BAKGRUND
Social fobi debuterar tidigt, vanligtvis mellan 11 och 13 års ålder och kan undantagsvis debutera i vuxen ålder [1, 2]. Obehandlat blir det ofta ett kroniskt tillstånd, men bland personer som inte söker vård är spontanremission vanligare [3, 4].
Social fobi är präglad av i lika delar stark rädsla att utsätta sig för sociala situationer och förväntansoro inför dessa sociala situationer. Ett ältande kan följa efter att ha deltagit i en social situation där man i detalj skärskådar sitt eget agerande, oftast med negativa tankar om sin prestation.
Prevalensstudier av social fobi visar att tillståndet är vanligt. En svensk studie visade på en punktprevalens på 15,6 %, dock utgör andelen med svår social fobi 1,9 % [10]. De allra största amerikanska studierna med över 8000 svarande har visat på en livstidsprevalens mellan 12-13 % [11, 12]. Ett stabilt fynd är att social fobi är vanligare hos kvinnor i förhållandet ca 1,5:1 [13].
ORSAKER
Viss evidens finns för att tidiga aversiva sociala händelser, t ex att bli utskrattad inför andra, är överrepresenterade hos personer med social fobi, vilket skulle kunna indikera att respondent betingning delvis förklarar uppkomsten av social fobi [7]. Tvillingstudier har visat att genetiska faktorer kan förklara mellan 25 och 50 % av variansen i social ångest [8]. Flera olika faktorer har föreslagits som bidragande till uppkomsten av social ångest. Ur ett evolutionärt perspektiv kan vår tendens att frukta negativ bedömning och därmed risk för utstötning från gruppen vara ytterst funktionell med tanke på de överlevnadsfördelar gruppen tillför.
Social fobi anses vara en riskfaktor för andra psykiatriska diagnoser så som andra ångestsjukdomar eller beroende [5, 6].
SYMTOM
Kärnan i social fobi är en rädsla för att bli granskad av andra. Även om den drabbade oftast rationellt förstår att ångesten är överdriven i förhållande till den reella risken, är sociala situationer så skrämmande att de uthärdas endast under stark ångest eller undviks helt och hållet.
Patienten är i regel rädd för två saker:
- Att göra bort sig
- Att visa yttre symtom på ångest, t ex genom svettning, rodnad eller darrning
Personen med social fobi är upptagen vid hur man uppfattas av andra, om man har gjort något som kan uppfattas som pinsamt, exempelvis att rodna.
Fruktade situationer kan delas in i:
- Presentationssituationer (t ex att ta ordet vid ett möte eller presentera inför en grupp)
- Interaktionssituationer (t ex att konversera på en fest)
- Observationssituationer (t ex att signera ett dokument när andra ser på)
Överlägset vanligast är rädsla för att tala inför andra, men även situationer så som att tala med auktoritetspersoner är vanligt förekommande. Man delar in social fobi i två former:
- Specifik social fobi, som avser fruktan för specifika situationer (t ex att hålla ett föredrag)
- Generaliserad form, där man fruktar flera olika situationer
Social fobi kan bli mycket funktionsnedsättande. Att komma i kontakt med en potentiell partner, att skapa parrelationer och bilda familj kan vara svårt eller oöverstigligt för en person med social fobi.
Eftersom det ofta är omöjligt att helt undvika sociala situationer utvecklar personer med social fobi ofta flera olika säkerhetsbeteenden, d v s beteenden med funktionen att man ska känna sig trygg och undvika en befarad social katastrof, så som:
- Att hålla kaffekoppen med två händer för att inte spilla när man darrar.
- Att i tysthet repetera i huvudet allt man skall säga innan man säger det.
- Att man är överdrivet vänlig och följsam och aldrig hävdar en motsatt åsikt.
Även om dessa beteenden i stunden kan inge en känsla av trygghet är de i stor utsträckning en vidmakthållande faktor av den sociala ångesten då de hindrar personen från att utsättas fullt ut för obehaget i situationen. Detta påverkar även uppmärksamheten såtillvida att den drabbade blir än mer fokuserad på sig själv snarare än på omgivningen.
KLINISKA FYND
Diagnosen ställs utifrån patientens anamnes och symtombeskrivning. Funktionsnedsättningen kan vara stor vid generaliserad form av social fobi.
Det finns en rad välvaliderade instrument för att mäta symtomnivå på kontinuerlig skala i samband med diagnostik och behandling av social fobi. Ett mått som är praktiskt då det finns i snarlika versioner för kliniker och som självskattning är Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) (med tillägget Self-report (SR) för självskattningsversionen) [18, 19].
Detta mått är fritt att använda i icke-kommersiella sammanhang. Cut-offvärde för social fobidiagnos på LSAS-SR har föreslagits vara minst 30 poäng och cut-off för att diskriminera mellan generaliserad social fobi och icke-generaliserad social fobi enligt DSM-IV har angetts till 60 poäng [20].
Andra välvaliderade skalor förutom LSAS och LSAS-SR är Social Interaction Anxiety Scale och Social Phobia Scale [22].
Tabell 1. Diagnoskriterier för social fobi enligt ICD-10, DSM-IV och DSM-5
| Kriterium | ICD-10 | DSM-IV | DSM-5 |
| A | Något av (1) eller (2): (1) tydlig rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller för situationer där det finns en rädsla för att bete sig på ett sätt som är generande eller förödmjukande. (2) tydligt undvikande av att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller av situationer där det finns en rädsla för att bete sig på ett sätt som är generande eller förödmjukande. Dessa rädslor visar sig i sociala situationer såsom att äta eller tala offentligt, möta bekanta personer offentligt eller gå in eller delta i gruppsituationer (såsom fester, möten, klassrum). | En uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika sociala situationer eller prestationssituationer som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Detta grundar sig i en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt eller visa symtom på ångest. | Uttalad rädsla eller ångest gällande en eller flera sociala situationer i vilka individen är utsatt för möjlig granskning av andra. Exempelvis kan detta gälla sociala interaktioner (t ex föra en konversation), träffa människor man inte känner), att bli observerad (t ex att äta eller dricka inför andra), eller att uppträda inför andra (t ex hålla ett tal). OBS: hos barn måste ångesten väckas i situationer med andra barn och inte endast vid interaktion med vuxna. |
| B | Minst två symtom på ångest i den rädsloframkallande situationen måste ha manifesterat sig under en tid sedan syndromet debuterade, detta tillsammans med minst ett av följande symtom: (1) rodnar eller darrar; (2) rädsla för att kräkas; (3) täta trängningar eller rädsla för att behöva kasta vatten eller ha avföring. | Exponering för den fruktade situationen framkallar så gott som alltid ångest, vilken kan ta sig uttryck i en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack Obs: hos barn kan ångesten ta sig uttryck i gråt, vredesutbrott eller i att barnet blir stelt av skräck eller undviker samvaro med främmande människor. | Individen fruktar att han eller hon ska bete sig på ett sådant sätt eller visa symtom på ångest så att han eller hon blir negativt bedömd (dvs. förödmjukad eller generad; andra tar avstånd eller blir förolämpade). |
| C | Uttalad känslomässig stress orsakad av symtomen eller av undvikandebeteendet och individen igenkänner detta som överdrivet eller oförklarligt. | Insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig. Obs: detta behöver inte gälla hos barn. | De sociala situationerna väcker så gott som alltid rädsla eller ångest. Obs: hos barn kan ångesten ta sig uttryck i gråt, vredesutbrott eller i att barnet blir stelt av skräck eller inte kan tala i sociala situationer. |
| D | Symtomen är begränsade till eller domineras av den obehagliga situationen eller av tankar på densamma. | Den fruktade sociala situationen eller prestationssituationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga. | De sociala situationerna undviks eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. |
| E | De vanligaste exklusionskriterierna är att symtomen listade i a och b är orsakade av vanföreställningar, hallucinationer eller andra sjukdomar som organiska psykiska syndrom, schizofreni och relaterade syndrom, förstämningssyndrom eller tvångssyndrom. Symtomen får inte heller vara sekundära till kulturella föreställningar. | Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med de fruktade sociala situationerna eller prestationssituationerna i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet (eller i studier), i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobi. | Rädslan eller ångesten står inte i proportion till det faktiska hotet i den sociala situationer eller den sociokulturella kontexten. |
| F | Hos personer under arton år skall varaktigheten vara minst sex månader. | Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, varar i typfallet minst 6 månader. | |
| G | Ångesten eller undvikandet beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller av någon somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t ex paniksyndrom med eller utan agorafobi, separationsångest, dysmorfofobi, en genomgripande störning i utvecklingen eller schizoid personlighetsstörning). | Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning i sociala situationer, yrkeslivet, eller inom andra viktiga områden. | |
| H | Om det samtidigt föreligger någon somatisk sjukdom/skada eller någon annan psykisk störning så har inte rädslan enligt kriterium A något samband med denna; t ex rädslan gäller inte talsvårigheter vid Parkinsons sjukdom, eller uppvisande av onormalt ätbeteende vid anorexia nervosa eller bulimia nervosa. | Rädslan, ångesten eller undvikandet förklaras inte av fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller annan somatisk sjukdom/skada. | |
| I | Rädslan, ångesten eller undvikandet förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning, t ex paniksyndrom, dysmorfofobi eller autismspektrum-störning. | ||
| J | Om individen har en samtidig somatisk sjukdom/skada (t ex Parkinsons sjukdom, fetma eller missprydningar på grund av brännskador eller skada) så är rädslan, ångesten eller undvikandet orelaterad till den eller överdriven. | ||
| Subtyp | Specificera om generaliserad: rädslan innefattar de flesta sociala situationer (t ex att inleda eller upprätthålla en konversation, delta i smågrupper, ha en träff med någon, tala med auktoritetspersoner, gå på fest). OBS: överväg också diagnosen fobisk personlighetsstörning. | Specificera om: Endast prestationsrädsla: om rädslan är begränsad till att tala eller uppträda inför andra. |
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Differentialdiagnostiskt ser man ofta att personer med social fobi får panikattacker tydligt knutna till sociala situationer där man granskas av andra samt rädsla för en mängd olika situationer. Till skillnad från paniksyndrom respektive generaliserat ångestsyndrom är panikattackerna samt oron kopplade till just sociala situationer.
Dysmorfofobi, upplevd fulhet, har som främsta symtom rädsla för och fokus på detaljer i utseendet och undvikandet sker kopplad till denna rädsla och inte rädsla för allmän granskning som vid social fobi.
Vid autismspektrumtillstånd ser man ofta svårigheter i sociala sammanhang kopplade till nedsatt förmåga till social interaktion eller ointresse till socialt umgänge.
Även vid depression ser man ofta tendenser till social isolering, då är detta sekundärt till övriga depressiva symtom och inte kopplat primärt till rädsla för granskning/att vara i centrum.
UTREDNING/PROVTAGNING
I klinisk praxis är det vanligaste instrumentet för att diagnostisera social fobi det strukturerade intervjuformuläret MINI [16]. Modulen för social fobi är dock kort i MINI och kan missa personer med social fobi.
Ett mer utförligt instrument för att använda vid diagnostisering är SCID-RV [17]. Det är också byggt på DSM-systemet, men undersöker noggrannare de olika diagnoskriterierna för social fobi och är sannolikt ett instrument med högre precision än MINI.
