Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Idiopatiska inflammatoriska myopatier

FÖRFATTARE

Överläkare Balsam Hanna, Reumatologen/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Professor, överläkare Anders Bengtsson, Reumatologiska kliniken/Skånes universitetssjukhus Lund

UPPDATERAD

2021-06-17

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND


Alla tillstånd förenade med muskelinflammation kallas inflammatoriska myopatier eller myositer. I denna beteckning ingår följande åkommor:
 

  • Infektiösa (inducerade av exempelvis bakterier, virus, svamp eller parasiter)
  • Toxiska (t ex läkemedelsinducerade)
  • Idiopatiska inflammatoriska, förmodat autoimmuna

 

Symtomatologin skiljer sig ej mellan grupperna och karakteriseras av trötthet, subfebrilitet/feber, muskelsvaghet och muskelsmärtor. Innan diagnosen idiopatisk inflammatorisk myopati ställs, bör man därför utesluta andra orsaker till myosit (se nedan).

De klassiska subgrupper av idiopatiska inflammatoriska myopatier (IIM) hos vuxna är polymyosit, dermatomyosit och inklusionskroppsmyosit. De senaste åren har andra subgrupper identifierats, nämligern immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM), anti-syntetassyndrom (ASS), amyopatisk dermatomyosit (ADM) och cancerassocierad myosit (CAM). Identifering av dessa nya subgrupper baseras huvudsakligen på den kliniska bilden, histopatologiska mönster och/eller antikroppsprofilen.

IMNM delas i 3 olika subgrupper:

  1. En subgrupp kan vara statininducerad. Dessa patienter har positiv HMGCR antikropp (anti-HMG-CoA reductase).

  2. Andra patienter med IMNM har positiv SRP antikropp (anti signal recognition particle) där man sett ökad risk för hjärt- och lungpåverkan.

  3. En tredje subgrupp som saknar förekomst av specifik autoantikropp, kallas seronegativ IMNM. 

 

Epidemiologi

Idiopatiska inflammatoriska myopatier är som grupp betraktat ovanliga åkommor och incidenssiffrorna ligger på runt 10 fall/miljon invånare/år. Några incidenskarakteristika är:
 

  • Högre förekomst hos kvinnor, förutom inklusionskroppsmyosit, där sjukdomen är vanligare hos män
     
  • 40-60 år är vanligaste insjuknandeåldern för vuxna
     
  • Polymyosit är vanligare hos vuxna, dermatomyosit är klart vanligare hos barn. Om symtomen uppträder före 16 års ålder kallas sjukdomen juvenil dermatomyosit.
     
  • Myositer kan förekomma tillsammans med annan reumatisk sjukdom, t ex Sjögrens syndrom, systemisk skleros, MCTD (mixed connective tissue disease) eller SLE
     
  • Liksom vid flera andra reumatiska autoimmuna sjukdomar förekommer det en association mellan myositer och klass II-transplantationsantigen (HLA-DR3)
     
  • IMNM kan vara associerad med vissa infektioner och maligniteter

 

 

Patogenes

Mycket talar för att cellulärt medierad immunitet har en viktig roll för uppkomsten av myositsjukdomar. En uttalad lokal infiltration av aktiverade T-lymfocyter och makrofager föreligger. Man ser en oligoklonal anrikning av vissa T-cellskloner talande för en begränsad specificitet i den inflammatoriska reaktionen. Flera av dessa T-celler producerar proinflammatoriska cytokiner och deltar därmed i förstörelseprocessen.

Vid dermatomyosit observeras också infiltrerande B-lymfocyter liksom komponenter av komplementsystemet, vilka inlagras i blodkärlsväggarna. Hos vissa patienter med myositer (dermatomyosit och polymyosit) förekommer också systemisk autoantikroppsproduktion. Under senaste tiden har en rad myositassocierade autoantikroppar påvisats (Jo-1, PL12, anti-Mi2 o s v), vilket styrker B-cellernas roll i patogenesen. IMNM har stark association med SRP och HMGCR antikroppar.

