Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna

BAKGRUND

Etiologi

Enligt klassifikationssystemet ICD 10-SE (den svenska versionen av ICD-10) uppstår PTSD som en fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag.

I den amerikanska motsvarigheten DSM-5 definieras det underliggande traumat som exponering för faktisk död, livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld.

Traumatiska situationer som avses i detta sammanhang är att ha varit direkt utsatt för eller ha bevittnat exempelvis:

• Krigshandlingar
• Tortyr
• Olyckshändelse
• Naturkatastrof
• Misshandel
• Övergrepp
• VÃ¥ldtäkt

PTSD utvecklas med en latenstid som kan variera från några veckor till månader efter traumat. Stressreaktioner i det akuta skedet efter en traumatisk upplevelse benämns i ICD-10-SE Akut stressreaktion (diagnoskod F43.0) och i DSM-5 Akut stressyndrom (diagnoskod 308.3). Symtombilden vid ett akut stressyndrom kan likna den vid PTSD men ska avta inom en månad efter den utlösande händelsen.

Vissa faktorer anses öka risken för att utveckla PTSD eller förvärra förloppet. Exempelvis:
 

• Karaktären hos det underliggande traumat samt den utsatta individens upplevelse av situationen (hög allvarlighetsgrad, stark upplevelse av hot eller maktlöshet, upprepade eller lÃ¥ngvariga traumatiska upplevelser)
   
• Personlighetsrelaterad sÃ¥rbarhet eller underliggande psykiatrisk sjukdom
   
• Brist pÃ¥ psykosocialt stöd

Prevalens

Livstidsprevalensen har i amerikanska befolkningsstudier angetts vara 8 % med högre prevalenstal hos kvinnor (10 % hos kvinnor jämfört med 5 % hos män). Sannolikt varierar förekomsten av PTSD markant mellan olika länder och olika populationer.


 

SYMTOM

Ã…terupplevanden
 

• Episoder av Ã¥terupplevande av traumat i form av ofrivilliga och pÃ¥trängande minnesbilder (flashbacks)
   
• Mardrömmar kring det traumatiska temat

Undvikanden

• Undvikande av platser, personer, situationer, aktiviteter och förnimmelser som pÃ¥minner om traumat
   
• Emotionellt undvikande, patienten bemödar sig om att undvika eller undertrycka tankar, känslor och minnen med koppling till traumat
   
• Undvikande av sociala kontakter

Överspändhet

• Ökad vaksamhet, lättskrämdhet och sömnsvÃ¥righeter
   
• Autonom överreaktivitet, irritabilitet eller vredesutbrott
   
• KoncentrationssvÃ¥righeter

Kognitiva/affektiva symtom

Negativa förändringar i kognitioner och sinnesstämning kan ingå, exempelvis:

• SvÃ¥righeter att minnas viktiga aspekter av det som hänt (amnesi)
   
• Känslomässig stumhet, ihÃ¥llande känslor av skuld, skam eller nedstämdhet
   
• Negativ bild av sig själv och omvärlden

Komplex PTSD

• Vid tidig eller upprepad/lÃ¥ngvarig traumatisering kan symtomatologin bli mer djupgÃ¥ende och kompliceras av svÃ¥ra psykiatriska tilläggssymtom, som t ex betydande svÃ¥righeter i mellanmänskligt samspel, bristande reglering av känslor och beteenden eller dissociativa/psykotiska symtom.
   
• Kliniskt används emellanÃ¥t begreppet komplex PTSD för att beskriva sÃ¥dana svÃ¥rare former av traumarelaterad symtomatologi. Komplex PTSD är i dagsläget inte en etablerad diagnos i vare sig ICD-10 eller DSM-5, men föreslÃ¥s bli det i ICD-11.
  
  

Samsjuklighet

Förutom de ovan angivna kärnsymtomen kännetecknas PTSD av en hög grad av psykiatrisk samsjuklighet. Inte sällan är det samsjukligheten och de allmänna psykiska symtomen som föranleder patienten att söka vård.

Den psykiatriska samsjukligheten innefattar framför allt:
 

• Depression
• Personlighetssyndrom
• Ã…ngestsyndrom (GAD, social fobi, paniksyndrom)
• Skadligt bruk/beroende av alkohol eller andra substanser

Andra vanliga problem vid PTSD

• Relationsproblem och andra typer av sociala svÃ¥righeter
• Ospecifika kroppsliga symtom som huvudvärk och besvär frÃ¥n mag-tarmkanalen
• Smärtproblematik

UTREDNING

Anamnes
 

• Ett omsorgsfullt anamnesupptagande under trygga former är en förutsättning för att närma sig diagnosen PTSD.
   
• Om anamnes och symtombild (v g se rubriken Symtom) inger misstanke om PTSD kan ett diagnostiskt utredningsinstrument, t ex Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju (MINI) användas för att komma framÃ¥t i diagnostiken.
   
• En allmän kartläggning av psykiatrisk samsjuklighet (fr a avseende depression, Ã¥ngestsyndrom och missbruk) bör ingÃ¥ i utredningen. Samsjukligheten kan även den fÃ¥ngas upp med stöd av utredningsinstrumentet MINI.
   
• Patienter med PTSD har ofta en förhöjd suicidrisk varför det även är angeläget att regelbundet genomföra suicidriskbedömningar.

Skattningsinstrument

Nedanstående skattningsinstrument kan användas för mer specifik kartläggning av symtombilden liksom för uppföljning:
 

• PTSD Symptom Checklist, version 5 (PCL-5)
   
• Impact of Event Scale - Revised (IES-R, kodnyckel)

Clinician-administrered PTSD scale for DSM-5 (CAPS-5) är en strukturerad klinisk intervju som anses vara högsta standarden för att klarlägga om DSM-5-kriterier för PTSD är eller har varit uppfyllda hos en enskild patient. CAPS-5 ska administreras av kliniker som är förtrogna med instrumentet och har sitt främsta tillämpningsområde inom specialistpsykiatrin.

 

Somatisk utredning

Somatiska utredningar (status, lab) saknar i princip betydelse för att ställa diagnosen PTSD men kan ha ett värde vid bedömning av eventuell samsjuklighet (t ex CDT, PEth vid misstanke om alkoholberoende) eller specifik misstanke om underliggande somatisk sjukdom som kan förstärka eller vidmakthålla psykiska symtom (såsom t ex tyreoidearubbning).


Differentialdiagnostik

Som ovan sagt är en omsorgsfull kartläggning av anamnes och symtombild en förutsättning för att ställa en korrekt diagnos. Om bilden inte klarlagts tillräckligt väl kan PTSD misstolkas som t ex paniksyndrom, social fobi eller generaliserat ångestsyndrom. Vid svårare former av PTSD kan återupplevanden/flashbacks och den allmänt förhöjda vaksamheten ha en sådan karaktär att avgränsningen mot ett psykotiskt tillstånd är svår. Bilden vid så kallad komplex PTSD kan likna eller delvis sammanfalla med den vid personlighetssyndrom. Utredning/behandling bör i dessa fall ske inom specialistpsykiatrin.


 

BEHANDLING

PTSD diagnostiseras ofta inom primärvården. Det finns inget som hindrar att behandlingsförsök sker i primärvården om berörd vårdpersonal har nödvändig kännedom om behandlingen. Vid otillräcklig behandlingseffekt eller svårare former av PTSD (hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå) bör patienten dock remitteras till specialistpsykiatrin.

Samsjuklighet t ex depression kan behöva behandlas innan de specifika behandlingsmetoderna mot PTSD kan tillgripas. Vid samtidigt skadligt bruk/beroende bör behandlingen integreras med insatser mot alkohol- eller narkotikaproblemen.


Psykologiska behandlingsmetoder

Patienter med PTSD bör erbjudas psykologisk behandling.


Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT)

Exponeringsbaserad TF-KBT (exempelvis enligt protokollet Prolonged Exposure) är den metod som har starkast vetenskapligt stöd och som därför bör vara förstahandsvalet. I TF-KBT exponeras patienten upprepat för t ex minnesbilder, situationer, känslor eller fysiska sensationer kopplade till traumat samtidigt som de undvikande beteendena inskränks. På det sättet uppnår patienten habituering till yttre och inre triggers, korrigering av ohjälpsamma föreställningar kring traumat och i förlängningen en gradvis avtagande symtomatologi. För patienter som även fyller kriterier för emotionellt instabilt personlighetssyndrom finns behandlingsupplägg där Prolonged Exposure integreras i dialektisk beteendeterapi (DBT). På liknande vis finns det för patienter med samtidigt beroende integrerad behandling med återfallsprevention och Prolonged Exposure (COPE).

TF-KBT är krävande och det är inte ovanligt att patienter av det skälet väljer att avsluta behandlingen i förtid. Normalt innefattar en behandlingsserie 10-15 sessioner.


EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

EMDR är en terapiform som har varit och fortfarande är tämligen brett använd kliniskt men som inte har samma vetenskapliga stöd som TF-KBT. Metoden går ut på att patienten fokuserar på en obehaglig minnesbild samtidigt som terapeuten för sin hand fram och tillbaka framför patientens ansikte och patienten följer terapeutens hand med blicken. Ögonrörelsernas betydelse för behandlingseffekten är oklar.
 

Läkemedelsbehandling

SSRI/SNRI
 

• Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att SSRI-preparat pÃ¥ gruppnivÃ¥ ger en liten men kliniskt relevant minskning av symtombördan vid PTSD.
   
• Det finns även ett mÃ¥ttligt starkt vetenskapligt stöd för att venlafaxin är effektivt.
   
• Studier indikerar dessutom en Ã¥terfallsförebyggande effekt av sertralin och fluoxetin.
   
• Tyvärr saknas studier av god kvalitet där läkemedelsbehandling direkt jämförs med psykologiska behandlingsmetoder.
   
• Den eventuella nyttan av att kombinera psykologisk behandling och medicinering är otillräckligt beforskad.
   
• Behandlingstiden avgörs individuellt utifrÃ¥n tillstÃ¥ndets karaktär samt behandlingssvaret men är ofta 6-12 mÃ¥nader och i vissa fall längre.

Användbara läkemedel vid behandling av PTSD

Läkemedel markerade med * är i Sverige registrerade på indikationen PTSD.
 

Neuroleptika

Vid särskild symtombild (t ex psykotiska eller gränspsykotiska symtom) kan atypiska neuroleptika (risperidon, olanzapin, seroquel) försöksvis läggas till med noggrann utvärdering av effekt och biverkningar.


 

UPPFÖLJNING

Något av skattningsinstrumenten PCL-5 eller IES-R kan användas för specifik uppföljning vid PTSD-behandling.


 

PROGNOS

Longitudinella undersökningar indikerar att det vid obehandlad PTSD finns en stor risk för ett kroniskt förlopp.

Flera randomiserade studier har visat på en god effekt av psykologiska behandlingsmetoder vid PTSD, både på kärnsymtom och tilläggssymtom (depression och ångest). I en Cochraneanalys från 2013 betonas dock att kunskapen avseende effektstorleken för olika psykologiska behandlingsmetoder fortfarande är att betrakta som otillräcklig då flertalet studier varit små och av varierande kvalitet.

 

Försäkringsmedicinska aspekter

Vid PTSD förekommer stora individuella skillnader när det gäller arbetsförmåga beroende bland annat på tillståndets svårighetsgrad samt förekomst av psykiatrisk och somatisk samsjuklighet. Hänsyn kan även behöva tas till om arbetsmiljön innehåller påminnelsestimuli som framkallar ångest eller flashbacks.

Sammantaget är det nödvändigt att arbetsförmågebedömning görs individuellt utifrån individens unika förutsättningar och sysselsättning.

Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd anger följande vid PTSD:
 

• Vid lindrig eller inte fullt utvecklad PTSD och när arbetet innebär ett socialt stöd bör sjukskrivning i sÃ¥dana fall undvikas.
   
• Vid lindrig till medelsvÃ¥r PTSD kan patienten sjukskrivas partiellt eller pÃ¥ heltid upp till 3 mÃ¥nader.
   
• MedelsvÃ¥r till svÃ¥r PTSD med psykisk eller somatisk samsjuklighet kräver ofta längre sjukskrivning partiellt eller pÃ¥ heltid upp till 1 Ã¥r.
   
• Vid svÃ¥r PTSD med uttalad samsjuklighet och när samtliga behandlingsinsatser haft utebliven effekt kan arbetsförmÃ¥gan bli permanent nedsatt.

ICD-10

Akut stressreaktion F43.0
Posttraumatiskt stressyndrom F43.1

 

Referenser

Davidson PR, Parker KC. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2001;69: 305-16. Länk

Socialstyrelsen: Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Länk

Psykiatristöd - PTSD. Stockholms läns landsting. Länk

Gradus JL, Prevalence and prognosis of stress disorders: a review of the epidemiologic literature. Clin Epidemiol 2017 May 3;9:251-260. Länk

Hoskins M et al, Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2015 Feb;206(2):93-100. Länk

Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-60. Länk

Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Archives of General Psychiatry, 2005 Jun;62(6):617-27. Länk

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom-Stöd för styrning och ledning - 2021. Socialstyrelsen. Länk

Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Bisson JI1, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 13;(12):CD003388. Länk