Akut / nydebuterad artrit, allmänt

BAKGRUND

Akuta artriter av olika genes har sammanförts i detta kapitel för att underlätta
differentialdiagnostiken vid den primära bedömningen. Med akut/nydebuterad artrit avses här ett insjuknande i ledinflammation hos en tidigare ledfrisk individ. Symtomutvecklingen kan vara allt ifrån urakut till att sträcka sig över några dagar eller veckor. Genesen är mycket varierande.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Symtom
 

• Värk (vilovärk) i en eller flera leder, med eller utan samtidiga besvär från andra delar av rörelseorganen
  
  
• Drabbade leder upplevs ofta som svullna, hettande, ömmande och stela
  
  
• En påtaglig dygnsvariation med symtommaximum på efternatt–morgon–förmiddag är vanligt

Kliniska fynd

Leden/lederna är vid undersökning:

• Ömma
• Svullna
• Värmeökade

Ställ aldrig diagnosen artrit om objektiva fynd saknas vid ledstatus.

Överväg även:

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Vid bedömning av artriter har man stor hjälp av anamnesen, leddistributionen samt eventuella associerade symtom eller statusfynd. Laboratorieprover har mer begränsat värde.

1. Huvudsakligen monoartriter
 

• Septisk artrit - (Staphylococcus aureus är vanligaste agens, hematogen spridning, > 50 % i knän)
  
  
• Gikt - (Stortåns grundled vanligast, knäled, fotled också vanligt, symtomen kan likna de som ses vid septisk artrit med kraftig inflammation)
  
  
• Pyrofosfatartrit - (> 65 år, vanligaste i knän, kalciumpyrofosfatkristaller i ledvätska, kondrokalcinos på röntgen)
  
  
• Posttraumatisk artrit - (Trauma i anamnesen)

2. Huvudsakligen oligoartriter (2-4 leder)
 

• Spondylartriter - (Reaktiv artrit, ankyloserande spondylit med perifera ledengagemang, psoriasisartrit, artrit vid inflammatorisk tarmsjukdom)
  
  
• Akut sarkoidos - (Fotleder, knän; inte sällan tendovaginiter runt fotleder, knölros på underben)
  
  
• Artrit vid viros - (Artralgier är vanliga, övergående och blir sällan kronisk, svårt att diagnostisera)
  
  
• Borrelia-artrit - (Fästingbett i anamnesen, stora leder, vanligtvis knäleder)

3. Huvudsakligen polyartriter (> 4 leder)
 

• Exacerbation av kronisk autoimmun artrit
  
  
• Debut Reumatoid artrit - (Symmetrisk artrit i händer och fötter, morgonstelhet, hereditet)
  
  
• Debut av Psoriasisartrit - (Psoriasis i huden, nagelförändringar som vid psoriasis eller hereditet)
  
  
• Systemisk bindvävssjukdom t ex SLE
  
  
• Artrit vid viros

Se behandlingsöversikt - Akut artrit - differentialdiagnoser

UTREDNING/PROVTAGNING

1. Noggrann anamnes avseende kända utlösande eller associerade faktorer
    
2. Klarlägg tidsförlopp, symtomens karaktär och ledutbredning
    
3. Noggrant ledstatus och invärtesmedicinskt status med inriktning mot att särskilja differentialdiagnoser
    
4. Blodprover: CRP, SR, LPK + diff, P-glukos, S-urat, eventuella odlingar
   
   
5. Om möjligt ledpunktion och ledvätskeanalyser: Odling, LPK, ledsocker/blodsockerkvot, ledlaktat, kristaller, eventuell PCR-analys av 16sRNA.
   
   
6. Ledvätskeanalys: Etiologi av sjukdom kan påvisas enbart vid positiv odling av ledvätska (Septisk artrit) eller uratkristaller i ledvätska (Gikt).
   
   
7. Misstänkt spondartriter ta HLA-B27. Misstänkt RA ta RF och anti-CCP. Misstänkt systemsjukdom t ex SLE, ta ANA-screen.
   
   
8. Vid misstanke om reaktiv artrit, diagnostik av Chlamydia trachomatis vid urogenitala symtom, fecesbakterie-PCR vid tarmsymtom, och bakterieserologiska analyser (antikroppar mot Campylobacter, Salmonella, Shigella and Yersinia) kan även tas.
   
   
9. Vid misstanke om Löfgrens syndrom, kan S-Ca²⁺ och S-ACE tas och röntgen pulm utföras (kan föreligga bilaterala hiluslymfom och parenkyminfiltrat).
   
   
10. Vid misstanke om borrelia-artrit, ska antikroppar mot borrelia och borrelia PCR i ledvätska tas.
    
    
11. Röntgen har ringa plats i diagnostiken av akut artrit. Undantag: hemartros, där eventuell skelettskada måste uteslutas, samt vid misstanke om septisk artrit.

BEHANDLING

Generellt
 

• Ge patienten adekvata besked om förväntat förlopp och tid för utläkning.
• Avlasta, men immobilisera ej, den inflammerade leden.
• Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk.
• Symtomlindring med NSAID-preparat och paracetamol.

Om septisk artrit respektive Borrelia-artrit uteslutits kan intraartikulär steroidinjektion övervägas.


Septisk artrit

Om hög klinisk misstanke inom primärvården, kontakt och ev remiss till akutmottagning för ledpunktion och vidare utredning/behandling. Om skälig misstanke på septisk artrit finns efter akutsvar på LPK i blod och ledvätska samt CRP/SR, kontakta ortoped/infektionsläkare.

Septisk artrit är alltid inläggningsfall.

Laktat och glukos i ledvätska har lågt diagnostiskt värde vid akut oklar artrit. Analyserna kan inte skilja ut septisk artrit från högaktiv aseptisk artrit.
Vid tveksam diagnos, behandla med parenterala antibiotika som vid okänd sepsis i väntan på odlingssvar. Strikt avlastning av leden. Dränera abscesser m m, ev spoldrän i leden.

God prognos om tidig behandling, beroende på agens kan leden destrueras på några dygn vid fördröjd terapi.

Se behandlingsöversikt - Septisk artrit

 
Gikt
 

NSAID-preparat i fulldos tills attacken klingat av och ytterligare några dagar därefter.

Eliminera kända utlösande faktorer (omprövning av pågående diuretikaterapi, diskussion med patienten om alkoholvanor).

Vid kontraindikation mot NSAID ges T kolkicin (Colrefuz) 0,5 mg 2 st i laddningsdos, 1 st en timme senare. Från andra dygnet ordineras 1+1+1.

Glukokortikoider (peroralt i högre dos under kort tid eller intraartikulära kortisoninjektioner) är ett annat alternativ.

Profylax med allopurinol (Zyloric) bör ej påbörjas under akut attack, men kan under artritskydd inledas om så bedöms nödvändigt med hänsyn till uratnivå och njurfunktion. Pågående allopurinolbehandling bör inte avslutas eller dosjusteras under pågående giktattack.

Om terapi med allopurinol eller probenecid är indicerad p g a täta artritattacker trots försök att ändra livsstil och sanera läkemedel som ger hyperurkemi, skall målvärdet för S-urat vara < 360 μmol/l, 300 μmol/l om gikt med tofi eller uratnjursten. Höj allopurinoldosen stegvis enligt anvisningar i FASS tills målvärdet uppnås och håll sedan uratnivån under målnivå.

Ett nytillkommet alternativ till allopurinol och probenecid är febuxostat (Adenuric). Detta kan vara ett alternativ när patienten inte tolererat något av de äldre, välbeprövade preparaten. Liksom vid allopurinol finns interaktionsrisk med azatioprin.

När behandling med allopurinol eller febuxostat inleds förekommer en ökad frekvens giktattacker de första månaderna. Det är viktigt att patienten är informerad om detta och förebyggande terapi med NSAID-preparat, kolkicin 0,5 mg, 1-2 ggr dagligen eller prednisolon 5 mg 1-1,5 tabl dagligen rekommenderas de första tre till sex månaderna.

Se behandlingsöversikt - Gikt


Borrelia-artrit

Rekommendationer från Läkemedelsverket (4:2009)

Intraartikulär steroidinjektion före antibiotika kan öka risken för övergång i kronisk artrit. Efter 3 veckors antibiotikaterapi kan steroidinjektion övervägas vid kliniska tecken på synoviter.

Om fortsatt recidiverande förlopp remiss till infektionsklinik eller reumatolog.

Se behandlingsöversikt - Borrelia


Reaktiv artrit

Antibiotika har ingen plats vid behandling av denna artritform, påverkar vare sig förlopp eller tid till utläkning.

I de allra flesta fall är reaktiv artrit självbegränsande och blir helt återställda inom 6 månader. Behandlingen är i första hand symtomatisk (NSAID och intraartikulära kortisoninjektioner).

Ca 15-30 % av patienterna utvecklar kronisk artrit.

Kronisk reaktiv artrit ska följas upp på reumatologmottagning och behandlas med syntetiska DMARDs (t ex sulfasalazin, metotrexat) eller/och biologiska DMARDs (t ex TNF-hämmare, IL-6 hämmare).


Löfgrens syndrom

15-25 % av sarkoidos-patienter har artritbesvär.

Löfgrens syndrom behandlas med NSAID-preparat vid behov. De flesta patienter blir återställda inom några veckor. Återinsjuknande ses mycket sällan.

Vid uttalade besvär i fotlederna ges eventuellt intraartikulära kortisoninjektioner eller peroral steroidbehandling med prednisolon för att dämpa fulminanta symtom. T ex nedtappning av prednisolon 25-30 mg/dag med 5 mg/veckan tills utsättning.

Kronisk artrit ska följas upp på reumatologmottagning och behandlas med metotrexat eller/och TNF-hämmare.

Se behandlingsöversikt - Löfgrens syndrom


Artrit vid viros

Artrit vid viros är vanligen ett självbegränsande tillstånd och brukar gå över inom 6 veckor.

Symtomlindring med NSAID-preparat och paracetamol, fysioterapi, undvika intraartikulära kortisoninjektioner.


Skov eller debut av kronisk artrit

Akuta mono-oligoartikulära skov kan, om inga kontraindikationer föreligger, åtgärdas med ökad NSAID-dos eller intraartikulär injektion med depå-steroider (Depo-Medrol, Lederspan, Kenacort-T, Trica, Celeston Bifas).

Högst tre större leder får injiceras vid samma tillfälle (ökad risk för systemeffekt av steroiderna och hämning av HPA-axeln). Glöm inte möjligheten av hematogent spridd septisk artrit i destruerad led.

Peroral terapi med glukosteroider brukar ge god effekt. Vid skov av kronisk artrit, starta med prednisolon 15-20 mg/dag i en vecka, snabb nedtrappning med 5 mg i veckan tills utsättning under 3-4 veckor. Man bör kontakta den kollega som är ansvarig för fortsatt handläggning av fallet. Vid misstanke om debut av kronisk artrit, påbörja aldrig peroral terapi med steroider inom primärvård innan patient träffat en reumatolog.

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

• Indikation för slutenvård vid septisk artrit samt eventuellt på smärtindikation vid svår gikt eller pyrofosfatartrit.
  
  
• Exacerbation av känd kronisk polyartrit bör följas upp av ordinarie behandlande läkare.
  
  
• Akut sarkoidos övergår mycket sällan i kronisk sarkoidos. Patienter med sarkoidos remitteras till internmedicinare med lungmedicinskt intresse, alternativt till lungmedicinsk mottagning för bedömning. Sarkoidospatienter med artriter remitteras till reumatologisk mottagning.

ICD-10

Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes M14.8
†D868 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer

Artrit vid borreliainfektion M01.2
†A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi

Artrit vid borreliainfektion M01.2
†A692 Borreliainfektion

Gikt, ospecificerad M10.9
Andra specificerade kristallartropatier M11.8
Traumatisk artropati M12.5
Purulent artrit, ospecificerad M00.9
Artrit vid andra virussjukdomar som klassificeras annorstädes M01.5
Reaktiv artrit, ospecificerad M02.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

M02 Reaktiva artriter

M10 Gikt

Referenser

Klareskog, Saxne, och Enman (2011). Reumatologi. Studentlitteratur AB, Lund.

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55. Review. Länk

Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2039-2052. Epub 2016 Apr 21. Review. Länk

Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970. Review. No abstract available. Länk

Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis and classification of reactive arthritis. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):546-9. Epub 2014 Jan 10. Review. Länk

Arvikar SL, Steere AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2015 Jun;29(2):269-80. Review. Länk

Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007 Apr 21;369(9570):1379-1390. Review. Länk