Under senare åren har man sett att typ 1 interferon nivåer i blodet är höga hos patienter med poly- och dermatomyosit samt att de är starkt korrelerade till sjukdomsaktivitet.

 

 

 

SYMTOM

 

Skelettmuskel

Myositer utvecklas akut, subakut eller långsamt och leder till uttalad proximal muskelsvaghet. Detta yttrar sig ofta i oförmåga att stiga upp från sittande, klättra uppför en stege, kamma sig, klä på sig, eller liknande. Muskelengagemang är vanligtvis symmetriskt. Myalgier förekommer hos ungefär 40 % av patienter.

I status observeras nedsatt muskelstyrka och uthållighet. I de mera uttalade eller långtgångna fallen förekommer tecken på proximala muskelatrofier. Vid inklusionskroppsmyosit kan även fingerböjsenmuskulatur påverkas. Det förekommer även s k amyopatisk dermatomyosit (ADM) som kännetecknas av typiska hudförändringar utan eller med minimal (subklinisk) muskelsvaghet och utan/minimalt muskelsönderfall. Denna form kan vara associerad med interstitiell lungsjukdom och malignitet.

IMNM kan progrediera snabbt och svarar oftast långsamt på behandling.

 

Extramuskulära symtom

Vid både polymyosit och dermatomyosit ses ofta engagemang av andra organ förutom skelettmuskulatur.

Vanligast är hudafficiering, men pulmonella, kardiella och gastrointestinala symtom kan förekomma vid en icke oväsentlig andel av myositerna. Dessutom är, som ovan nämnts, subfebrilitet/feber och trötthet mycket vanligt.


Hud

Det mest typiska extramuskulära engagemanget vid dermatomyosit, som dessutom är ett diagnoskriterium, är kutana symtom. Detta yttrar sig i form av hudutslag och kan ibland debutera före muskelsymtomen. Kutana symtom förekommer oftast hos patienter med positivt test för antikroppar mot MI2, SAE1, TIF1-gamma, NXP-2 och MDA-5.

De mest typiska utslagen är s k Gottrons papler; erytematösa papler som typiskt återfinns på extensorsidorna av ex finger-, armbågs- och knäleder. Ett annat hudutslag som är vanligt vid dermatomyosit är s k heliotropa
exantem; blåröda hudmissfärgningar runt ögonen och på ögonlocken (be patienten blunda för att bedöma förekomsten av dessa!). Andra ofta förekommande hudutslag är nagelbandserytem och handryggserytem.

”Mekanikers händer” /hyperkeratotisk torr hud med sprickor på fingrarnas usidor, oftast laterala sidan av pekfingret) förekommer vid ASS, speciellt vid förekomst av anti-Jo antikroppar.

Hudkalcinos förekommer vid dermatomyosit.
 


Andningsorganen

Dyspné, heshet och torrhosta är vanliga symtom. De kan orsakas av svaghet i andningsmuskulaturen, men ofast på grund av interstitiell lungsjukdom (ILS). ILS förekommer i upp till 30 % av fallen och bidrar till sjuklighet och dödlighet vid myositer, därför är det viktigt att upptäcka det i tidigt skede.

Kombination av myosit, ILS, polyartrit, ”mekanikers händer”, Raynaud och förekomst av vissa specifika autoantikroppar, bl a anti-Jo-1, PL12, PL7 kännetecknar antisyntetassyndrom (ASS). Hos vissa patienter debuterar antisysntetassyndrom med ILS, en del utvecklar aldrig muskelengagemang. ILS hos ASS patienter med positiv SSA-52 antikropp kan vara akut, progredierande och refraktär.

Patienter med amyopatisk dermatomyosit (ADM) med positiv MDA-5 antikropp (Melanoma differentiation associated-protien 5) har ökad risk för snabb progredierande refraktär ILS.


Hjärta

Hjärtengagemanget vid myosit kan utgöras av myokardit (oftast subklinisk), olika arytmier eller någon enstaka gång perikardit. Det kan även förekomma pulmonell arteriell hypertension, speciellt vid dermatomyosit.


Gastrointestinalkanalen

Gastrointestinala symtom förekommer mest i form av sväljningsproblem och kan lätt diagnostiseras genom filmning av sväljningsakten (röntgen), alternativt esofagustryckmätning. I båda fallen ser man framför allt nedsatt motilitet i nedre delen av matstrupen. Andra symtom inkluderar refluxesofagit och förstoppning.


Maligniteter

Malignitet förekommer hos ungefär 20-25 % av patienter med myosit. Den högsta prevalensen har äldre individer (> 50 år) med dermatomyosit.


 

UTREDNING

 

Lämplig primär utredning:

  • S-CRP, SR, CK, LD, ASAT, ALAT
  • ANA, ENA, myosit-specifika autoantikroppar (myositpanel)
  • Myoglobin i serum och urin
  • Muskelbiopsi (helst från en engagerad muskelgrupp)
  • EMG (elektromyografi)
  • Ev MR av engagerade muskler

 

Laboratoriemässigt noteras ofta ordentligt stegrade serumnivåer av muskelenzymer. CK-nivåer i serum är ett känsligt mått på muskeldestruktion. CK-MB- och TNT-nivåerna i serum kan också vara rejält stegrade vid myositer, vilket inte behöver tyda på samtidig myokardit.

I det tidiga skedet bör man också analysera myoglobin i serum och urin. Skälet till detta är att i enstaka fall är myoglobinnivån i cirkulationen så pass hög att den kan ge upphov till akut glomerulär insufficiens och njursvikt. Ett sätt att minska risken för njursvikt är att i det akuta skedet forcera diuresen genom samtidig tillförsel av vätska och diuretika.

Som anges ovan bör man vid misstanke om myosit också utföra både muskelbiopsi (helst från engagerad muskelgrupp) och EMG-undersökning.

MR-undersökning kan vara av värde i syfte att identifiera lämpligt ställe för muskelbiopsi och/eller kunna differentiera om muskelsvagheten beror på inflammation eller atrofi i muskelvävnaden.

 

Utredning inom primärvården

Vid misstanke om inflammatorisk myosit inom primärvården rekommenderas initial utredning med SR, CRP, CK, LD, s-myoglobin, ALAT, ANA och ENA. Vid förekomst av feber och lungsymtom bör man gå vidare med lungröntgen för att utesluta lunginflammation.

Om muskelsvagheten är nytillkommen (inom 2-4 veckor) och kan relateras till nyligen insjuknande i någon form av infektion, rekommenderas uppföljningsbesök inom 2 veckor. Vid utebliven förbättring bör remiss till reumatologen utfärdas.

I remissen bör framgå:
 

  • Symtomduration
  • Förekomst av hudutslag
  • Feber
  • Lungsymtom
  • Sväljningssvårigheter
  • Raynauds fenomen
  • Statusfynd såsom grov muskelstyrka, muskelatrofier, hudutslag
  • Labroratorifynd och ev lungröntgen fynd

 

 

Diagnostisering av poly/dermatomyosit

  • Symmetrisk, oftast progressiv, muskelsvaghet. Engagerar framför allt proximala muskelgrupper i övre och nedre extremiteter, samt nackmuskulatur.
     
  • Positivt muskelbiopsifynd med muskelfibernekroser, degeneration och regeneration av muskelfibrer, förekomst av mononukleära cellinfiltrat (främst T-lymfocyter och makrofager) i endomysiet, perimysiet, perivaskulärt och interstitiellt
     
  • Förhöjda serumnivåer av muskelenzymer - kreatinkinas (CK), myoglobin, laktatdehydrogenas, transaminaser
     
  • ANA, myositspecifika antikroppar (t ex anti-Jo-1, anti-Mi-2, anti-SRP) kan förekomma
     
  • Typiska EMG-fynd: låg amplitud, polyfasiska motorenhetpotentialer, fibrillationer (även i vila), högfrekventa återkommande "discharges".
     
  • Typiska hudutslag vid dermatomyosit: heliotropt exantem, Gottrons papler, "mekanikers händer"

 

 

Diagnostisering av inklusionskroppsmyosit
 

  • Långsamt progredierande distal (övre extremiteter) och proximal (nedre extremiteter) muskelsvaghet
     
  • Påvisande av måttlig mononukleär cellinfiltration och förekomst av s k "rimmed vacuoles" vid muskelbiopsi
     
  • Oftast mycket modest eller utebliven stegring av muskelenzymer i serum. Mup-44 antikropp kan förekomma hos mer än 30 % av fallen med inklusionskroppsmyosit.
     
  • Nästan enbart äldre personer drabbas

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Andra inflammatoriska myopatier
 

Muskelinflammation inducerad av bakterieinfektion
 

  • Stafylokocker
  • Streptokocker
  • Clostridioides
  • Borrelia

 

 

Muskelinflammation inducerad av virusinfektion
 

 

 

Muskelinflammation inducerad av svamp, mask eller protozoinfektion
 

 

 

Muskelinflammation inducerad av kemiska produkter
 

  • Toxic oil syndrome
  • Statiner
  • Cimetidin
  • Narkotika (heroin och kokain)
  • D-penicillamin
  • L-tryptofan (eosinofili-myalgi syndrom)

 

 

Muskelinflammation associerad med primära reumatiska sjukdomar
 

 

 

Övrigt
 

  • Muskelinflammation associerad med allogen stamcellstransplantation (graft versus host disease)
  • Muskelinflammation associerad med sarkoidos



Icke-inflammatoriska myopatier
 

 

 

 

BEHANDLING


Farmakologisk behandling

Poly- och dermatomyosit
 

  • Den viktigaste behandlingen vid dermatomyosit och polymyosit är högdos kortikosteroidterapi. Ofta ges perorala steroider, prednisolon, i doser motsvarande 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt/dag. Denna dos bör styras efter cirkulerande muskelenzymnivåer (t ex S-CK). Därefter trappas behandlingen successivt ut inom loppet av ungefär ett år. Förbättringen av muskelstyrkan kommer successivt under en till två månader.

    Parenterala steroider, Solu-Medrol pulsar, 500-1000 mg i 3 dagar rekommenderas till patienter med svår muskeLsvaghet, snabbt progredierande ILS, omfattande hjärtpåverkan och/eller svåra sväljningssvårigheter.  
     
  • I syfte att undvika långvarig kortikosteroidbehandling och dess biverkningar lägger man till immunsupprimerande behandling. I första hand rekommenderas metotrexat, azatioprin, mykofenolatmofetil, cyklosporin, tacrolimus. Några kontrollerade studier avseende bästa lämpliga preparat finns inte. (Se nedan kommentar IVIG)
     
  • Antimalarialäkemedel (hydroxiklorokin) kan användas vid hudengagemang (dermatomyosit).
     
  • Vid myositer med komplicerande betydande ILS bör behandling med alkylerande cytostatika (t ex parenterala cyklofosfamidinfusioner) övervägas.
     
  • I vissa fall (speciellt vid antisyntetassyndrom och förekomst av vissa andra autoantikroppar) eller andra resistenta fall kan behandling med rituximab och/eller IVIG övervägas.



IMNM

IMNM kräver ofta aggressiv och långvarig immunosuppressiv behandling. Vid HMGCR-associerad sjukdom bör statiner sättas ut. Ofta är IMNM resistent för behandling. I dessa fall skulle man kombinera behandlingen med rituximab och/eller IVIG.


Inklusionskroppsmyosit

Vid inklusionskroppsmyosit är behandlingsrekommendationerna mycket osäkra, då relativt få kontrollerade studier är utförda. Perorala steroider, mykofenolatmofetil, azatioprin, metotrexat, IVIG har rapporterats att ha blygsam om någon effekt.


Icke-farmakologisk behandling

Vid alla myositsjukdomar är det viktigt att patienten från första början får sjukgymnastisk behandling. Fysisk träning har visats ha bra effekt vid poly- och dermatomyositer.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Behandling och uppföljning av inflammatoriska myopatier bör ske inom speclialiserad vård av erfarna reumatologer.

Patienter som fortsätter vara i remission (inaktiv sjukdom) trots utsättning av antireumatisk behandling, bör kunna överföras till primärvården.


 

PROGNOS

 

Sämre prognos föreligger vid:
 

  • Hög ålder
  • Dysfagi
  • Förekomst av kardiopulmonellt engagemang
  • Associerad malign sjukdom

 

 

 

ICD-10

Myosit, ospecificerad M60.9
Annan dermatomyosit M33.1
Polymyosit M33.2

 


Referenser
 

AC Cordeiro and DA Isenberg. Treatment of inflammatory myopathies. Postgraduate Medical Journal, 2006, 82: 417-424. Länk

H Alexanderson. Exercise effects in patients with adult idiopathic inflammatory myopathies. Current Opinion in Rheumatology, 2009, 21: 158-163. Länk

P-O Carstens and J Schmidt. Diagnosis, pathogenesis and treatment of myositis: recent advances. Clinical and Experimental Immunology, 2013, 175: 349-358. Länk

M Zong and IE Lundberg. Pathogenesis, classification and treatment of inflammatory myopathies. Nat Rev Rheumatol, 2011, 7: 297-306. Länk

A Meyer et al. Incidence and prevalence of inflammatory myopathies: a systematic Review. Rheumatology, 2015, 54:50-63. Länk

S. Barsotti et al. One year in Review 2015: idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Rheumatology, 2015, 33: 593-601. Länk

S. Fasano et al. Rituximab in the treatment of inflammatory myopathies. Rheumatology, 2016, 56: 26-36. Länk

S. Colafrancesco et al. Inflammatory myopathies and overlap syndromes: Update on histological and serological profile. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2015, 29: 810-825. Länk

P. Basharat and L. Christopher-Stine. Immune-mediated Necrotizing myopathy: update on diagnosis and management. Curr Rheumatol Rep, 2015, 17:72, 1-12. Länk

J. Tieu et al. Idiopathic inflammatory myositis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2016, 30: 149-168. Länk

I. Lundberg et al. 2017 European league against rheumatism/Americal college of rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis 2017, 76: 1955-1964. Länk

Y Allenbach, A L Mammen, O Benveniste and W Stenzel. 224th ENMC International Woprkshop. Neuromuscular Disorders 2018, Vol 28; 87-99. Länk

J Shi, G wang et al. Clinical profiles and prognosis of patients with distinct antisynthetase autoantibodies. The journal of Rheum 2017; 44: 1051-1057. Länk

S Sato, T Fujita et al. RNA helicase encoded by MDA-5 is a major autoantigen in patients with clinically amyopathic dermatomyositis: Association with rapidly progressive interstitial lung disease. Arthritis Rheum 2009; 60: 2193. Länk

S L Kramp, Development and evaluation of a standardized Elisa for determination of autoantibody againt cN-1A (Mup44) in sporadic inclusion body myositis. Auto Immun Highlights 2016 Dec;7(1):16. Länk

Greenberg S.A., White B., et al. Relationship between disease activity and type 1 interferon- and other cytokine-inducible gene expression in blood in dermatomyositis and polymyositis. Genes Immun. 2011;13:207–213. Länk

Aggarwal R, et al. Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled phase III
study evaluating efficacy and safety of octagam 10% in patients with dermatomyositis (”ProDERM Study”). Medicine (Baltimore). 2021 Jan 8;100(1):e23677. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev