Sömnstörningar

BAKGRUND, SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Sömnstörning (dyssomni) är ett mycket vanligt symtom som förekommer vid en rad psykiatriska och somatiska problem. Sammantaget har cirka 5-10 % av befolkningen sömnproblem. Indelning kan grovt ske i grupperna:
 

• Sömnapnésyndrom
  
  • Centrala
  • Obstruktiva
  • Sömnrelaterad hypoventilation/hypoxisyndrom
     
• Insomnier
  
  • Insomningsproblem, multipla uppvaknanden, för tidigt uppvaknande
  • Idiopatiska, psykiatriska, medicinska
     
• Hypersomnier
  • Narkolepsi, Kleine-Levine syndrom, epilepsi, hypotyreos, hypoglykemi, idiopatiska
     
• Parasomnier
  
  • Sömnambulism, Pavor nocturnus (nattskräck), m fl
     
• Cirkadianska rytmstörningar
  
  • Försenat dygnsfassyndrom (DSPS, delayed sleep phase syndrom)
  • Icke 24-timmars rytm (vanligare hos blinda)
  • Skiftarbetesrelaterad dygnsrytmstörning
  • Jet lag
     
• Motorikstörningar
  
  • Restless legs syndrom (RLS) m fl

ORSAKER, DIFFERENTIALDIAGNOSER

Psykiatriska
 

• Depression - ofta tidigt uppvaknande
  
  
• Schizofreni, mani-hypomani, delirium tremens och narkotikaberoende (framför allt centralstimulantia) kan leda till extrem sömnbrist, ibland sömnlöshet flera dygn
  
  
• Stresstillstånd
  
  
• Bristande sömnhygien (kaffe, rökning, alkohol, avsaknad av adekvata sömnrutiner och sömnbefrämjande miljö)

Somatiska
 

• Varierande, där smärttillstånd hos personer med nedsatt förmåga att kommunicera särskilt bör beaktas

UTREDNING, PROVTAGNING

Får riktas mot faktorer av relevans enligt ovan.


 

BEHANDLING

Nedanstående behandlingsavsnitt rör behandling av framför allt insomnier och ej andra typer av sömnstörningar.

Så långt som möjligt ska bakomliggande faktorer värderas och angripas. Tillfällig sömnbehandling blir ofta aktuell även när sömnstörningen ingår som del i ett större problemkomplex, t ex vid depressionstillstånd med tidigt uppvaknande.


Icke-farmakologisk behandling
 

• God sömnhygien
  
  • Etablera regelbundna sömntider och rutiner vid sänggående som innebär adekvat lugn (och reservera sängen för sömn och sex)
    
    
  • Eftersträva daglig aktivitet/struktur
    
    
  • Eftersträva exponering för adekvat morgonljus (vilket är det starkaste stimulit för att synkronisera den centrala cirkadianska klockan (suprakiasmatiska kärnan i hypothalamus))
    
    
  • Undvik sömnepisoder dagtid
    
    
  • Undvik alkohol och nikotin, och andra stimulantia eftermiddag-kväll
    
    
     
• Beteendetekniker
  
  • Stimuli-kontroll
    
    • Undvik att titta på klockan upprepat under natten
    • Undvik att titta på TV eller göra andra vakenaktiviteter i sängen
    • Undvik vara i sängen överhuvudtaget när man är vaken
      
      
  • Sömnrestriktion
    
    • Registrera faktisk sömntid under exempelvis en vecka, och om denna exempelvis är 5 tim, anges en lämplig uppstigningstid, varefter man initalt lägger sig 5 timmar (kortare tid rekommenderas inte) innan denna. Detta syftar på att förbättra sömnkvaliteten, och man kan gradvis utöka sömntiden. Initialt kan det förekomma en del ökade dagbesvär som trötthet.
      
      
  • Avslappningstekniker
    
    • Med hjälp av terapeut dagtid utvecklas avslappningstekniker som sedan kan användas i samband med sänggåendet.
      
      
       
• Kognitiva tekniker
  
  • Kognitiv terapi (oftare KBT)
    Med fokus på att motverka negativa tankar, som att oroa sig för att inte klara morgondagens uppgifter p g a att man inte somnar.
    
    
  • Planeringssession tidig kväll
    Under ca 15 min efter kvällsmål genomgång av vad som gjorts under dagen, och kort mentalt förbereda morgondagen. ”Sessionen” ska vara kognitiv, inte innefatta att man sätter igång och gör massa saker.
    
    
  • Paradoxal avsikt
    Denna strategi går ut på att man i en bekväm säng i mörkt rum fokuserar på att försöka att INTE sova – detta kan ibland leda till sömn (t ex genom att annars vanliga negativa tankar utestängs).

Farmakologisk behandling

Sömnmedel kan grovt indelas i:
 

• Insomningsmedel
• Sömnmedicin med mer utdragen effekt

Alla sömnläkemedel kan leda till ett psykiskt beroende, vilket motiverar restriktivitet i förskrivningen.

Vissa medel är också beroendeframkallande ur fysisk synvinkel, framför allt bensodiazepiner (t ex nitrazepam), men observera även beroenderisken vid behandling med zopiklon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct).

Icke-beroendeframkallande läkemedel bör alltid övervägas närhelst det är aktuellt med läkemedelsförskrivning och förstås särskilt vid missbruksproblematik eller risk för sådan. Nedanstående lista utgör de mest beprövade behandlingsalternativen, utan någon strikt inbördes rangordning:
 

• T. propiomazin (Propavan) 25-50 mg tn (30-60 minuter innan sänggående)
   
• T. eller Drp. alimemazin (Theralen) 5-40(-80) mg (1-2 timmar innan sänggående). Detta preparat används oerhört mycket inom missbruksvården och ofta utan problem. Observera dock att det rör sig om ett neuroleptikum med viss risk för utveckling av tardiva dyskinesier vid långtidsbehandling.
   
• T. hydroxizin (Atarax) (10-)25-50 mg tn (ca 1 timme innan sänggående)
   
• T. prometazin (Lergigan) 25-50 mg tn (ca 1 timme innan sånggående)
   
• T. levomepromazin (Nozinan) 25-50 mg tn, får betraktas som en åtgärd som prövas i en besvärlig situation när annat visat sig otillräckligt. Obs att patienter utan medicinvana och äldre kan vara mycket känsliga (bl a blodtrycksfall) och bör ha betydligt lägre doser, ofta ner mot 5 mg. Man får också beakta att preparatet är ett neuroleptikum, med risk för tardiva dyskinesier vid långtidsbruk
   
• T. melatonin 1-5 mg tn är ett tilltalande alternativ, då det bygger på att förstärka ett kroppseget hormons effekt. Det finns nu en ökande erfarenhet av melatonin som synes ha särskilt god effekt vid neuropsykiatrisk problematik (inte minst ADHD, p g a vanligt förekommande förskjutning av cirkadiansk rytm, men även vid autismspektrumproblematik, där låga melatoninnivåer påvisats). En fördel är den ringa biverkningsrisken samt att det inte föreligger någon fysisk beroenderisk. Negativt är väl möjligen att det är relativt vanligt att medlet saknar tydlig effekt, samt den aktuella kostnadsprofilen. Man bör också vara försiktig med doser över rekommenderade 5 mg då det finns vissa studier/rapporter om att högre doser kan leda till negativa effekter såsom dagtrötthet, försämrad mental och fysisk kapacitet, hypotermi och hyperprolaktinemi. Sammantaget bör man med tanke på andra alternativs nackdelar ha melatonin som tidigt övervägt behandlingsalternativ.
  
  Melatonin finns numera som godkänt preparat, men för närvarande ingår inget melatonin-preparat i högkostnadsskyddet (vad gäller personer över 18 år). Det gäller även för Circadin som är godkänt för kortvarig behandling av primär insomni hos personer äldre än 55 år och Melatan, som är godkänt för kortvarig behandling av jetlag. En lämplig strategi kan vara att initialt förskriva 1 mg-tabletter som patienten kan titrera upp till effektiv dosnivå (1-5 mg) med några dagars till någon veckas utvärdering av varje steg, och därefter förskriva lämplig styrka. Då Circadin är en depotberedning kan det eventuellt ha vissa fördelar gentemot de mer kortverkande melatoninberedningarna (d v s längre sömnförbättrande effekt över natten)
   
• T. mirtazapin 15-30-45 mg tn (1-2 timmar innan sänggåendet). Det används inte bara vid samtidig egentlig depression utan även som ett alternativ som rent sömnmedel när beroendeframkallande sömnmedel är olämpliga. Det kan förstås särskilt övervägas vid samtidig depression men också då mycket ångest-oro finns tillsammans med sömnstörningen. Nackdel är stor benägenhet till viktuppgång hos vissa, samt relativt stor förekomst av dagtrötthet
   
• T. agomelatin (Valdoxan) 25-50 mg tn är ett annat antidepressivum som kan övervägas vid sömnstörning. Det bör dock bara ske vid samtidig depression, bl a för att behandlingen måste ske med uppföljning av leverstatus enligt ett visst schema
   
• T. quetiapin (Seroguel) 25-50(-100) mg tn är ytterligare ett alternativ som kan övervägas, då stämningsstabiliserande läkemedel med viss sedativ effekt kan verka gynnsamt vid sömnstörning som inte bara är av insomniakaraktär. Detta gäller förstås vid olika former av affektiv instabilitet, men kan även prövas i andra situationer där andra alternativ haft bristfällig effekt eller är olämpliga. Speciellt finns viss positiv erfarenhet av quetiapin vid sömnstörning i samband med beroendetillstånd
   
• T. amitriptylin (Saroten) 25-50(-100) mg tn kan vara ett alternativ om det samtidigt föreligger problem med kroniska smärttillstånd.
  
  

• T. Mianserin (tidigare preparatnamn Tolvon) 10-30 mg t n (d v s i lägre doser än rekommenderade vid depressionsbehandling) är ytterligare ett alternativ som kan övervägas. Det är ett tetracykliskt antidepressivum som uppges ha lägre kardiotoxicitet än tricyklika och även låg grad av antikolinerga biverkningar.

Beroendeframkallande sömnmedel

Om dessa medel ska användas bör man beakta de rekommendationer som finns (och eventuella avvikelser från dessa bör särskilt motiveras).

Användningen ska vara tidsbegränsad (högst 4 veckor) och doserna vara enligt nedanstående:

• Zopiklon (Imovane) 5-7,5 mg tn
• Zolpidem (Stilnoct) 5-10 mg tn
• Flunitrazepam 0,5-1(-2) mg tn
• Nitrazepam 2,5-5(-10) mg tn
  
  
• Klometiazol (Heminevrin) 300-600 mg p.o. kan vara ett utmärkt alternativ till äldre (men är starkt beroendeframkallande).

UPPFÖLJNING

Uppföljningen beror helt på bakomliggande faktorer. Det är viktigt att undvika slentrianmässig förskrivning och att inta en aktiv hållning med avseende på utsättningsförsök.


 

ICD-10

Andra specificerade icke organiska sömnstörningar F51.8
Icke organisk sömnstörning, ospecificerad F51.9
Andra specificerade sömnstörningar G47.8
Sömnstörning, ospecificerad G47.9

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

G47 Sömnstörningar

Referenser

Atkinson, G. et al: Effects of daytime ingestion of melatonin on short-term athletic performance. Ergonomics. 2005;48(11-14):1512. Länk

Deacon, S och Arendt, J: Melatonin-induced temperature suppression and its acute phase-shifting effects correlate in a dos-dependent manner in humans. Brain Res. 1995;688(1-2):77. Länk

Dollins, A. et al: Effect of inducing nocturnal serum melatonin concentrations in daytime on sleep, mood, body temperature, and performance. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(5):1824. Länk

Kaplan och Sadock: Comprehensive Textbook of Psychiatry (Eight Edition), Vol 1, kap 20, sid 2022-2034.

Gaspar do Amaral, F. och Cipolla-Neto, J.: A Brief review about melatonin, a pineal hormone. Arch Endocrinol Metab. 2018 Aug;62(4):472-479. Länk

Grote, L. och Hedner, J.: Sömnhandboken – en klinisk guide med fallbeskrivningar (2012).

Kooij, S. ovch Bijlenga, D.: The circadian rythm in adult attention-deficit/hyperactivity disorder: current state of affairs. Expert Rev Neurother. 2013 Oct;13(10):1107-16. Länk

Ottosson, J-O: Psykiatri (5:e upplagan), kap 20, sid 469-479.

Rossignol, D och Frye, R: Melatonin in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2011 Sep;53(9):783-792. Länk

Siebern, A., Sooyeon, S. och Nowakowski, S.: Non-Pharmacological Treatment of Insomnia. Neurotherapeutics. 2012 Oct;9(4):717-27. Länk

Sollars, P. och Pickard, G.: The Neurobiology of circadian rythms. Psychiatr Clin North Am. 2015 Dec;38(4):645-65. Länk

Waldhauser, F. et al: A pharmacological dos of melatonin increases PRL levels in males without altering those of GH, LH, FSH, TSH, testosterone or cortisol. Neuroendocrinology. 1987;46(2):125. Länk

Wilson, S och Nutt, D: Sleep Disorders (2008)