Kryoglobulinemisk vaskulit

BAKGRUND
 

Kryoglobulinemisk vaskulit är en vaskulitsjukdom som framför allt drabbar kapillärer, venoler och arterioler och som kännetecknas av lokala immunoglobulindepositioner. Sjukdomen är associerad med förekomst av kryoglobuliner i serum. Ofta är hud, njurar och blodkärl i extremiteter involverade.

Kryoglobuliner är immunoglobuliner som fälls ut redan vid måttligt sänkt temperatur (t ex rumstemperatur) och solubiliseras ånyo vid uppvärmning.

Typer av kryoglobulinemi:
 

• Monoklonal kryoglobulinemi vid lymfoproliferativ sjukdom (myelom, Waldenströms makroglobulinemi, B-cells-lymfom).
   
• Essentiell blandad kryoglobulinemi med polyklonal och monoklonal komponent. Denna typ av kryoglobulinemi är ofta associerad med virala infektioner, framför allt hepatit C.
   
• Blandad polyklonal kryoglobulinemi. Denna typ av kryoglobulinemi associeras med reumatiska sjukdomar (SLE, IgG4-associerad sjukdom, Sjögrens syndrom, ledgångsreumatism).

För mer information om vaskulitsjukdomar, se:
 

SYMTOM
 

• Hud - Palpabel purpura, subkutana hemorragier, nekrotiserande sår. I svåra fall ses ischemi av extremiteter med gangrän. Histologiskt fynd av leukocytoklastisk vaskulit.
   
• Systemiska fynd
  - Lymfadenopati
  - Mononeuritis multiplex (skada på flera nerver)
  - Splenomegali
  - Artriter/artralgier
  - Njurengagemang förekommer hos 50 % av patienterna med typ 2-kryoglobulinemi
  
  
  

DIAGNOS
 

Kryoglobulinemisk vaskulit bör misstänkas hos en patient med kutan leukocytoklastisk vaskulit associerad med systemiska manifestationer i närvaro av hypokomplementemi (låga C4-nivåer) och RF-positivitet, polyklonal hypergammaglobulinemi. Alla sådana patienter bör testas för hepatit C-infektion. Diagnosen bekräftas med hudbiopsi där information om inflammation i kärlväggen, förekomst av T- och B-lymfocyter, plasmaceller och komplement bör efterfrågas.
 

BEHANDLING
 

Hos patienter med kryoglobulinemisk vaskulit på basen av hepatit C-infektion rekommenderas interferonfri antiviral behandling. Immunosuppression bör i dessa fall begränsas till kortikosteroider. (Se även översikt Hepatit C - kronisk, behandling). Rituximab visade sig vara effektiv att inducera remission i fall resistenta till antiviral behandling. I övriga fall ges immunosuppressiv behandling med kortikosteroider samt eventuellt cytostatika, t ex azatioprin (Imurel, Azathioprin)

Anti-B-cellsbehandling med Rituximab (Mabthera 1 g x 2) är ett effektivt alternativ till cytostatika behandling särskild vid uttalade hypergammaglobulinemia (totala IgG > 30g/L). Rituximab kan användas som monoterapi och i kombination med cytostatika.


 

Referenser

Cacoub P, Comarmond C, Domont F, Savey L, Saadoun D. Cryoglobulinemia Vasculitis. Am J Med. 2015, 128:950-5. Länk

McMurray RW, Elbourne K. Hepatitis C virus infection and autoimmunity. Semin Arthritis Rheum. 1997,26:689-701. Review. Länk

Thomas K, Vassilopoulos D. Infections and vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2017 Jan;29(1):17-23. Review. Länk

Agnello V. Hepatitis C virus infection and type II cryoglobulinemia: an immunological perspective. Hepatology. 1997,26:1375-9. Review. Länk

Desbois AC, Comarmond C, Saadoun D, Cacoub P. Cryoglobulinemia vasculitis: how to handle. Curr Opin Rheumatol. 2017, 29:343-347. Länk

Lally L, Spiera R. B-cell-targeted therapy in systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2016;28:15-20. Länk

Roccatello D, Sciascia S, Rossi D, Solfietti L, Fenoglio R, Menegatti E, Baldovino S. The challenge of treating hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis in the era of anti-CD20 monoclonal antibodies and direct antiviral agents. Oncotarget. 2017, 8:41764-41777. Länk