Det är ovanligt att patienter uppvisar stark ångest vid kontakt med sjukvården, även då patienten befinner sig i en social situation. Tvärtom upplever ofta patienter med social fobi att sjukvården är en trygg miljö där man har mindre skäl att frukta negativ bedömning. Således är det viktigt att lägga fokus på de situationer som patienten beskriver som ångestväckande och hur dessa påverkar honom eller henne.
Vid grav social fobi som begränsar patientens vistelse utomhus och leder till kraftigt minskad solexponering kan det vara motiverat att undersöka D-vitaminstatus samt korrigera eventuell brist. För övrigt finns inga tester/prover speciellt avsedda för denna diagnos, dock skall uteslutande av somatisk genes alltid ske vid tillkomst av eller plötslig försämring av psykiatriska symtom. Vårdcentral är lämplig nivå för att initiera sådan utredning, oftast räcker rutinlab och enklare statusundersökning, samt vid misstänkt komorbiditet (depression, substansbruk) lägga till lämplig riktad provtagning.
BEHANDLING
I regel bör sjukskrivning undvikas helt. För att möjliggöra att patienten kan gå i behandling (t ex KBT en gång per vecka) kan partiell sjukskrivning eller intyg för förebyggande sjukpenning motsvarande tiden behandlingen kräver erbjudas för att möjliggöra behandling.
Psykologiska insatser
Den bäst dokumenterade psykologiska behandlingen vid social fobi är KBT som enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör erbjudas som 1:a handsbehandling. De vanligaste specifika behandlingarna inom KBT är Richard Hembergs gruppbehandling [23] och David Clarks individuella behandling [24]. Båda behandlingarna är förhållandevis korta, 12-16 veckor, och präglas av en hög grad av struktur.
I korthet kan man säga att behandlingen bygger dels på en psykoedukativ del och exponeringar, d v s att man på ett strukturerat sätt utsätts för situationer som väcker obehag i stigande ordning. Båda behandlingarna är utmanande för patienten såtillvida att de innebär att man stegvist och på ett kontrollerat sätt möter fruktade sociala situationer enligt en stigande rangordning. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för dessa behandlingar som prövats i åtminstone 17 randomiserade kontrollerade prövningar.
Behandlingseffekterna är överlag starka och det finns visst stöd för att individualterapi kan ha fördelar över gruppbehandling, vilket möjligtvis kan förklaras av att det individuella formatet tillåter större grad av individanpassning.
Ca 2 av 3 patienter blir kliniskt signifikant förbättrade av dessa former av KBT. Långtidsuppföljningar av grupp- och individualbehandling visar att effekten är ihållande i minst 5 år efter avslutad behandling [25, 26].
Internetbehandling
Social fobi är ett av de tillstånd för vilket Internetbehandling har starkast vetenskapligt stöd. I minst 21 randomiserade prövningar har Internetbaserad KBT visat sig effektivt i att reducera social ångest [27]. Tre studier med randomiserad design har direkt jämfört Internetbehandling med KBT i sedvanligt format och funnit att behandlingarna ger likvärdiga effekter [21, 28, 29].
I en sådan studie som genomfördes i Stockholm fann man att 41 % av deltagarna som genomgått en terapeutledd Internetbehandling inte längre uppfyllde diagnoskriterier för social fobi vid 6-månadersuppföljningen [21]. Bland de som erhållit sedvanlig KBT i grupp var det 34 % som inte längre hade social fobi vid samma uppföljningstillfälle. Internetbaserad KBT, liksom sedvanlig KBT, har visat sig ge effekter som består minst 5 år efter avslutad behandling [30].
Läkemedelsbehandling
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för behandling med SSRI exempelvis sertralin vid social fobi och effekten är överlag stark [31]. Olika SSRI kan anses ha likvärdig effekt, det är lönt att testa olika preparat vid biverkningar eller utebliven effekt. Venlafaxin rekommenderas inte som ett 1:a handspreparat då den korta halveringstiden och besvärliga utsättningssymtom kan leda till svårigheter både under pågående medicinering och vid utsättning. Den reversibla MAO-hämmaren moklobemid har också visst stöd, men ger mer måttlig effekt [32].
Den irreversibla MAO-hämmaren fenelzin har dokumenterat god effekt, men får endast förskrivas på licens p g a biverkningsrisker [33].
Tillfällig behandling med betablockerare som metoprolol kan ordineras efter kontroll av puls och blodtryck vid tillfälliga besvär av specifik social fobi (vid behovsanvändning före uppträdande vid exempelvis isolerad scenskräck) men har ingen plats vid generaliserad social fobi. Bensodiazepiner rekommenderas ej.
Utifrån evidens är KBT förstahandsrekommendationen vid social fobi.
Läkemedelsbehandling, i första hand med SSRI, är lämpligt när KBT visat sig ge bristfällig effekt, i de fall tillgängligheten till KBT är begränsad eller självklart när patienten föredrar läkemedel framför psykologisk behandling. En stabil behandling med SSRI kan underlätta för patienter att genomföra exponeringsövningar vid KBT genom att bl a sänka ångestpåslaget. Behandlingstiden rekommenderas var minst 6 månader efter uppnådd effekt.
UPPFÖLJNING
Vid uppföljning av behandling av social fobi är det först och främst centralt att understryka att KBT och/eller farmakologisk behandling kan ge god effekt för en majoritet av patienterna.
Det innebär att utebliven behandlingseffekt bör analyseras noggrant: om patienten erhållit KBT, har denna innehållit exponering och har patienten de facto systematiskt genomfört beteendeförändringar i enlighet med behandlingen? Vid läkemedelsbehandling: har patienten tagit den förskrivna dosen enligt överenskommelse? Om behandlingen har genomförts på ett adekvat sätt, överväg då byte av läkemedel eller dosjustering, eventuellt i kombination med fortsatt KBT. Komorbiditet kan också utgöra hinder för behandling, varför det är av värde att åter kartlägga och efter behov behandla eventuell komorbiditet (exempelvis substansbruk eller depression).
Återfallsprevention
Som vid all behandling med KBT är en förutsättning för långvarig effekt att patienten vidmakthåller den beteendeförändring som inletts under behandlingen. För att stödja denna process kan man med fördel boka in så kallade boostersessioner, t ex 2, 4 och 6 månader efter behandling för att monitorera och att stödja patienten i att fortsätta på den inslagna vägen. För att förebygga återfall bör man också identifiera potentiella faktorer som skulle kunna leda till återgång till undvikande av sociala situationer och hur patienten kan agera för att hantera dessa. Efter genomgången KBT och stabil medicinering med exexmpelvis SSRI kan försök att sänka dosen göras, gärna över längre tid, och uppmuntra patienten att tillämpa sin KBT-verktyg ifall symtomen ökar i samband med nedtrappningen.
Ytterligare resurser
Litteraturtips gällande behandling med KBT vid social fobi:
- Heimberg RG, Becker RE. Cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Basic mechanisms and clinical strategies. New York: Guilford Press; 2002.
- Kåver A. Social fobi: att känna sig granskad och bortgjord. Stockholm: Natur och Kultur; 1999.
Självhjälpsbok med evidens för god effekt:
- Furmark T, Annelie H, Sparthan E, Carlbring P, Andersson G. Social fobi: effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi. Liber.
Internetbehandling tillgänglig inom reguljär psykiatrisk vård
Internetpsykiatrienheten vid Psykiatri Sydväst erbjuder Internetbehandling för social fobi, läs mer på www.internetpsykiatri.se
1.1 FAKTARUTA
| Diagnostiska instrument | SCID-I Research version, MINI |
| Katastroftankar | ”Jag kommer att göra bort mig” ”Min ångest kommer att synas och andra kommer se ner på mig” |
| Undvikanden/säkerhetsbeteenden | Uttrycker inte sin åsikt i gruppdiskussioner, repeterar vad man ska säga innan man säger det för att undvika att stamma, bär mycket smink för att rodnad inte ska synas, lägger mycket tid på att se bra ut för att undvika eventuella negativa kommentarer, undviker att tala inför andra, grubblar mycket inför och efter en social situation för att identifiera vad som kan gå fel och hur det skulle kunna förhindras |
| Diffdiagnoser | Paniksyndrom, generaliserat ångeststyndrom |
| Behandling | KBT, SSRI, Moklobemid, Fenelzin |
| V b läkemedel | Betablockerare vid specifik social fobi |
| Psykoterapi | KBT |
| Syndromspecifika skattningar vid bedömning och uppföljning | Liebowitz Social Anxiety Scale, Liebowitz Social Anxiety Scale-Self-report |
| Kvalitetsindikatorer | SCID-I RV, KBT i grupp enligt Heimberg eller individuell enligt Clark, ej benzodiazepiner, ej sjukskrivning |
Inte sällan kan symtombilden vid paniksyndrom likna social fobi, men där personen med paniksyndrom exempelvis kan värja sig från att hålla tal eftersom det vore så plågsamt med en panikattack så undviker personen med social fobi situationen av fruktan att bli negativt dömd av andra.
Social fobi F40.1
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F40 Fobiska syndrom
Referenser
1. Wittchen HU, Fehm L. Epidemiology and natural course of social fears and social phobia. Acta Psychiatr Scand Suppl 2003: 4-18. Länk
2. Beesdo K, Bittner A, Pine DS, Stein MB, Hofler M, Lieb R, Wittchen HU. Incidence of social anxiety disorder and the consistent risk for secondary depression in the first three decades of life. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 903-12. Länk
3. Yonkers KA, Dyck IR, Keller MB. An eight-year longitudinal comparison of clinical course and characteristics of social phobia among men and women. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-43. Länk
4. Lieb R, Isensee B, von Sydow K, Wittchen HU. The early developmental stages of psychopathology study (edsp): A methodological update. Eur Addict Res 2000; 6: 170-82. Länk
5. Ruscio AM, Brown TA, Chiu WT, Sareen J, Stein MB, Kessler RC. Social fears and social phobia in the USA: Results from the national comorbidity survey replication. Psychol Med 2008; 38: 15-28. Länk
6. Kessler RC, Stang P, Wittchen HU, Stein M, Walters EE. Lifetime co-morbidities between social phobia and mood disorders in the us national comorbidity survey. Psychol Med 1999; 29: 555-67. Länk
7. Hofmann SG, Ehlers A, Roth WT. Conditioning theory: A model for the etiology of public speaking anxiety? Behav Res Ther 1995; 33: 567-71. Länk
8. Stein MB, Jang KL, Livesley WJ. Heritability of social anxiety-related concerns and personality characteristics: A twin study. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 219-24. Länk
9. American Psychiatric Association. Desk reference to the diagnostic criteria from dsm-iii. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 1982.
10. Furmark T, Tillfors M, Everz P, Marteinsdottir I, Gefvert O, Fredrikson M. Social phobia in the general population: Prevalence and sociodemographic profile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 416-24. Länk
11. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of dsm-iii-r psychiatric disorders in the united states. Results from the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Länk
12. Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU, McGonagle KA, Kessler RC. Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-68. Länk
13. Furmark T. Social phobia: Overview of community surveys. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: 84-93. Länk
14. Vriends N, Becker ES, Meyer A, Williams SL, Lutz R, Margraf J. Recovery from social phobia in the community and its predictors: Data from a longitudinal epidemiological study. J Anxiety Disord 2007; 21: 320-37. Länk
15. Leung AW, Heimberg RG, Holt CS, Bruch MA. Social anxiety and perception of early parenting among american, chinese american, and social phobic samples. Anxiety 1994; 1: 80-9. Länk
16. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GC. The mini-international neuropsychiatric interview (m.I.N.I.): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for dsm-iv and icd-10. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 20: 22-33. Länk
17. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW, eds. Structured clinical interview for dsm-iv-tr axis i disorders, research version, patient edition. New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute; 2002.
18. Fresco DM, Coles ME, Heimberg RG, Liebowitz MR, Hami S, Stein MB, Goetz D. The liebowitz social anxiety scale: A comparison of the psychometric properties of self-report and clinician-administered formats. Psychol Med 2001; 31: 1025-35. Länk
19. Heimberg RG, Horner KJ, Juster HR, Safren SA, Brown EJ, Schneier FR, Liebowitz MR. Psychometric properties of the liebowitz social anxiety scale. Psychol Med 1999; 29: 199-212. Länk
20. Rytwinski NK, Fresco DM, Heimberg RG, Coles ME, Liebowitz MR, Cissell S, Stein MB, Hofmann SG. Screening for social anxiety disorder with the self-report version of the liebowitz social anxiety scale. Depress Anxiety 2009; 26: 34-8. Länk
21. Hedman E, Andersson G, Ljótsson B, Andersson E, Ruck C, Mortberg E, Lindefors N. Internet-based cognitive behavior therapy vs. Cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled non-inferiority trial. PLoS ONE 2011; 6: e18001. Länk
22. Mattick RP, Clarke JC. Development and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. Behav Res Ther 1998; 36: 455-70. Länk
23. Heimberg RG, Becker RE. Cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Basic mechanisms and clinical strategies. New York: Guilford Press; 2002.
24. Clark DM, Ehlers A, McManus F, Hackmann A, Fennell M, Campbell H, Flower T, Davenport C, Louis B. Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: A randomized placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2003; 71: 1058-67. Länk
25. Mörtberg E, Clark DM, Bejerot S. Intensive group cognitive therapy and individual cognitive therapy for social phobia: Sustained improvement at 5-year follow-up. J Anxiety Disord 2011; 25: 994-1000. Länk
26. Heimberg RG, Salzman DG, Holt CS, Blendell KA. Cognitive-behavioral group treatment for social phobia: Effectiveness at five-year followup. Cognitive Ther Res 1993; 17: 325-39.
27. Hedman E, Ljótsson B, Lindefors N. Cognitive behavior therapy via the internet: A systematic review of applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2012; 12: 745-64. Länk
28. Botella C, Gallego MJ, Garcia-Palacios A, Guillen V, Banos RM, Quero S, Alcaniz M. An internet-based self-help treatment for fear of public speaking: A controlled trial. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2010; 13: 407-21. Länk
29. Andrews G, Davies M, Titov N. Effectiveness randomized controlled trial of face to face versus internet cognitive behaviour therapy for social phobia. Aust N Z J Psychiatry 2011; 45: 337-40. Länk
30. Hedman E, Furmark T, Carlbring P, Ljótsson B, Rück C, Lindefors N, Andersson G. A 5-year follow-up of internet-based cognitive behavior therapy for social anxiety disorder. J Med Internet Res 2011; 13: e39. Länk
31. Stein MB, Liebowitz MR, Lydiard RB, Pitts CD, Bushnell W, Gergel I. Paroxetine treatment of generalized social phobia (social anxiety disorder): A randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 708-13. Länk
32. Noyes R, Jr., Moroz G, Davidson JR, Liebowitz MR,
Davidson A, Siegel J, Bell J, Cain JW, Curlik SM, Kent TA, Lydiard RB, Mallinger AG, Pollack MH, Rapaport M, Rasmussen SA, Hedges D, Schweizer E, Uhlenhuth EH. Moclobemide in social phobia: A controlled dose-response trial. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 247-54. Länk
33. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, Holt CS, Welkowitz LA, Juster HR, Campeas R, Bruch MA, Cloitre M, Fallon B, Klein DF. Cognitive behavioral group therapy vs phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1133-41. Länk
