Akut artrit, allmänt

BAKGRUND

Akuta artriter av olika genes har sammanförts i detta kapitel för att underlätta
differentialdiagnostiken vid den primära bedömningen. Med akut artrit avses här ett insjuknande med ledinflammation hos en tidigare ledfrisk individ.
Symtomutvecklingen kan vara allt från urakut till att sträcka sig över några dagar eller veckor. Genesen är mycket varierande.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Symtom
 

• Värk (vilovärk) i en eller flera leder, med eller utan samtidiga besvär från andra delar av rörelseorganen
• Drabbade leder upplevs ofta som svullna, hettande, ömmande och stela
• En påtaglig dygnsvariation med symtommaximum på efternatt–morgon–förmiddag är vanligt
  
  

Kliniska fynd

Leden/lederna är vid undersökning:

• Ömma
• Svullna
• Värmeökade

Ställ aldrig diagnosen artrit om objektiva fynd saknas vid ledstatus.

Överväg även:

Hemartros	Varm, svullen, öm led efter trauma Vid tveksamhet punktera aseptiskt Överväg fraktur som engagerar ledytan
Lednära erysipelas, annan mjukdelsinflammation	Noggrann, försiktig palpation Överensstämmer utbredningsområdet med ledkapselns begränsning? Ligger svullnaden ytligt om leden/senskidorna?
Artralgi	Av patienten upplevd värk i leden, men avsaknad av objektiva fynd Kan vara delfenomen vid en mängd olika tillstånd Kan uppträda hos i övrigt friska individer

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Vid bedömning av artriter har man stor hjälp av anamnesen, leddistributionen samt eventuella associerade symtom eller statusfynd. Laboratorieprover har mer begränsat värde.

1. Huvudsakligen monoartriter
 

• Septisk artrit (Inklusive gonokockartrit)
• Gikt
• Pyrofosfatartrit
• Posttraumatisk artrit

2. Huvudsakligen oligoartriter (2-4 leder)
 

• Spondylartriter (Reaktiv artrit, pelvospondylit med perifera ledengagemang, artrit vid inflammatorisk tarmsjukdom)
• Akut sarkoidos (fotleder, knän; inte sällan tendovaginiter runt fotleder)
• Artrit vid viros
• Borrelia-artrit

3. Huvudsakligen polyartriter (> 4 leder)
 

• Exacerbation av kronisk autoimmun artrit
• Debut av autoimmun artrit (Reumatoid artrit eller psoriasisartrit)
• Artrit vid viros

Visa översikt "Akut artrit - differentialdiagnoser"

Visa översikt "Septisk artrit"

Visa översikt "Gikt"

UTREDNING/PROVTAGNING
 

1. Noggrann anamnes avseende kända utlösande eller associerade faktorer.
    
2. Klarlägg tidsförlopp, symtomens karaktär och ledutbredning.
    
3. Noggrant ledstatus och invärtesmedicinskt status med inriktning mot att särskilja differentialdiagnoser.
    
4. Utöver CRP/SR, LPK, ledvätskeanalyser och i förekommande fall odlingar (mer sällan serologisk diagnostik) har laboratorieanalyser liten plats i diagnostiken av akuta artriter. Undantag då bakomliggande sjukdom skall påvisas, t ex positiv odling av ledvätska eller uratkristaller i ledvätska. Laboratorieprover kan emellertid vara av värde för att värdera och följa inflammatorisk aktivitet. Inflammationsparametrar är i högre utsträckning förhöjda vid engagemang av större eller fler leder.
    
5. Röntgen har ringa plats i diagnostiken av akut artrit. Undantag: hemartros, där eventuell skelettskada måste uteslutas, samt vid misstanke om septisk artrit.
   
   
   

BEHANDLING
 

Generellt:
 

• Ge patienten adekvata besked om förväntat förlopp och tid för utläkning.
• Avlasta, men immobilisera ej, den inflammerade leden.
• Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk.
• Symtomlindring med NSAID-preparat och paracetamol.
  
  

OBS! NSAID:
 

• Försiktighet till personer över 70 år samt vid ulcusanamnes.
  Överväg då tillägg av en protonpumpshämmare, eller ett magskonande preparat som nabumeton (Relifex). COX-2 selektiva preparat såsom celecoxib (Celebra) eller etoricoxib (Arcoxia) kan även komma i fråga under förutsättning att inga kontraindikationer i form av hjärt-kärlsjukdom föreligger. Observera att de COX-2 selektiva preparaten inte ingår i högkostnadsskyddet om patienten inte haft ulcus eller på annat sätt har hög ulcusrisk. Tänk på att behandling med lågdos ASA motverkar magskyddet vid behandling med nabumeton eller COX-2 selektiva preparat.
   
• Försiktighet vid hjärt- och njursvikt med tanke på risken för vätskeretention, gäller för alla NSAID-preparat, inte bara för COX-2 hämmarna.
   
• Tänk på blödningsrisk vid samtidig antikoagulation. nabumeton (Relifex) har låg risk för interaktion med warfarin.
   
• Kognitiv dysfunktion ses ibland som biverkan. Viktigt vid behandling av äldre som kan gå in i en demensliknande bild, vilken dock går i regress då terapin sätts ut.
   
• Försök undvika kontinuerlig medicinering under lång tid.

Om septisk artrit respektive Borrelia-artrit uteslutits kan intraartikulär steroidinjektion övervägas.

 

Reaktiv artrit

Antibiotika har ingen plats vid behandling av denna artritform, påverkar vare sig förlopp eller tid till utläkning.


Septisk artrit

Om skälig misstanke på septisk artrit finns efter akutsvar på LPK i blod och ledvätska samt CRP/SR, kontakta ortoped/infektionsläkare/reumatolog.

Septisk artrit är alltid inläggningsfall.

Laktat och glukos i ledvätska har lågt diagnostiskt värde vid akut oklar artrit. Analyserna kan inte skilja ut septisk artrit från högaktiv aseptisk artrit.
Vid tveksam diagnos, behandla med parenterala antibiotika som vid okänd sepsis i väntan på odlingssvar.
Strikt avlastning av leden.
Dränera abscesser mm, ev spoldrän i leden.

God prognos om tidig behandling, beroende på agens kan leden destrueras på några dygn vid fördröjd terapi.

 

Gikt
 

NSAID-preparat i fulldos tills attacken klingat av och ytterligare några dagar därefter. OBS! Försiktighet till vissa patientgrupper enligt ovan.

Eliminera kända utlösande faktorer (omprövning av pågående diuretikaterapi, diskussion med patienten om alkoholvanor).

Vid kontraindikation mot NSAID ges T kolkicin (Colrefuz) 0,5 mg 2 st i laddningsdos, 1 st en timme senare. Från andra dygnet ordineras 1+1+1.

Profylax med allopurinol (Zyloric) bör ej påbörjas under akut attack, men kan under artritskydd inledas om så bedöms nödvändigt med hänsyn till uratnivå och njurfunktion. Pågående allopurinolbehandling bör inte avslutas eller dosjusteras under pågående giktattack, då detta ofta leder till förvärrade symtom. Profylax övervägs annars efter upprepade giktattacker.

Om terapi med allopurinol eller probenecid är indicerad p g a täta artritattacker trots försök att ändra livsstil och sanera läkemedel som ger hyperurkemi, skall målvärdet för S-urat vara < 360 μmol/l, 300 μmol/l om gikt med tofi eller uratnjursten. Det räcker således inte att få ner urat i referensintervallet. Detta beror på att referensnivån är definierad utifrån vad som förekommer i en ”frisk” befolkning, men kroppsvätskorna är övermättade med urat vid nivåer över ca 360 μmol/L. Så länge kroppsvätskorna är övermättade kvarstår risken för artritattacker, och tofi börjar lösas upp och försvinna först när serumnivån varit väl under målvärdet en längre tid. Höj således allopurinoldosen stegvis enligt anvisningar i FASS tills målvärdet uppnås, och håll sedan uratnivån under målnivå.

Ett nytillkommet alternativ till allopurinol och probenecid är febuxostat (Adenuric). Detta kan vara ett alternativ när patienten inte tolererat något av de äldre, välbeprövade preparaten. Liksom vid allopurinol finns interaktionsrisk med azatioprin.

När behandling med allopurinol eller febuxostat inleds förekommer en ökad frekvens giktattacker de första månaderna. Förebyggande terapi med NSAID-preparat, kolkicin 0,5 mg, 1-2 ggr dagligen eller probenecid rekommenderas därför de första sex månaderna.

 

Visa översikt - "Gikt"

Borrelia-artrit

Rekommendationer från Läkemedelsverket (4:2009)

	Tidiga artriter
Vuxna	Doxycyklin 100 mg x 2 p.o. i 14 dagar
Barn 8-12 år	Doxycyklin 4 mg/kg x 1 p.o. i 3 veckor
Barn < 8 år	Amoxicillin (Amimox, Imacillin) 15 mg/kg x 3 p.o. i 3 veckor

Intraartikulär steroidinjektion före antibiotika kan öka risken för övergång i kronisk artrit. Efter 3 veckors antibiotikaterapi kan steroidinjektion övervägas vid kliniska tecken på synoviter.

Om fortsatt recidiverande förlopp remiss till infektionsklinik eller reumatolog.

 

Skov eller debut av kronisk artrit

Akuta mono-oligoartikulära skov kan, om inga kontraindikationer föreligger, åtgärdas med ökad NSAID-dos eller intraartikulär injektion med depå-steroider (Depo-Medrol, Lederspan, Kenacort-T, Celeston Bifas).

Högst tre större leder får injiceras vid samma tillfälle (ökad risk för systemeffekt av steroiderna och hämning av HPA-axeln).
Glöm inte möjligheten av hematogent spridd septisk artrit i destruerad led.

Påbörja aldrig peroral terapi med steroider utan kontakt med den kollega som är ansvarig för fortsatt handläggning av fallet.


 

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

• Indikation för sluten vård vid septisk artrit samt eventuellt på smärtindikation vid svår gikt eller pyrofosfatartrit.
   
• Exacerbation av känd kronisk polyartrit bör följas upp av ordinarie behandlande läkare.
   
• Akut sarkoidos övergår mycket sällan i kronisk sarkoidos. Alla patienter med sarkoidos remitteras till internmedicinare med lungmedicinskt intresse, alternativt till lungmedicinsk mottagning för bedömning. Sarkoidospatienter med artriter remitteras till reumatologisk mottagning.
   
• Majoriteten av fallen med akut artrit behöver ingen uppföljning.
  
  
  

ICD-10

Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes M14.8
†D868 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer

Artrit vid borreliainfektion M01.2
†A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi

Artrit vid borreliainfektion M01.2
†A692 Borreliainfektion

Gikt, ospecificerad M10.9
Andra specificerade kristallartropatier M11.8
Traumatisk artropati M12.5
Purulent artrit, ospecificerad M00.9
Artrit vid andra virussjukdomar som klassificeras annorstädes M01.5
Reaktiv artrit, ospecificerad M02.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

M02 Reaktiva artriter

M10 Gikt

Referenser

Klareskog, Saxne, och Enman (2011). Reumatologi. Studentlitteratur AB, Lund.

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55. Review. Länk

Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2039-2052. Epub 2016 Apr 21. Review. Länk

Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970. Review. No abstract available. Länk

Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis and classification of reactive arthritis. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):546-9. Epub 2014 Jan 10. Review. Länk

Arvikar SL, Steere AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2015 Jun;29(2):269-80. Review. Länk

Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007 Apr 21;369(9570):1379-1390. Review. Länk