Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Mikroskopisk polyangiit

FÖRFATTARE

Professor Maria Bokarewa, Reumatologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2021-02-02

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Mikroskopisk polyangiit är en nekrotiserande vaskulit som främst drabbar små blodkärl (kapillärer, venoler och arterioler). Det är vanligt med samtidigt förekommande nekrotiserande glomerulonefrit och pulmonell kapillärit.

Mikroskopisk polyangiit drabbar framför allt medelålders personer av båda könen. Sjukdomen är associerad med förekomst av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) i serum.

Se även övergripande översikt om primära vaskulitsjukdomar:
 

Visa översikt: Vaskulitsjukdomar, primära



SYMTOM
 

Multiorganengagemang är regel.
 

  • Njurar - Njurarna är engagerade i 100 % av fallen. Utan behandling leder inflammationen i njurblodkärlen till snabb vävnadsförstörelse och uremi. Histologi av njurparenkymet visar segmentell nekros och crescentbildning i glomeruli med frånvaro av immunkomplexdeposition. En liknande bild kan observeras i vissa fall av Granulomatös polyangiit.
     
  • Lungor - Lungorna drabbas i ca 50 % av fallen. Spektrumet av kliniska manifestationer är brett, från lätt dyspné till massiva blödningar. Röntgen påvisar i de senare fallen alveolära infiltrat/blödningar. Histologi visar tecken till kapillärit med destruktion av alveolväggar och invasion av neutrofiler.
     
  • Övrigt - Allmänna symtom i form av feber, viktnedgång, artralgier, myalgier e t c är vanligt.


UTREDNING
 

Den kliniska diagnosen är svår att ställa då patognomona fynd saknas. Förekomst av följande betraktas som ogynnsamma tecken och bör behandlas aktivt:
 

  • Proteinuri < 1 g/24 h
  • Kreatininemi > 140 mikromol/L
  • Gastroenterologiska och/eller CNS-symtom
  • Kardiomyopati vid sjukdomsdebuten

Immunologisk diagnostik med ANCA-positivitet och förekomst av myeloperoxidas (MPO)-riktade antikroppar kännetecknar särskild genetisk bakgrund av patienter och bör eftersträvas för säker bedömning av behandlingsstrategi och långtidsprognos. Histologisk diagnostik av drabbade organ och funktionell bedömning är önskvärda för att sätta terapeutiskt mål.


 

BEHANDLING
 

Behandlingsprinciperna är desamma som vid granulomatös polyangiit, tidigare Wegeners granulomatos och ANCA-relaterade vaskuliter.
 

  • Snabb och korrekt handläggning är avgörande för patientens överlevnad. Remiss till reumatologiskt centrum med erfarenhet av sjukdomen vid misstanke.
     
  • Val av behandlingsstrategi baseras på omfattning och typ av inre organengagemang liksom hastigheten av funktionssvikten. Ofta sker utredning och behandling parallellt i syfte att så snart som möjligt stoppa sjukdomsförloppet och förhindra uppkomst av irreversibla skador.
     
  • Höga doser kortikosteroider brukar användas samtidigt, initialt i form av infusioner och därefter peroralt. Kortikosteroider som singelterapi är inte effektiva och förlänger överlevnaden endast marginellt.
     
  • Vid livshotande lungblödningar och/eller snabbt progredierande njursvikt rekommenderas anti-B-cellsbehandling med rituximab (Mabthera) + höga doser metylprednisolon (0,5-1 g intravenöst) som kan kombineras med cytostatika (mykofenolatmofetil, azatioprin eller cyklofosfamid).
     
  • Vid icke omedelbart livshotande sjukdom är ett alternativ till alkylerande cytostatika peroralt metotrexat (Ebetrex, Methotrexate) ca 20 mg/vecka eller mykofenolatmofetil (CellCept) 2-3 g/dygn. Motsvarande behandling rekommenderas under period med duration på 1-2 år för att bibehålla remission.
     
  • Engagemang av övre luftvägar kan ofta kompliceras av sekundära infektioner med Staphylococcus aureus. Dessa brukar behandlas med trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim).
     
  • cyklofosfamid (Sendoxan) är valet hos patienter med progredierande nedgång av GFR. Behandlingen kan ges peroralt eller som intermittenta infusioner. Peroral behandling är sannolikt något mer effektiv, men samtidigt behäftad med mer biverkningar. Det är rekommenderat att börja med parenteral cyklofosfamidinfusion (0,7-1,0 g/m2 kroppsyta var tredje vecka) med eventuell övergång till peroral behandling med cyklofosfamid eller klorambucil (Leukeran). Målsättning vid behandling med alkylerande cytostatika är att dämpa leukocytosen och åstadkomma mild leukopeni.
     
  • Infektioner i följd av immunsuppression kan vara livshotande. Behandling med trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) och i.v. gammaglobulin (IVIg, 2 g/kg) har visat sig effektivt för att förebygga infektioner och för behandling av återkommande skov.

Om standardbehandling inte hjälper
 

  1. Är sjukdomen aktiv eller är det bestående sequelae man observerar? Vid misstanke om det senare utsätts behandlingen försöksvis.
     
  2. Kombinationsbehandling? Trippel immunosuppressiv behandling: cyklofosfamid + kortikosteroider + trim-sulfa.
     
  3. Om kombination med anti-B-cellsbehandling (rituximab) inte resulterar i remission överväg att byta rituximab mot anti-IL-6 receptorantagonist (tocilizumab)
     
  4. Högdos IVIg (2 g/kg)



 

ICD-10

Mikroskopisk polyangiit M31.7

 

Referenser

Pallan L, Savage CO, Harper L. ANCA-associated vasculitis: from bench research to novel treatments. Nat Rev Nephrol. 2009,5:278-86. Review. Länk

Guilpain P, Servettaz A, Batteux F, Guillevin L, Mouthon L. Natural and disease associated anti-myeloperoxidase (MPO) autoantibodies. Autoimmun Rev. 2008,7:421-5. Länk

Eriksson P, Segelmark M, Hallböök O. Frequency, Diagnosis, Treatment, and Outcome of Gastrointestinal Disease in Granulomatosis with Polyangiitis and Microscopic Polyangiitis. J Rheumatol. 2018, 45:529-537. Länk

Guerry MJ et al. Recommendations for the use of rituximab in anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2012,51:634-43. Länk

Rahmattulla C, Mooyaart AL, van Hooven D, Schoones JW, Bruijn JA, Dekkers OM; European Vasculitis Genetics Consortium, Bajema IM. Genetic variants in ANCA-associated vasculitis: a meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2016, 75, 1687-92. Länk

Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, Mahr A, Mouthon L, Le Toumelin P; French Vasculitis Study Group (FVSG). The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine (Baltimore). 2011,90:19-27. Länk

Crickx E et al. Intravenous immunoglobulin as immunomodulating agent in ANCA-associated vasculitides: a French nationwide study of 92 patients. Arthritis Rheumatol. 2016, 68:702-12. Länk

Thomas K, Vassilopoulos D. Infections and vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2017,29:17-23. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev