Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Polymyalgia reumatika (PMR)

FÖRFATTARE

Överläkare Ann Knight, Reumatologi/Akademiska sjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

UPPDATERAD

2020-04-28

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Polymyalgia reumatika (PMR) är ett kliniskt syndrom hos äldre som karakteriseras av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel, ofta i förening med allmänsymtom. Sjukdomen drabbar sällan personer under 60 år och incidensen stiger med åldern.

PMR och jättecellsarterit (GCA) förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna är associerade med varandra.
 

Visa behandlingsöversikt: Temporalisarterit



SYMTOM
 

Symtom gemensamma med GCA:

Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom:
 

  • Subfebrilitet
  • Trötthet
  • Sjukdomskänsla
  • Matleda
  • Viktnedgång

Vid PMR dessutom:
 

  • Värk med påtagligt inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast symmetriskt i skulder- och bäckengördel, överarmar och lår.
     
  • Aktiv rörelseinskränkning p g a smärta kan förekomma. Mindre ofta passiv rörelseinskränkning.
     
  • Normal muskelstyrka.

Kliniska fynd

Ofta inget avvikande i status, muskulaturen ej atrofisk. Ömhet över stora proximala muskelgrupper. Svårt att lyfta armarna, resa sig obehindrat från sittande, kränga på sig ytterkläder.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Belastningsrelaterad muskelvärk - status
  • Spondylartros nacke - genomför röntgen av halsrygg
  • Reumatoid artrit - undersök perifera leder särskilt i händer, fingrar, fötter och tår. Artritstatus?
  • Polymyosit - muskelsvaghet dominerar, kontrollera CK
  • Paramaligna myalgier - riktad anamnes avseende malignitet och ev fortsatt utredning
  • Infektion - lågvirulenta infektioner, ex odontogent fokus

Följande fynd tyder på annan diagnos än PMR:
 

  • Ingen eller minimal morgonstelhet
  • Ingen eller minimal försämring av symtomen vid rörelse
  • Muskelsvaghet
  • Diffus utbredd värk
  • Utebliven påtaglig klinisk förbättring och nedgång av inflammationsparametrar efter 3 dagars behandling med prednisolon 15-20 mg/dag


UTREDNING
 

  • Specifikt blodtest saknas.
     
  • Anamnes och status enligt ovan, palpera aa. temporalis och radialis samt auskultera karotiderna. Blodtryck i båda armarna, sidoskillnad kan indikera arterit i aortabågens avgående kärl.
     
  • SR och CRP. B-glukos inför steroidterapin.
     
  • Lungröntgen med tanke på eventuell genomgången tuberkulos, som måste beaktas inför långvarig steroidterapi.
     
  • Om tveksamhet kring diagnos kan man ge testdos av steroider på 15-20 mg tre dagar i följd och därefter utvärdera klinik och SR och CRP!
     
  • Analys av autoantikroppar har inget värde om det inte finns klinisk misstanke om SLE eller systemisk vaskulitsjukdom.

I övrigt styrs utredningen av anamnesen.

Utredning och behandling sker i primärvården, då det där finns förutsättningar för den läkarkontinuitet som krävs för att rätt tolka patientens symtombeskrivning, vilken ligger till grund för steroiddoseringen.


 

BEHANDLING
 

Glukokortikoider är förstahandsval vid PMR.

Var noggrann med analys och dokumentation av kortisondos-snabbheten i terapisvar, hur komplett symtomlindringen blir och typen av initialt terapisvar. Vid senare ifrågasättande av diagnosen kan dessa uppgifter vara det enda som ger stöd för eller emot om diagnosen är korrekt.

Följande schema kan tjäna som riktmärke för prednisolon-behandlingen:
 

  1. Starta med testdos 15-20 mg i tre dagar och utvärdera klinik och SR/CRP. Prompt positivt svar på såväl klinik som inflammationsparametrar är i det närmaste diagnostiskt för PMR
     
  2. Fortsätt därefter med 15-20 mg/dag i en-dos tills 2-4 veckor av symtomfrihet uppnåtts. Minska dygnsdosen med 2,5 mg varannan till var tredje vecka till 10 mg/dag. Följ SR/CRP och klinik vid varje dosminskning, t ex via provtagning och telefonuppföljning, för att upptäcka ev terapisvikt/recidiv.
     
  3. Minska dygnsdosen från nivån 10 mg/dag med 1,25 mg varje till varannan månad till utsättning. Följ SR/CRP och klinik vid varje dosminskning, t ex via provtagning och telefonuppföljning, för att upptäcka ev terapisvikt/recidiv.
     
  4. Förbered patienten på att återfall kan förekomma. I händelse av återfall - höj dosen till senaste dos som gav symtomfrihet. Följ därefter utsättningschemat igen.

Övrigt

  • Räkna med en behandlingsduration på 1,5-2,5 år innan en framgångsrik avslutning av behandlingen kan ske.
     
  • Varannandagsdosering av prednisolon är ej lämpligt vid PMR.
     
  • Steroidterapi ger alltid risk för sömnsvårigheter, nattsvettingar, ”sendrag” och på sikt osteoporos. Det föreligger även risk för diabetes, progress av katarakt och kaputnekros i höften.
     
  • Alla patienter skall erhålla osteoporosprofylax genom rökstopp, uppmuntring till fysisk aktivitet utomhus (solljus), tillskott av kalcium och D-vitamin. Alla bör ordineras bisfosfonat.
     
  • Det finns ingen lägsta steroiddos utan risk för osteoporosutveckling och kotkompression.


UPPFÖLJNING
 

  • Patientens symtom styr kortisondosen. Det är därför angeläget att samma läkare har den kontinuerliga kontakten med patienten för att kunna värdera nyanser i symtombilden. Sträva efter symtomfrihet och minimera steroiddosen successivt.
    Vid varje dosförändring:
    • Anamnes avseende recidivsymtom
    • SR, CRP

  • Om patienten återfår typiska symtom med normal SR och CRP, öka steroiddosen.
     
  • Patienten skall informeras om möjliga samsjukligheten för GCA, vilka symtom som ska uppmärksammas samt att sådan misstanke skall föranleda snar kontakt med sjukvården. Vid synsymtom akutbesök oavsett tid på dygnet.
     
  • Var uppmärksam på steroidbiverkningar under hela förloppet.
     
  • Glöm inte att den aktuella åldersgruppen har normalvärde för SR upp till 30-35 mm. Tillåt alltså SR att nå dessa värden om patienten är symtomfri. Det är viktigt med parallell provtagning med CRP.
     
  • Vid för stora dosförändringar uppträder ”steroidutsättnings-värk”, vilket ger PMR-lika symtom utan att vara tecken på recidiv. Har dosminskningen varit stor, avvakta utan åtgärd någon vecka. Ge NSAID eller paracetamol för att underlätta steroidnedtrappningen i dessa fall.
     
  • Ifrågasätt terapin eller diagnosen om steroider krävs mer än 3 år. I sådana fall, samt vid atypiskt förlopp tidigare i skedet, bör patientens remitteras för bedömning vid reumatologklinik.
     
  • PMR har ett fluktuerande naturalförlopp, vilket innebär att recidiv med symtomgenombrott är vanligt om steroiddosen hålls på låg nivå. Vanligaste orsakerna till behandlingssvikt är för tidigt försök till avslut av terapin, för snabb dossänkning eller felaktig diagnos.


ICD-10

Polymyalgia rheumatica M35.3

 

Referenser
 

  • Camellino D, et al. Pathogenesis, Diagnosis and Management of Polymyalgia Rheumatica. Drugs Aging. 2019 Nov;36(11):1015-1026. Länk
     
  • Buttgereit F, et al. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Systematic Review. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2442-58. Länk
     
  • Ntatsaki E, Watts RA. Management of polymyalgia rheumatica. BMJ. 2010 Feb 4;340:c620. Länk
     
  • Bhaskar Dasgupta et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica Rheumatology 2010 49(1):186-190. Länk
     
  • Mackie SL, Mallen CD. Polymyalgia rheumatica – clinical review. BMJ, 2013 Dec 3:347;f6937. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev