Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Tvångssyndrom (OCD)

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Susanne Bejerot, Institutionen för medicinska vetenskaper/Örebro universitet

GRANSKARE

Med dr, överläkare Jonas Isaksson, /WeMind Ångest-Depression

UPPDATERAD

2021-09-17

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Kunskapsblad om OCD
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder = OCD) innefattar tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångshandlingar är det mest typiska och är vanligen lätt igenkännbara. OCD kategoriseras tillsammans med tvångsrelaterade störningar i DSM-5 som innefattar diagnoserna samlarsjuka, exkoriationssjuka (skin-picking), trichotillomani (hair-pulling) och dysmorfofobi.

Tvångstankarna och/eller handlingarna skall förekomma minst en timme per dag, eller upplevas som väldigt påfrestande, eller medföra att personen fungerar sämre i vardagslivet, för att diagnosen skall kunna ställas. Det är vanligt med flera olika typer av tvångstankar/tvångshandlingar hos en och samma person. Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar mellan olika individer.

Prevalensen av OCD är cirka 2 % och könsfördelningen är jämn. Debut sker vanligen under barn- eller tonår, eller mindre vanligt - under tidiga vuxenår. Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är att förvänta. Tvångssymtom kan också förekomma vid schizofreni, vilket predicerar ett mer terapiresistent förlopp. Cirka en tredjedel av patienterna har också tvångsmässiga personlighetsdrag.

Kroniskt förlopp är vanligt, liksom samtidig förekomst av ångesttillstånd, personlighetsavvikelser och depression. Vid kroniska tics som t ex Tourettes syndrom och autismspektrumtillstånd (ASD) som innefattar autism och Aspergers syndrom) är tvångssyndrom vanligt. Samlarbeteende (eng "hoarding") är vanligt vid både tvångssyndrom och ASD men kategoriseras numera som en egen diagnos.

 

Orsaker
 

  • Sannolikt en heterogen genes, som dock är okänd i flertalet fall.
     
  • Hereditära, inflammatoriska och hormonella faktorer bidrar.
     
  • En variant med en akut dramatisk barndomsdebut, s k Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS). En undergrupp av PANS är PANDAS som antas vara orsakad av en autoimmun process initierad av en streptokockinfektion (eller annan infektion). Diagnosen PANS däremot kräver inte en känd etiologi för att ställas. I sjukdomsbilden kan samtidiga tics, svår separationsängslan, urinträngningar, skrivsvårigheter, ångest, trots, personlighetsförändringar och även hallucinos, självmordstankar, matvägran och motoriska symtom också ingå. Förloppet är vanligtvis skovvist. Tillståndet har vissa likheter med Sydenham korea. Utredning och behandlingen kan göras i samarbete med barnneurolog/immunolog.

 

 

 

SYMTOM

 

Känslorna vid OCD beskrivs som rädsla, ångest eller starkt obehag. De utlöses vanligen av oförmåga att lita till sina egna sinnesupplevelser som leder till kontrollbeteenden och efterfrågan av upprepade lugnande försäkringar från närstående. Ett outhärdligt obehag kan också uppstå av att det egna beteendet eller något i omgivningen “känns fel” och detta måste därför korrigeras eller upprepas till den rätta känslan uppstår. Vid OCD tenderar tankarna att "fastna" och "gå rundgång", andra symtom kan vara magiska tankar och skrämmande impulser. För att skingra denna intensiva obehagskänsla utför patienten lugnande tvångshandlingar (s k ritualer).

De vanligaste tvångshandlingarna är att tvätta sig upprepade gånger, kontrollera spis, kranar och lås samt utföra mentala ritualer som att räkna, läsa en ramsa eller en bön för att på magiskt sätt förhindra en oönskad händelse. Upprepning av beteenden fram till dess att det känns "precis rätt" är ett annat vanligt symtom. Samlartvång och behov av att det ska kännas precis rätt anses särskilt svårbehandlade och förekommer ofta vid samtidig ASD och vid ticsjukdom/Tourettes syndrom.

Tvångshandlingar utförs för att stå ut och/eller "neutralisera" tvångstankarna, och få dem att försvinna för stunden. Efter att tvångshandlingarna är utförda känner sig personen tillfälligtvis lättare till mods. Personen vågar inte ta risken att avstå från en tvångshandling som, enligt en inre svårdefinierbar känsla, kan skydda närstående och henne själv från olyckor eller katastrofer.


 

KLINISKA FYND

 

  • Patienter med tvättvång kan ha påfallande röda och nariga händer.
     
  • Patienter med kontrolltvång tenderar att vara försenade.
     
  • Hypokondriska förställningar om att kanske ha ådragit sig hivinfektion, annan könssjukdom eller cancersjukdom på osannolika grunder, kan vara orsak till att patienten söker läkare.
     
  • Skam och magiska tvångstankar kan förhindra patienter att berätta om symtom, och patienten kan uppfattas som distanserad eller "hemlighetsfull".

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

 

 

 

UTREDNING

 

Det är viktigt att relevanta frågor om symtomen ställs, eftersom patienter med OCD (till skillnad från dem som lider av t ex paniksyndrom) sällan spontant berättar om sina sjukdomssymtom. Patienterna har ofta svårt för att känna tillit och är rädda för allehanda biverkningar, vilket gör att de kan ställa sig negativa till förslag om verksam behandling. Patienten tenderar ofta att bagatellisera sina symtom, eller dölja dem.

Anhöriga är ofta pådrivande för att få personen att söka vård och kan ofta ge en mer nyanserad bild av hur vardagen ser ut. Anhörigas information är viktig, men den kan också medföra att patienten försätts i ett "underläge".

Sammantaget ställs krav på klinikerns förmåga att etablera en god kontakt, balansera den eventuella kontakten med anhöriga, agera patientens "advokat" och introducera en behandling.


Adekvata frågor att ställa till patienten för att fånga upp OCD är:
 

  1. Tvättar du dig mycket fastän du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare?

  2. Kontrollerar du spisen upprepat, eller att du har låst dörren, eller har det varit så tidigare?

  3. Måste du göra saker om och om igen för att uppnå känslan av att det är 'precis rätt' eller var det så tidigare?

 

Om patienten svarar "ja" på någon av ovanstående frågor bör man gå vidare:
 

  • Fråga om tidsåtgång och påverkan i vardagen.
     
  • Fråga om andra tvångssymtom, som tvångstankar om sjukdom eller rädsla för att skada andra.
     
  • Be patienten fylla i ett skattningsformulär, t ex BOCS för OCD (formuläret finns att ladda ned på www.memogen.se).
     
  • Om patienten har lätt för att uttrycka sig i text, be henne skriva om hur tvånget påverkar henne i hennes vardag från morgon till kväll.
     
  • Värdera funktionsinskränkningen och allvarlighetsgraden.



Belys i övrigt
 

  • Socialt nätverk

  • Samsjuklighet, särskilt depression och autismspektrumtillstånd

  • Vilken behandling vill patienten ha? Vad verkar rimligt?

  • Behov av information för patient och anhöriga

 

 

 

BEHANDLING

 

Information
 

  • Ge patienten grundläggande information om sjukdomen:
    • Sjukdomen beror inte på felaktig uppfostran. Sjukdomen är "ingens" fel.

    • Många andra människor har detta tillstånd (du är inte ensam).

    • OCD leder inte till att man förlorar förståndet eller "iscensätter" sina tvångstankar, snarare är det tvärtom, personen är snarare överdrivet försiktig.

    • Symtomen är inte ett uttryck för äkta inneboende önskningar, utan är uttryck för sjukdomen OCD.

    • Personens behov av att fråga, begära bekräftelser och försäkringar av andra sammanhänger med oförmåga till att lita till sina egna sinnen vilket kännetecknar OCD. Att man har svårt för 'att känna sig säker' är ett symtom som personen kan behöva lära sig leva med.

    • Försök få patienten att förstå att varje undvikande och åtgärd 'för säkerhets skull' är ett uttryck för sjukdomen. Genom att följa dessa känslor lurar patienten sig själv och underhåller sin sjukdom.

    • Informera om läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi (KBT) som framkomliga behandlingsalternativ.

    • Magnetstimulering av hjärnan (TMS) är en metod under utveckling och kan ge viss lindring. Elbehandling (ECT) kan motiveras vid samtidig svår depression.

    • Uppmuntra patienten att läsa själv om OCD, t ex på patientföreningens hemsida (se adress nedan).

    • Försök korrigera patientens överdrivna rädsla för läkemedel och annat och få henne att förstå att dessa känslor är uttryck för "tvivelsjukan".

  • Ge information om patient- och anhörigföreningar: OCD-förbundet Ananke www.ocdforbundet.se.

  • Vid misstanke om PANS/PANDAS: Sane, Förbundet autoimmuna encefaliter med psykiatrisk presentation Länk

 

 

Akut behandling
 

  • I undantagsfall kan bensodiazepiner användas under en kort övergångsperiod, men detta är sällan nödvändigt.
     
  • Serotoninupptagshämmande läkemedel (SRI) ger vanligen effekt redan inom några veckor.
     
  • Om situationen i hemmet är outhärdlig, kan inläggning på psykiatrisk klinik övervägas för avlastning.
     
  • En snabbare behandlingseffekt än med tablettbehandling kan möjligen erhållas med infusion klomipramin (Anafranil) under ett par veckor.
     
  • Undvik tvångsåtgärder.

 

 

 

UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

 

  • Kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering och responsprevention. KBT kan ges i form av självhjälpslitteratur, internetbehandling, gruppbehandling eller individuellt, en till flera gånger per vecka. Man bör om möjligt erbjuda patienten KBT innan en läkemedelsbehandling initieras men behandlingarna kan också kombineras. En kognitiv självbehandlingsmanual finns att hämta gratis på www.ocdforbundet.se.

  • Uppmuntra patienten att gradvis utsätta sig för det hon känner ångest/obehag inför, istället för att aktivt undvika dem.

  • Stötta anhöriga och arbeta med dem, och hjälp dem att sätta gränser.

  • Följ upp behandlingen, undersök om patienten har förbättrats:

    1. Om förbättring: är situationen acceptabel erbjud en gles kontakt framöver.

    2. Om ingen eller otillräcklig förbättring: (1) överväg remiss till ytterligare en kognitiv beteendeterapeut (cirka 15-20 behandlingssessioner är vanligen tillräckligt) och/eller överväg läkemedelsbehandling med ett annat SRI. Om otillräcklig effekt överväg tillägg av neuroleptika t ex aripiprazol. (2) Fundera om sjukdomsbilden är förenlig med PANS och i så fall remittera till vederbörlig instans.

    3. Om patienten betraktas som svårt lidande och ”terapiresistent” finns visst stöd för att Deep Brain Stimulation (DBS, elektroder placerade i hjärnan), ger lindring.

 

Läkemedelsbehandling

Klomipramin har visat sig vara effektivt i en dosering av 75-250 mg dagligen p.o. Inget säkert samband mellan plasmakoncentration och klinisk effekt har påvisats. Cirka 60 % av patienterna erhåller en god effekt av klomipramin. Effekten kommer i regel tidigt under behandlingen, ökar successivt under ett par månaders tid, och kvarstår vanligen så länge som behandlingen pågår. Klomipramin är verksamt vid OCD oavsett om patienten är deprimerad eller inte. Biverkningar vid höga doseringar begränsar klomipraminets användbarhet.

Paroxetin (Seroxat), citalopram (Cipramil), sertralin (Zoloft), fluoxetin (Fontex), escitalopram (Cipralex) och fluvoxamin (Fevarin, ej rabatterat) har god effekt på OCD i cirka 50 % av fallen, även här kan effekten förbättras över tid. Effekten kvarstår vid fortsatt långtidsbehandling upp till ett år. Biverkningarna tolereras vanligen. Det är inte meningsfullt att rutinmässigt undersöka plasmakoncentrationen av läkemedlet. Venlafaxin (Efexor) har effekt på OCD och kan vara ett alternativ när andra SRI fallerat.

En kombinationsbehandling med serotoninupptagshämmande läkemedel (SRI) och kognitiv beteendeterapi har möjligen bättre effekt än enbart kognitiv beteendeterapi, särskilt om tvångstankar dominerar sjukdomsbilden och hos barn. Trots detta kan 40-60% av patienterna ha så pass mycket kvarstående symtom att tilläggsbehandling är motiverad.

Tillägg till behandling med serotoninupptagshämmare är i första hand antipsykotika, exempelvis aripiprazol (Abilify), risperidon (Risperdal), paliperidon (Invega), olanzapin (Zyprexa), kvetiapin (Seroquel m fl). Det finns också visst stöd för tilläggsbehandling med lamotrigin (Lamictal), memantin (Ebixa), riluzol, duloxetin (Cymbalta) och celecoxib.

Aripiprazol kan prövas som monobehandling vid OCD. Om tillägg av neuroleptika inte har avsedd effekt bör den seponeras efter ca 6 veckor för att undvika onödiga biverkningar.
 

Tillvägagångssätt vid läkemedelsbehandling

Följande läkemedel är alla godkända av svenska läkemedelsverket för behandling av tvångssyndrom och preparatens effekter är visade i flera välgjorda randomiserade studier. Olika SRI preparat har liknande men ej identisk effekt- och biverkningsprofil. Exempelvis kan fluvoxamin initialt ge illamående men tolereras sedan i allmänhet väl. Fluvoxamin och sertralin har indikation för behandling av OCD hos barn i FASS.
 

Substans Ex på preparatnamn Startdos (mg/dygn) Behandlingsdos (mg/dygn) Absolut maxdos(mg/dygn)
Klomipramin Anafranil Anafranil Retard 10-25 75-200 (250)
Citalopram Cipramil 10-20 20-40 (60)
Fluvoxamin Fevarin 25-50 100-200 (300)
Fluoxetin Fontex 10-20 20-60 (100)
Paroxetin Seroxat 10-20 20-60 (60?)
Sertralin Zoloft
Sertrone
Oraline
25-50 50-200 (300?)
Escitalopram Cipralex 5-10 10-20  

 

  • Läkemedlen kan i regel doseras en gång dagligen, men under upptrappningsfasen kan den med fördel fördelas två gånger per dag. Det kan vara klokt att börja med den lägre rekommenderade startdosen och sedan öka, efter tre dagar till en vecka, beroende på biverkningar. Stanna till vid den rekommenderade behandlingsdosen inom det lägre behandlingsdosintervallet (se tabell). Det finns fördelar att ta läkemedlet i samband med måltider eftersom det kan minska illamåendet i början av behandlingen. Tillägg av antiemetika, t ex primperan, kan vara motiverat.
     
  • Om ingen effekt har påvisats inom fyra veckor, kan man höja till en högre dos. Behandlingen bör pågå i 10 veckor (helst 12), först då är det mindre sannolikt att ytterligare behandlingseffekt kommer att uppnås. Vid OCD kan således behandlingssvaret dröja, men vanligen behöver man inte förskriva högre doser än vid depressionsbehandling. Om utebliven effekt och avsaknad eller måttliga biverkningar, höj dosen.
     
  • När man väl uppnått behandlingseffekt brukar förbättringen fortgå och dosen kan i regel sänkas cirka 30 % efter 3-4 månaders behandling. Om patienter återinsjuknar bör dosen återigen höjas. När behandlingen upphör återkommer vanligen symtomen. Detta gäller dessvärre också för KBT, d v s återfallsrisken är påtaglig över tid.
     
  • Om effekten är tillfredställande, bör den medicinska behandlingen fortsätta under minst ett år. Om den farmakologiska behandlingen ska upphöra bör patienten informeras om att risken för återfall är betydande.
     
  • Det är en klinisk iakttagelse att utsättningen bör ske gradvis och extremt långsamt och under många månader för att om möjligt förhindra återfall.
     
  • Barn kan reagera paradoxalt och försämras av SRI, liksom personer med PANS/PANDAS, varför varsamhet skall iakttas vid upptrappning av läkemedlet.

 

 

 

ICD-10

Andra specificerade tvångssyndrom F42.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F42 Tvångssyndrom

 

Referenser
 

Bates, S. & Grönberg, A. Om och om och om igen. Stockholm: Natur & Kultur, 2010.

Bejerot, S. Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet. 247s. Studentlitteratur, 2010.

Fineberg NA, Apergis-Schoute AM, Vaghi MM, Banca P, Gillan CM, Voon V, Chamberlain SR, Cinosi E, Reid J, Shahper S, Bullmore ET, Sahakian BJ, Robbins TW. Mapping Compulsivity in the DSM-5 Obsessive Compulsive and Related Disorders: Cognitive Domains, Neural Circuitry, and Treatment. Int J Neuropsychopharmacol. 2018 Jan 1;21(1):42-58. Länk

Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1358-1367. Länk

Ivarsson T, et al; Accreditation Task Force of The Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders. The place of and evidence for serotonin reuptake inhibitors (SRIs) for obsessive compulsive disorder (OCD) in children and adolescents: Views based on a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2015 May 30;227(1):93-103. Länk

Murphy, T. K., et al. (2015). Characterization of the pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome phenotype. J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1): 14-25. Länk

Modarresi A, et al. A systematic review and meta-analysis: Memantine augmentation in moderate to severe obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2019 Dec;282:112602. Länk

Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PANDAS and PANS: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev. 2018 Mar;86:51-65. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev