Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Axial spondylartrit (ankyloserande spondylit, pelvospondylit, Bechterews sjukdom)

FÖRFATTARE

Docent Ulla Lindqvist, Reumatologkliniken/Akademiska sjukhuset, Uppsala

GRANSKARE

Professor, överläkare Anders Bengtsson, Reumatologiska kliniken/Skånes universitetssjukhus Lund

UPPDATERAD

2021-12-14

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Axial spondylartrit (M45), ankyloserande spondylit (AS) eller pelvospondylit räknas till gruppen axial spondylartrit som även omfattar radiografisk och icke-radiografisk axial spondylartrit. Kriterier för axial spondylartrit är följande:

  1. Mer än 3 månaders anamnes på inflammatorisk ryggsjukdom debuterat före 45 års ålder

  2. Sakroiliit enligt MRT eller röntgen

  3. Ett övrigt tecken på spondylartrit (inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, uveit, familjär spondylartrit, daktylit, psoriasis, Crohn/kolit, Bra respons av NSAID, HLA-B27, förhöjd CRP.

 

Eller icke-radiografisk axial spondylartrit:

  1. HLA-B27

  2. Minst 2 övriga tecken på spondylartrit.

 

Patienter med axial spondylartrit uppvisar en översjuklighet i hjärt- och kärlsjukdom. Riskfaktorer bör därför kartläggas och behandlas.

Debutåldern är vanligen 15-30 år, sällan över 45 år. Axial spondylartrit är 2-3 gånger vanligare bland män, prevalensen är ca 0,1-0,2 %. Diagnosen ställs vanligtvis ungefär 5 år efter symtomdebut.

Diagnosen axial spondylartrit ställs alltså sent, efter 5-10 års sjukdom då kriterierna för diagnos kräver röntgenologiskt verifierade förändringar. För att tidigt diagnostisera patienter och påbörja behandling utifrån behov har diagnosen axial spondylartrit (utan perifer symtombild), och likaså icke-radiografisk axial spondylartrit, införts och kriterier för diagnostik fastställts (Rudwaleit, Ann Rheum Dis, jun 2009). Långtidsuppföljningar av dessa patienter pågår och säkra prognosmarkörer är under bedömning. Vid icke-radiografisk axial spondylartrit föreligger nu behandlingsindikationer för TNF-hämmare enligt samma principer som vid axial spondylartrit.


Etiologi

Etiologin till axial spondylartrit är inte fullständigt känd, men genetiska faktorer är av stor betydelse. Troligtvis är flera gener inblandade. Monozygota tvillingar har en konkordans för sjukdomen på 63-75 % jämfört med 12,5 % för dizygota tvillingar.

90 % av patienterna med axial spondylartrit är HLA B27-positiva. Analys av HLA B27 kan vara av värde vid utredning av kronisk ryggsmärta men det prediktiva värdet för axial spondylartrit är lågt (HLA B27 är vanligt förekommande i befolkningen; mellan 8–14 % är bärare av genen. Spondylos är den vanligaste orsaken till ryggbesvär).

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Symtom

 

  • Smygande debut
     
  • Sjukdomsduration > 3 månader
     
  • Debut före 40 års ålder
     
  • Dov, diffus, djup smärta i sätesregionen. Initialt är smärtan sidoalternerande, senare bilateral. Ryggstelhet. Dessa symtom är periodvisa eller kontinuerliga och kan på sikt medföra inskränkt rörlighet i ryggen.

  • Nattlig stelhet och smärta med störd nattsömn kan leda till trötthet och koncentrationssvårigheter dagtid.

  • Storledsartrit (axlar, höfter, knän) kan vara ett debutsymtom, företrädesvis hos kvinnor.

  • Smärta över stora muskelfästen (häl, trochanter major, medialt i knäled, plantarsenefästet, axel, armbåge).

  • Irit/Främre uveit

 

 

Kliniska fynd

  • Direkt och indirekt smärta över sacroiliacaleder
  • Direkt och indirekt smärta i ryggkotpelaren
  • Inskränkt rörlighet i ryggen vid framåtflexion (Schobers test, se nedan).
  • Inskränkt thoraxexpansion
  • Perifera entesiter (muskelfästesinflammation)
  • Artrit i stor led
  • Irit (främre uveit)

 

Senare i sjukdomsförloppet kan följande tillkomma:

  • Retledningshinder på hjärtat 10-35 %
  • Aortainsufficiens (högfrekvent diastoliskt blåsljud direkt efter 2:a tonen I2 dx, eller max I3–I4 sin)
  • Dyspné som tecken på restriktiv lungfunktionsinskränkning

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Lumbago (M54.5)
  • Ischias (M54.3)
  • Ospecificerad spondylartrit (M46.7)
  • Osteomalaci (M83.9)
  • Osteoporos (M81.9)
  • Mb Forestier = DISH - diffus idiopatisk skeletthyperostos (M48.1)
  • Osteitis condensans ilii (M85.3)
  • Mb Paget (M88.9)
  • Mb Scheuermann (M42.0)

 

 

 

UTREDNING

 

Symtom och kliniska fynd

Anamnes

Anamnesen skall tala för inflammatorisk ryggsmärta, d v s minst 4 av följande:
 

  • Smygande debut
  • Debut före 40 års ålder
  • Förbättrad av aktivitet
  • Avsaknad av förbättring vid vila
  • Nattligt uppvaknande av ryggsmärta

 

Andra tecken på axial spondylartrit/spondylartritsjukdom
 

  • Perifer artrit
  • Entesit (i hälregionen)
  • Daktylit
  • Främre uveit
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
  • Psoriasis
  • Signifikant smärtreduktion med COX-hämmare
  • Familjär förekomst av spondylartritsjukdom
  • Vävnadstyp HLA B27
  • SR/CRP-stegring

 

 

Schobers test

Med patienten i upprätt läge med ryggen mot undersökaren palperas den lumbosakrala övergången ut och markeras. Ett ytterligare märke ritas 10 cm ovan det första strecket. Förändringen mellan upprätt och maximalt framåtböjt läge noteras. Vid normal rörlighet ökar avståndet med mer än 5 cm.


Sidoflexion

Med patienten stående upprätt mot vägg markera fingertopparnas distala position i upprätt ställning (markeras på låren), notera vid sidoflexion höger och vänster de nya distala positionerna. Normalt minst 10 cm skillnad mellan upprätt läge och maximal sidoflexion.


Thoraxexpansion

Thoraxexpansion registreras med ett måttband, vilket läggs tätt runt thoraxskelettet i höjd med 4:e interkostalrummet. Med handflatorna mot bakhuvudet görs maximala in- och utandningar. Differensen mellan värdena vid maximal inspiration och maximal expiration utgör thoraxexpansionen. Ange medelvärdet av tre mätningar. Minst 4 cm utvidgning av bröstkorgen anses normalt.


Entesit

Entesit, muskelfästesinflammation, minst 3 av följande krävs:
 

  • Direkt smärta över muskelfäste
  • Indirekt smärta över muskelfäste (provokation i rörelse)
  • Minst tre månaders duration
  • Radiologiska förändringar (förkalkning i sen-/muskelfäste)

 

 

Allmänt status

Samsjuklighet framför allt hjärt-/kärlsjukdom
 

  • Hjärta och lungor
  • Blodtryck
  • BMI

 

 

Lab 

  • SR, CRP, B-Hb, B-LPK och B-TPK - för att bedöma grad av inflammatorisk aktivitet.

  • ALP och IgA - kan vara förhöjda, men detta saknar diagnostisk och prognostisk betydelse.

  • Blodfetter – kartläggning av riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom.

 

 

Röntgen 

Slätröntgen

  • Röntgen av sacroiliacalederna uppvisar vid axial spondylartrit skleros på både sacrum- och iliumsidan. Senare i förloppet ses minskade, oregelbundna ledspringor, usurer och slutligen ankylos. Utseendet på röntgen av sacroiliacaleder graderas 0-4.

  • Ländrygg och - vid symtom - även annan del av ryggen. Vid axial spondylartrit ses initialt lysande kotkroppshörn som senare ger upphov till fyrkantiga kotor och syndesmofyter.

  • Ev slätröntgen av entes vid utredning enligt ovan.

  • Röntgen av perifera leder kan vara aktuellt vid initial bedömning av sjukdomsaktivitet, samt senare i förloppet som uppföljning av behandling eller inför eventuell operation.

  • Inför ortopedisk kirurgi.

 

 

MRT eller CT

  • MRT kan tidigare verifiera inflammation i anslutning till sakroiliacaleder (s k märgödem).

  • Tillför inget konklusivt vid diagnostik av axial spondylartrit men kan belysa märgödem och ger starkt stöd för tidig axial spondylartrit/möjlig tidig axial spondylartrit eller icke-radiografisk axial spondylartrit.

  • Kan användas vid uppföljning av terapi.

  • Ökad indikation för potentierad behandling.

  • Beakta stråldos vid CT.

 

 

 

DIAGNOS AXIAL SPONDYLARTRIT

 

Kliniska och radiologiska kriterier

  1. Lågt sittande inflammatorisk ryggsmärta och stelhet i minst 3 månader.

  2. Minskad rörlighet i ländryggen i alla tre planen – framåtflexion, sidoflexion, extension.

  3. Minskad bröstkorgsutvidgning, thoraxexpansion, till 2,5 cm eller mindre mätt vid 4:e interkostalrummet, enligt ovan.

  4. Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad 2 eller unilateral sacroiliit grad 3-4.

 

 

Definitiv diagnos (Modifierade New York-kriterier)

  • Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad ≥ 2 eller unilateral sacroiliit grad 3-4 samt 2 kliniska tecken enligt ovan,

 

 

Trolig diagnos

  • Röntgen grad 3-4: bilateral sacroiliit utan kliniska tecken (se ovan).
     
  • 3 kliniska tecken föreligger.

 

 

Diagnos axial spondylartrit (kan vara ett tidigt tecken på axial spondylartrit)

  • Ryggsmärta > 3 månader och debut < 40 års ålder
     
  • Röntgenologisk sakroiliit (radiologi eller MRT) samt minst 1 kriterium för spondylartrit (SpA)
     
  • (Kriterier för spondylartrit: inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, uveit, daktylit, psoriasis, ulcerös colit/Crohns sjukdom, effekt av NSAID, hereditet för SpA, HLA B27, förhöjt CRP)

 

eller

 

  • Ryggsmärta > 3 månader och debut < 40 års ålder
     
  • HLA B27 och minst 2 kriterier för SpA
     
  • (Kriterier för spondylartrit: inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, uveit, daktylit, psoriasis, ulcerös colit/Crohns sjukdom, effekt av NSAID, heriditet för SpA, HLA B27, förhöjt CRP)

 

 

Diagnos icke-radiografisk axial spondylartrit (bedöms vara ett tidigt tecken på axial spondylartrit)

  • Enligt ovan men med negativ radiologi

 

 

 

BEHANDLING

 

Tidig diagnos av axial spondylartrit eller axial spondylartrit med eller utan radiografiska förändringar eftersträvas. Mycket talar för att tidig behandling av inflammation minskar risk för ankylos och ger bättre funktion och livskvalitet. God patientcompliance och en kompetent läkare kan påverka förloppet av axial spondylartrit.

 

 

Icke-farmakologisk behandling

  • Remiss till fysioterpauet som förser patienten med ett träningsprogram som skall genomföras 30 minuter dagligen 5 dagar i veckan.

  • Uppföljning av träningseffekt görs av fysioterapeut och läkare.

  • Simning och/eller gruppträning för patienter med axial spondylartrit 1-2 gånger/vecka i tillägg till träningsprogram enligt ovan.

  • Avråd från rökning.

  • Patientskola inklusive ergonomi i arbetet.

  • Dietist för uppföljning av förhöjt BMI och patologiska blodfetter.

 

 

Farmakologisk behandling 

NSAID-preparat

  • Upp till 80 % av patienterna upplever god till mycket god symtomlindring av NSAID-preparat.

  • Vissa studier talar för att konsekvent NSAID motverkar bennybildning och därmed ankylos.

  • NSAIDs skall användas kontinuerligt så länge kliniska tecken på inflammation föreligger.

  • Patienten ska fullfölja ordinationen i minst 14 dagar innan utvärdering och annat NSAID-preparat prövas.

  • Selektiva COX-2-hämmare har inte bättre effekt än andra NSAIDs och skall endast användas med försiktighet då kontraindikation för övriga NSAID-preparat föreligger och om patienten inte har hjärtsjukdom.

  • Beakta risk för kontraindikationer och gastrointestinala biverkningar.

  • Under graviditet skall NSAID ej förskrivas.

 

 

Sulfasalazin

Sulfasalazin (Salazopyrin EN) förskrivs när patienten har perifera artriter och/eller när NSAIDs ej ger tillräcklig effekt. Doseringen 500 mg 2+0+2 uppnås efter fyra veckor med upptrappande dos från 500 mg 1+0+0 med en dosökning på 500 mg per vecka.

50 % av svenskarna är heterozygoter avseende nedsatt acetyleringsförmåga och bryter ner läkemedlet långsammare. Dessa kan behöva dosjusteras till 500 mg 2(1)+0+1. Patienter som ska sättas in på sulfasalazin behöver dock ej genotypas; heterozygoter tenderar att uppvisa gastointestinala symtom vid full dos.

Observera att blodprov för ev biverkningar skall kontrolleras regelbundet vid terapi under första tiden behandling ges, enligt FASS.


Kortisoninjektioner

Lokala kortisoninjektioner ges vid entesiter, tenosynoviter, tendiniter och artriter. Vid extraartikulär injektion ges metylprednisolon (Depo-Medrol), 40 mg/ml, ca 1 ml över entesit eller tenosynovit. Vid intraartikulär injektion ges triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) 40 mg/ml respektive 20 mg/ml från 0,1 (MCP-led) till 1 ml (axel- och knäled) beroende på ledens storlek. Vissa patienter upplever nytta av kortisoninjektion över SI-led. 1 ml metylprednisolon (Depo-Medrol) 40 mg/ml ges över inflammerad SI-led eller om möjligt CT-ledd injektion i SI-led.

Observera att triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) som deponeras extraartikulärt kan förorsaka vävnadsatrofi med mjukdelsförlust.

Informera alltid patienten om risk för septisk artrit efter lokal ledinjektion.

 

Övriga DMARDs (Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs)

Utöver Salazopyrin EN vid perifer artrit finns det inget vetenskapligt stöd för att övriga DMARDs skulle ha effekt på den axiala sjukdomsbilden. Däremot kan metotrexat 2,5 mg, 10 till 20 mg/vecka, prövas som behandling av perifera inflammatoriska ledsymtom.


TNF-hämmare/blockerare

Patienter med fastställd diagnos av axial spondylartrit eller axial spondylartrit med eller utan radiografiska förändringar och hög sjukdomsaktivitet (BASDAI > 4 och eller hög SR/CRP) som inte erhållit tillräcklig effekt av NSAID (minst 2 olika preparat) och ej svarat på lokala injektioner (om indicerat) kan om kontraindikationer inte föreligger bli aktuell för TNF-hämmare/blockerare. Vid samtidig axial sjukdomsbild och perifera artriter skall behandlingsförsök med Salazopyrin EN eller metotrexat ha genomförts.

 

Biologiska läkemedel

Riktade läkemedel har kraftigt förbättrat möjligheterna till behandling vid axial sjukdomsbild. Det finns för närvarande fem TNF-hämmande läkemedel för behandling av AS. Alla binder till TNFα-molekylen eller dess receptor. Ytterligare läkemedel finns under prövning.

De fem TNFα-hämmande läkemedlen för behandling av AS är adalimumab (Humira), certolizumabpegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi) och infliximab (Remicade) (utan inbördes prioritering).

Infliximab rekommenderas framför allt vid AS. Alla TNFα-hämmare är väl dokumenterade. Samtliga preparat har visats ha god effekt vad gäller förbättring av inflammationsgrad och hälsorelaterad livskvalitet på patienter med AS och med hög sjukdomsaktivitet mätt som ASDAS lika med eller större än 2,1 eller BASDAI större än eller lika med 4 efter 3 månaders behandling med minst 2 NSAIDs. Studier av effekt på progressiva röntgenförändringar saknas och de redovisade objektiva effekterna är reduktion av benmärgsödem vilket visats med MRI.

Infliximab är en chimär, monoklonal antikropp som ges som intravenös infusion vanligtvis var åttonde vecka, 3-5 mg/kg kroppsvikt.

Etanercept är en löslig receptor. Ges vanligen 50 mg subkutant en gång/vecka.

Adalimumab är en human anti-TNF monoklonal antikropp som administreras subkutant, 40 mg varannan vecka. Har även indikation för icke-radiologiskt verifierad axial spondylartrit.

Golimumab är en human monoklonal antikropp som bildar stabila komplex med lösliga och transmembrana bioaktiva formerna av humant TNFα. Golimumab ges en gång per månad som subkutan injektion.

Certolizumabpegol är ett Fab-fragment av en rekombinant humaniserad antikropp mot TNFα som är konjugerad med polyetylenglykol (PEG). Certolizumabpegol ges subkutant 400 mg initialt och därefter 200 var annan vecka eller 400 mg var fjärde vecka.

Ett nytt behandlingsalternativ, IL-17 hämmare, sekukinumab och ixekizumab finns nu godkänt för axial spondylartrit. Rekommenderas som andrahandspreparat vid behandlingssvikt på TNFα-hämmare.

Sekukinumab (Cosentyx) är en IL-17A hämmare som nu har ankyloserande spondylit som indikation. Rekommenderad dos (enligt FASS) är 150 mg, som subkutan injektion med initial dosering vecka 0, 1, 2 och 3, följt av månatlig 150 mg underhållsbehandling. Ixekizumab (Taltz) ges som injektion 80 mg var 4:e vecka. 

En JAK1-hämmare, Upadacitinib (RINVOQ) har under 2021 godkänts för behandling av aktiv AS som inte svarat på en andra TNF-hämmare eller IL-17A-hämmare med 25 mg per dag.

All behandling bör genomföras i samråd med reumatolog. För samtliga biologiska läkemedel gäller att terapistart skall föregås av utredning av patienten med avseende på exponering eller latent tbc med anamnes, lungröntgen och PPD. Hepatitscreening rekommenderas liksom bedömning av eventuell hjärtsvikt. För övrig information hänvisas till FASS.

Vid icke-radiografisk axial spondylartrit, med för övriga indikationer för TNFα-hämmande läkemedlen, kan samtliga godkända TNFα-hämmare användas.

Behandlingen föregås enligt ovan och följs upp i enlighet med Svensk reumatologisk förenings rekommendationer med i första hand:
 

  • Smärta (VAS-skala)
  • Patientens globala sjukdoms skattning (VAS)
  • Sjukdomsaktiviteten (förslagsvis BASDAI)
  • Funktionen (förslagsvis BASFI)
  • SR eller CRP
  • Rörligheten i ryggen (förslagsvis BASMI) – ej obligatorisk i svensk uppföljning

 

Ytterligare information kan fås via Svensk Reumatologisk Förenings behandlingsrekommendationer.

Europeiska och amerikanska rekommendationer för begreppen remission och ”treat to target” är under diskussion.


Farmakologisk behandling vid co-morbiditet av hjärt- och kärlsjukdom

Svensk Reumatologisk förenings behandlingsrekommendationer. (Gå till Primärprevention avseende kardiovaskulär sjukdom vid inflammatorisk reumatisk sjukdom.)

 

Vårdnivå

Patienter med axial spondylartrit kan vårdas och behandlas i primärvården. Vid de flesta reumatologiska kliniker finns läkare tillgängliga för telefonkonsultation vid behov. För patienter som inte uppvisar terapisvar på ovan angivna behandlingar kan TNFα-blockerare/hämmare bli aktuella. Dessa patienter skall skötas av specialist i reumatologi. Observera att metotrexat ej har dokumenterad effekt av axiala symtom vid axial spondylartrit.

 

 

 

ICD-10

Pelvospondylit M45.9

Tilläggskoden TNX-11 anger artrocentes.

 


Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M45 Ankyloserande spondylit [Bechterews sjukdom]


Referenser

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8. Länk

Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl Sept;78:12-23. Länk

Khan MA. Ankylosing spondylitis. : a dual perspective of current issues and challenges. J Rheumatol Suppl. 2006 Sep;78:1-3. Länk

Clegg DO. Treatment of ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl. 2006 Sep;78:24-31. Länk

Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions för ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1899-906. Länk

Song IH, Puddubnyy DA, Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsterioidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008;58:929-38. Länk

Calin A, Taurog JD (eds) (1998) The spondylarthritides. Oxford University Press, Oxford.

Garrett S, Jenkinso T, Kennedy GL, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis disease activity index. J Rheumatol 1994;21:2286-91. Länk

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83. Länk

Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii8-18. Länk

Chen J, Liu C. Sulfaslazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.; CD004800. Länk

Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904. Länk

Baraliakos X, van den Berg R, Braun J, van der Heijde D. Update of the literature review on the treatment with biologics as a basis for the first update of the ASAS/EULAR management recommendations of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1378-87. Länk

Klareskog L, Saxne T, Enman Y (red.) Reumatologi. 2011 Studentlitteratur, Lund.

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J et al (2009). The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-i44. Länk

Bakland G, Alsing R, Singh K, Nossent JC. Assessment of SpondyloArthritis International Society criteria for axial spondyloarthritis in chronic back pain patients with a high prevalence of HLA-B27. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Mar;65(3):448-53. Länk

Mandl P , Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, van der Heijde D, European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015 Jul;74(7):1327-39. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev