax obligat och man bör också beakta indikationen för kortison hos patienter med kända riskfaktorer (t ex diabetes, osteoporos och hjärtkärlsjukdom). För många patienter kan intraartikulära steroidinjektioner vara ett alternativ.

Prednisolon bör undvikas inför remittering till reumatolog, då steroideffekten försvårar utvärdering av ledstatus och laboratorieparametrar. Om prednisolon är indicerat, kan det ges när diagnosen är säkerställd.


Behandlingsteam

Kontakt etableras med specialiserat behandlingsteam bestående av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator. Patienten skall erbjudas sjukdomsinformation, information om livstilsfaktorer inkluderande lämplig fysisk aktivitet, få hjälp med handträning, samt i förekommande fall, utprovning av hjälpmedel och krisbearbetning. Över tiden kan även ortopedtekniker, ortopedkirurg och handkirurg behöva engageras. En tydlig beskrivning över teamets roll finns i PSVF-RA (https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvardforlopp).

 

Inaktiv RA

Patient som avslutat antireumatisk läkemedelsbehandling och inte utvecklar tecken på ökad inflammatorisk aktivitet i status eller i form av stigande SR eller CRP, kan överföras till primärvården. Fysisk aktivitet, ev under övervakning av fysioterapeut, bör uppmuntras.

Vid ökad sjukdomsaktivitet, samt vid progredierande funktionsbortfall, bör patienten snarast återremitteras till reumatologisk specialistmottagning.

Vid monoartikulära skov utan tecken på generell sjukdomsaktivering, åtgärdas dessa med intraartikulära steroidinjektioner.
 

För icke-farmakologisk behandling av reumatoid artrit, se behandlingsöversikt Reumatoid artrit - Fysioterapi (sjukgymnastik) samt PSVF-RA (https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvardforlopp)

 

 

 

PROGNOS

 

RA är en kronisk sjukdom där anti-reumatisk medicinering med DMARD endast i undantag kan avslutas. En välbehandlad patient med RA där sjukdomsaktiviteten är låg har en relativt god prognos. Risken för leddestruktion är liten och därmed också risk för funktionsinskränkning och behov av ledkorrigerande kirurgi. De flesta patienter kan arbeta fullt, men många lider av en ökad trötthet (fatigue) trots låg sjukdomsaktivitet. Trots god sjukdomskontroll är dock risken för kardiovaskulär sjukdom ökad och patienter med RA bör följas upp avseende traditionella riskfaktorer.

Om sjukdomskontrollen inte är god ökar risken för ovanstående komplikationer,och kan dessutom medför risk för extraartikulära manifestationer såsom vaskulit, reumatiska noduli och sekundär amyloidos.



ICD-10



Seropositiv reumatoid artrit, ospecificerad M05.9
Annan specificerad reumatoid artrit M06.8
Reumatoid artrit, ospecificerad M06.9
Seronegativ reumatoid artrit M06.0

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M05
M06

 

Referenser

Aletaha D et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Reum. 2010 Sep;62(9):2569-81. Länk

Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1360-1372. Länk

Smolen JS et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Feb 8;4:18001. Länk

Van Steenbergen HW et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):491-496. Länk

EULAR Textbook on Rheumatic Diseases: BMJ Publishing Goupd Ltd, 2018.

Svensk Reumatologisk Förening. Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit. Reviderat 2020. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev