Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Reaktiv artrit

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Tao Jin, Reumatologi/Sahlgrenska Universitetssjukhus

GRANSKARE

Professor, överläkare Anders Bengtsson, Reumatologiska kliniken/Skånes universitetssjukhus Lund

UPPDATERAD

2021-04-04

SPECIALITET
INNEHÅLL

SAMMANFATTNING

 

  • Reaktiv artrit är relativt sällsynt även inom reumatologin. Diagnosen ingår i den större gruppen spondyloartriter.

 

  • Pågående eller tidigare (inom 4 veckor) tarm- eller urogenital-infektion kan trigga tillståndet. Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter och Clostridium är vanliga patogener.

 

  • Typisk klinisk bild är akut asymmetrisk mono-/oligoartrit som drabbar nedre extremiteter. Hälseneinflammation, daktylit samt inflammatorisk ryggvärk kan förekomma. En del patienter har extraartikulära manifestationer. Triaden uretrit, konjunktivit och artrit kallas Reiters syndrom.

 

  • Diagnos baserar på: 1) typisk klinisk bild; 2) pågående eller tidigare infektion inom 4 veckor; och 3) uteslutande av andra orsaker till artrit.

 

  • NSAID och intraartikulär kortisoninjektion är förstahandsbehandling. Peroralt prednisolon kan också övervägas om NSAID och kortisoninjektion inte räcker. DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) (salazopyrin, methotrexate och TNF-hämmare) används när det är svårt att trappa ut prednisolon (kronisk reaktiv artrit).

 

  • Prognosen brukar vara god. De allra flesta patienter blir helt återställda inom 6 månader. Upp till 30 % av reaktiv artrit blir kronisk och kräver DMARD-behandling och uppföljning på reumatologisk klinik.

 

  • HLA-B27 positivitet och kombinationen av artrit, uretrit och konjunktivit är förknippad med sämre prognos.

 

 

 

BAKGRUND

 

Reaktiv artrit definieras som en akut artrit som uppstår 1–4 veckor efter en infektion (oftast tarm- eller urogenital-infektioner), där patogenerna inte kan odlas från de drabbade lederna.

 

Detta sjukdomstillstånd tillhör gruppen spondyloartriter tillsammans med psoriasisartrit, ankyloserande spondylit och artriter vid kroniska tarmsjukdomar.

 

Reaktiv artrit är en relativt ovanlig reumatologisk sjukdom som förekommer med en årlig incidens av 4–5/100 000 invånare och en prevalens på 30–40/100 000 vuxna invånare. Män har något högre prevalens än kvinnor och sjukdom är vanligaste hos yngre personer (20–40 år).

 

 

Etiologi

  • Gastrointestinala patogener: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile

  • Urogenitala patogener: Chlamydia trachomatis

  • Luftvägspatogener: Chlamydia pneumoniae. (Sällsynt)

 

 

 

SYMTOM

 

  • Diarré eller uretritsymptom 1–4 veckor innan debut av artritbesvär. Ibland har patienter pågående infektion. En del patienter är dock asymtomatiska

  • Muskuloskeletala besvär
    • Perifer artrit (typiskt asymmetrisk oligoartrit i stora leder på nedre extremiteter, vanligast i knän)

    • Entesiter (hos 30% av alla patienter, vanligast är plantarfasciit och akillestendinit)

    • Daktylit (vanligt hos patienter med klamydia-inducerad reaktiv artrit, upp till 40 %)

    • Inflammatorisk ryggvärk

  • Extraartikulära manifestationer
    • Konjunktivit är vanlig. Även episklerit och irit kan förekomma

    • Uretrit. Kan även förekomma vid reaktiv artrit orsakad av tarmpatogener

    • Smärtfria lesioner i munslemhinnan

    • Keratoderma blennorrhagicum (hudutslag som likna psoriasis. Förekommer vanligvis i handflator och fotsulor)

    • Circinate balanit (smärtfria erytematösa lesioner på ollonet och i urinrörsmeatus)

    • Nagelförändringar liknande de vid nagelpsoriasis

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Vid monoartrit: gikt, septisk artrit, borrelia-artrit

  • Diarre och artrit (artrit/artralgi vid enterovirusinfektion, artrit vid IBD)

  • Urogenitala besvär och artrit (gonokockartrit)

  • Andra spondylartriter (pelvospondylit med perifera ledengagemang, psoriasisartrit)

 

PM - "Akut artrit, differentialdiagnoser"

PM - "Akut artrit, allmänt"

 

 

 

UTREDNING

 

Anamnes

 

  • Utlandsvistelse? Pågående eller tidigare (inom 4 veckor) infektioner? Diarré?

  • Urogenitala besvär? Sexuella kontakter?

  • Hereditet för annan reumatisk sjukdom?

 

 

Status

 

  • Rörelseapparaten:
    • Akut oligoartrit i stora/medelstora leder i nedre extremiteter.
    • Daktylit, plantarfasciit, och akillestendinit kan förekomma.
    • Palpömhet i ländryggen/SI-leder och positiv Patrick’s test (FABER) vid sakroiliit.

  • Ögon: Konjunktivit (vanlig), irit kan förekomma.

  • Hud:
    • Erytematösa lesioner i ollonet och urinrörsmeatus (Circinate balanit).
    • Lesioner i munslemhinnan.
    • Psoriasisliknande hudutslag i handflator och fotsulor (Keratoderma blennorrhagicum).
    • Nagelförändringar som liknar nagelpsoriasis.
  •  

Reiters sjukdom: Triad av artrit, uretrit, och konjunktivit.

 

 

Labb

  • Blodprover: CRP (ofta tresiffrig), SR, LPK + diff, S-urat 

  • Chlamydia trachomatis-PCR vid urogenitala symtom, fecesbakterie-odling och -PCR vid tarmsymptom

  • Bakterieserologiska analyser (Antikroppar mot Campylobacter, Salmonella, Shigella och Yersinia) har begränsad användning i praktiken

  • Ledpunktion om möjligt. Odling och kristall-analys för att utesluta septisk artrit och gikt

  • HLA-B27. Positivitet är förknippad med sämre prognos

  • RF och anti-CCP vid polyartritbild för att utesluta RA

 

 

Bilddiagnostik

 

  • Röntgen har inget värde vid diagnostik, dock kan röntgenöversikt av händer och fötter vara bra som utgångspunkt för senare uppföljning vid kronisk artriter

  • DT/MR av SI-leder visar aktiv sakroilit hos upp till 30 % av patienter

 

 

 

BEHANDLING

 

En pågående klamydiainfektion ska behandlas, dock har antibiotika ingen plats i behandlingen av reaktiv artrit, inte heller för mild gastroenterit.

 

 

Akut

  1. NSAID i första hand (Naproxen 500 mg x 2 alternativt Diklofenak 50 mg x 3) och kan kombineras med paracetamol (Panodil 1000 mg x 4)

  2. Intraartikulär kortisoninjektion

  3. Om ovanstående behandlingar inte ger effekt eller om många leder är engagerade ska perorala kortikosteroider användas innan DMARDs provas (startas med prednisolon 20–25 mg/dag i 1 vecka. Nedtrappning med 5 mg i veckan till lägsta möjliga dos som krävs för att hålla patienten symtomfri)

 

 

Kronisk

 

DMARDs bör inledas när patienter inte svarar på NSAID och intraartikulär kortisoninjektion samt svårighet att trappa ned prednisolondos (> 7,5 mg prednisolon/dag efter 3 mån)

 

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Alla patienter med misstänkt reaktiv artrit bör handläggas och följas upp av reumatolog.

 

 

 

PROGNOS

 

I de allra flesta fall är reaktiv artrit självbegränsande och patienten blir helt återställd inom 6–12 månader.

 

En del av dessa patienter kan ha kvarstående besvär med artralgier och entesiter som behöver smärtlindring och fysioterapi.

 

Upp till 30 % av patienterna utvecklar kronisk artrit som kan likna de som ses vid annan typ av spondyloartriter, t ex psoriasisartrit, ankyloserande spondylit eller artrit vid IBD. Leddestruktion är mycket sällsynt vid kronisk reaktiv artrit. Dessa patienter bör följas upp på reumatologmottagning.

 

HLA-B27-positivitet och kombinationen av artrit, uretrit och konjunktivit är förknippad med sämre prognos.

 

 

ICD

 

M02.9 Reaktiv artrit, ospecificerad

M02.8 Andra specificerade reaktiva artriter

M02.3 Reiters sjukdom

 

Referenser

Reactive arthritis. Yu T, D. Tubergen Van A. www.UpToDate.com 2021.

 

Gaston J.S, H. Reactive arthritis and undifferentiated spondyloarthritis. Kelley’s Textbook of Rheumatology (9th edition, pp.1221-1231). Philadelphia, PA: ELSEVIER SOUNDERS.

 

Skogh T. Reaktiv artrit. Reumatologi (pp.95-100). Studentlitteratur AB, Lund.

 

Colmegna, I. and L. R. Espinoza (2005). "Recent advances in reactive arthritis." Curr Rheumatol Rep 7(3): 201-207. Länk

 

Leirisalo-Repo M. (2005). "Reactive arthritis." Scand J Rheumatol. 34(4):251-9. doi: 10.1080/03009740500202540. Länk

 

Kvien, T. K., et al. (1994). "Reactive arthritis: incidence, triggering agents and clinical presentation." J Rheumatol 21(1): 115-122. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev