Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Narkotikaberoende, diagnostik och behandling

FÖRFATTARE

Professor Johan Franck, Klinisk neurovetenskap/Karolinska Institutet

GRANSKARE

Med dr Joar Guterstam, Beroendecentrum/Stockholms läns landsting

UPPDATERAD

2020-12-28

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Begreppet narkotika omfattar en lång rad olika substanser, med olika farmakologiska effekter och medföljande hälsorisker. Intravenös användning ger särskilda medicinska risker, inte minst för blodsmittor.

En rad riskfaktorer för narkotikaberoende har identifierats, både psykosociala och genetiska.

All icke-medicinsk användning av narkotikaklassade preparat är förbjuden i Sverige. Det är även förbjudet att köpa, inneha, sälja, byta, ge bort eller låna ut. Odling, framställning, förpackning, transport eller förvaring är också olagligt.


 

DEFINITIONER
 

Skadligt bruk

Skadligt bruk är en psykiatrisk diagnos i WHO:s klassifikationssystem ICD-10, som avser upprepad substansanvändning under det senaste året som framkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser enligt vissa uppställda kriterier.


Beroende

Enligt ICD-10 menas "en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där substansen får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden som tidigare haft större betydelse".

För att ställa diagnosen krävs att minst tre av följande sex kriterier är uppfyllda under det senaste året:
 

  • Ett starkt behov (sug) eller tvång att inta substansen
  • Svårigheter att kontrollera konsumtionen (kontrollförlust)
  • Förekomst av karakteristiska abstinenssymtom
  • Toleransökning
  • Tilltagande ointresse för andra saker än att inta substansen
  • Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador

ICD-10 använder alltså två skilda diagnostermer för narkotikaproblem, skadligt bruk och beroende, där det senare betecknar svårare problem. Man kan alltså inte ställa diagnosen skadligt bruk om patienten uppfyller kriterierna för beroende av den aktuella substansen. Dessa termer kommer troligen kvarstå i den kommande uppdateringen ICD-11.

I det amerikanska diagnossystemet DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5:e upplagan; American Psychiatric Association, 2013) valde man en annan väg och förde samman DSM-IV-diagnoserna missbruk respektive beroende i den övergripande diagnosen substance use disorder (sv: substansbrukssyndrom). Denna diagnos är definierad som ett kontinuum, där svårighetsgraden spänner från lindrig till svår. Varje substans kategoriseras i en egen diagnos. Lindrig svårighetsgrad fordrar att två eller tre kriterier (av totalt 11) har uppfyllts. Om fyra eller fem kriterier är uppfyllda betecknas tillståndet som medelsvårt, vid sex eller fler kriterier som svårt (bägge dessa termer motsvarar ungefär det som benämns beroende i ICD-10). Jämfört med DSM-IV har också ett nytt kriterium - sug - tillkommit, och ett kriterium - problem med rättsväsendet - har utgått eftersom kulturella och juridiska skillnader mellan länder gjort det svårt att tillämpa detta kriterium.

 

Återfall

Återfall är en term som bör definieras i relation till patientens tillstånd före behandling och patientens individuella behandlingsmål. I princip är ett återfall en återgång till det konsumtionsbeteende som motiverade behandlingen.


Missbruk

Termen missbruk bör undvikas inom hälso- och sjukvården eftersom den är vag och kan ses som stigmatiserande. Använd hellre termerna riskbruk/skadligt bruk/beroende, alternativt användning eller bruk för att beteckna själva intaget.

Termen missbruk kan ha flera betydelser:
 

  • I juridiska sammanhang betecknas all användning av (icke-ordinerad) narkotika som missbruk. I exempelvis Socialtjänstlagen används också denna term men den saknar definition.
     
  • Inom socialtjänsten betecknas traditionellt all användning av narkotika som missbruk oavsett om man har utvecklat beroende eller ej. Med tungt missbruk avses antingen (så gott som) dagligt intag av narkotika eller att intravenöst intag förekommit vid minst ett tillfälle under det senaste året.


DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
 

Utredning av substansbrukssyndrom utgår från en noggrann anamnes, där både aktuell och tidigare droganvändning kartläggs. Man efterforskar särskilt uppgifter som tyder på att kriterier för beroende kan vara uppfyllda.

Utöver anamnesen bör utredningen innefatta övervakade prover för påvisande av narkotika, vanligen genom urinprov. Utan övervakning blir urinprov meningslösa eftersom kvaliteten i provsvaren inte kan garanteras. Om övervakade urinprov inte är möjliga att genomföra kan utandningsprov eller munvätskeprov vara ett alternativ.

Icke-övervakade urinprov har mycket begränsat informationsvärde!

Utöver sedvanlig anamnes kan man använda sig av screeningformuläret DUDIT (Drug Use Disorder Identification Test).

De narkotikaanalyser som brukar räknas till standardbatteriet vid screening är:
 

  • Morfinliknande alkaloider (opioider)
  • Centralstimulerande aminer (amfetamin, metamfetamin)
  • Kokain (kokainmetaboliten bensoylecgonin)
  • Tetrahydrocannabinol (THC)
  • Bensodiazepiner

Under senare år har hundratals nya psykoaktiva substanser blivit tillgängliga på den illegala marknaden och screeningmetoder för många av dessa har utvecklats, främst genom masspektrometri. Exempel på substanser där det förekommer nya derivat varje år är syntetiska cannabinoider (”spice”), fenetylaminer, katinoner, opioider, tryptaminer, benzodiazepinderivat, arylalkylaminer samt flera substanser som inte går att hänföra till lätt igenkännbara kemiska grupper. År 2019 övervakade EMCDDA omkring 790 nya psykoaktiva substanser, varav 53 rapporterades för första gången i Europa. Även i Sverige har hundratals olika substanser upptäckts i analyser av ackrediterade laboratorier. I de fall undersökningar har utförts i den allmänna befolkningen tyder dessa på låga nivåer av användning av nya psykoaktiva substanser i EU-länderna.

Vissa centralstimulerande läkemedel ger inte utslag i den vanliga (immunbaserade) screeninganalysen för centralstimulerande aminer. Detsamma gäller för ecstasy och flera andra derivat av amfetamin. I sådana fall måste särskild frågeställning ges till laboratoriet som då kan gå vidare med masspektrometri. Särskilda analyser kan behöva beställas för GHB, LSD och ett antal andra mindre vanligt förekommande preparat.

Observera att screeninganalysen för morfinliknande alkaloider ej avslöjar intag av dextropropoxifen (samtliga farmaceutiska specialiteter avregistrerade i Sverige) eller buprenorfin (Temgesic, Subutex, Suboxone, Espranor, Norspan m fl). Intag av dessa substanser detekteras endast om särskild analys beställs av dextropropoxifen respektive buprenorfin.

Observera att ett positivt urinprov endast talar om att intag förekommit - ej när eller i vilken omfattning.

Den tid som urinprovet förblir positivt efter ett enstaka intag kan grovt sammanfattas enligt nedan, beroende på såväl dos som andra faktorer:

Amfetamin2-6 dagar
Kokain1-4 dagar
Cannabis7-14 dagar (upp till någon månad efter långvarigt, intensivt intag)
Heroin2-4 dagar
Bensodiazepiner2-7 dagar (upp till flera veckor efter höga doser av diazepam)


Eliminationstiden kan variera kraftigt mellan individer. Efter en längre tids intag förekommer det ibland att exempelvis amfetamin detekteras under längre tid än ovan, trots att inget nytt intag förekommit.

Cannabis är, bland annat, till följd av sin fettlöslighet långlivat i kroppen och efter ett långvarigt intag kan urinen innehålla cannabismetaboliter i mer än en månad. För THC finns möjligheten att begära en kvantitativ analys som ställs i relation till U-kreatinin. Man kan därmed få en viss uppfattning om eliminationshastigheten. En plötslig stegring av U-THC kan då tyda på ett nytt intag.


 

STATUSTECKEN OCH SYMTOM
 

Akut narkotikapåverkan

Centralstimulantia
 

  • Förhöjd grundstämning (hypomani)
  • Motorisk oro
  • Agitation och/eller aggressivitet
  • Vidgade pupiller
  • Förhöjt blodtryck
  • Minskad aptit
  • Minskat sömnbehov

Höga doser kan ge huvudvärk, feber, svettningar, yrsel och i extrema fall cirkulationskollaps. Vid intravenös användning ses färska stickmärken i armveck, armar, hals, underben, fotrygg, handrygg eller genitalier.


Hallucinogener (inkl ecstasy)
 

  • Allmänna psykostecken (vanföreställningar, tankestörning, irrationellt beteende)
  • Förstorade pupiller

Cannabis (inkl syntetiska cannabinoider som bl a går under namnet ”spice”)
 

  • Sedation
  • Kognitiv hämning
  • Inadekvat skrattande
  • Rödögdhet
  • Takykardi
  • Muntorrhet
  • Hjärtinfarkt (finns beskrivet efter intag av ”spice”)

Opioider
 

  • Sedation, vid höga doser andningspåverkan och medvetslöshet
  • Små pupiller
  • Höga doser kan förorsaka rörelsemönster som vid alkoholpåverkan (sitter ihopsjunken eller ligger)
  • Stickmärken vid intravenöst intag

Allmänna tecken på långvarig användning (några exempel)
 

Centralstimulantia

  • Rastlöshet
  • Misstänksamhet, i vissa fall uttalade vanföreställningar av förföljelsekaraktär (”nojjor”)
  • Ångest och depression
  • Svajig gång
  • Stirrande blick
  • Tics i ansikts- och halsmuskulatur, ibland kroppstics. Typiskt är att patienten spänner tuggmusklerna, slickar sig runt läpparna, ideligen petar i näsan och ansiktet
  • Punding (Komplexa, långvariga, meningslösa och stereotypa beteenden - exempelvis meningslös sortering av saker, isärplockning av sammansatta föremål och liknande. Om beteendet avbryts kan personen bli omotiverat rasande och utagerande).
  • Infektioner (till följd av intravenöst intag)
  • Stickmärken (se ovan), ibland med flebiter
  • Nasalt intag (oftast kokain) kan leda till rinnande näsa, skada på nässeptum och eksem runt näsborrarna
  • Undernäring

Cannabis
  • Försämrat korttidsminne
  • Försämrat logiskt tänkande, oförmåga att planera
  • Passivitet (amotivationssyndrom). Användaren kan av omgivningen uppfattas som långsamt personlighetsförändrad

Opiater
  • Infektioner (till följd av intravenöst intag, t ex HIV, hepatit m m)
  • Försämrad tandhälsa

Hallucinogener (inkl ecstacy)
  • Ångest och depression
  • Psykostecken
  • Kvarstående perceptionsstörningar eller återtrippar (”flashbacks”), ofta obehagliga


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Vem gör vad kring den narkotikaberoende patienten?

Grundregeln är att narkotikaberoende är specialistfall, främst beroende på att det ofta finns annan samtidig psykisk samsjuklighet, samt att utredning och uppföljning förutsätter övervakad provtagning.
 

  • Primärvården och företagshälsovården kan ibland spela en roll för tidig upptäckt. Enklare fall av läkemedelsberoende (analgetika, anxiolytika, sömnmedel) handläggs ofta i denna vårdform.
     
  • Socialtjänsten och den specialiserade beroendevården skall erbjuda ett integrerat lokalt omhändertagande för personer med narkotikaproblem.
     
  • Allmänpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret för insatserna till personer med allvarlig psykisk sjukdom som även har ett substansberoende. Exempel är psykossjukdomar, bipolär affektiv sjukdom och självskadebeteende.
     
  • Kommunerna och landstinget har ansvar för det förebyggande arbetet och stöd till närstående.

När kan jag remittera till den specialiserade beroendevården?

  • I normalfallet alltid vid användning av narkotika.


 

BEHANDLING
 

Narkotikaberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som i vissa fall fordrar mycket långvarig och återkommande behandling och rehabiliterande insatser. Faktorer som försämrar prognosen för narkotikafrihet är:
 

  • Användning av flera droger
  • Neuropsykiatriska funktionshinder (ADHD, autismspektrumsyndrom)
  • Personlighetssyndrom, särskilt av antisocial typ
  • Psykisk sjukdom (psykossjukdom, bipolär affektiv sjukdom)
  • Hemlöshet
  • Arbetslöshet
  • Kriminell livsstil

Frånvaro av dessa faktorer kan tvärtom förbättra prognosen. För långsiktig rehabilitering kan också möjligheter att aktivera ett socialt nätverk eller återknyta till tidigare erfarenhet från arbetsmarknaden vara av stor positiv betydelse.


Behandling vid abstinens
 

Se översikt: Narkotikaabstinens

Psykosocial behandling

De flesta vetenskapliga utvärderingar som visat en effekt av psykosocial behandling vid opioidberoende har gjorts med metadonbehandling som grund. Utan samtidig medicinsk underhållsbehandling minskar kvarstannande i behandling så mycket att psykosocial behandling ofta blir svår eller omöjlig att genomföra.

Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att kognitiv beteendeterapi ökar kvarstannande i behandling. Det finns även stöd för att psykosocial behandling (utan läkemedel) kan minska risken för återfall till både centralstimulantia och opioider, men effekterna är små.


Vård via nätet

Flera program är på gång att introduceras i Sverige, exempelvis Cannabisprogrammet.

 

Läkemedel vid opiatberoende

Metadon är en opioidreceptoragonist som introducerades för underhållsbehandling av opioidberoende i början av 1960-talet. Den används över hela världen och har i vetenskapliga utvärderingar visats kraftigt minska överdödligheten för personer med opioidberoende, samt minska användningen av illegala opioider.

Metadonbehandling kan i många fall vara livslång, och beroende på individens förutsättningar kan sådan behandling kombineras med en långt gången rehabilitering, t ex till ett aktivt yrkesliv.

Buprenorfin är en partiell opioidreceptoragonist som används på samma indikation som metadon. Buprenorfin har vissa fördelar, bl a är riskerna vid överdosering mindre än för metadon. En kombination av buprenorfin och naloxon (Suboxone) anses minska risken för icke-medicinsk intravenös användning av läkemedlet eftersom opioidantagonisten naloxon blockerar de omedelbara effekterna av buprenorfin vid intravenös tillförsel. Detta kombinationspreparat rekommenderas därför som förstahandsmedel i nationella riktlinjer. Nyligen har även depotberedningar av buprenorfin lanserats, vilka ges som injektioner varje eller var fjärde vecka.

Fler personer med opioidberoende fortsätter behandling med metadon än med Buprenorfin, samtidigt som buprenorfin har vissa fördelar ur säkerhetssynpunkt. På kort sikt är de båda preparatens kostnadseffektivitet likartad.

Underhållsbehandling vid opioidberoende regleras i Sverige av HSLF-FS 2016:1 och vårdgivaren måste på förhand anmäla till IVO att man avser bedriva sådan vård. Metadon och buprenorfin för underhållsbehandling får endast förskrivas av specialistläkare i psykiatri eller beroendemedicin.

 

Läkemedel vid centralstimulantiaberoende

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med amfetaminberoende behandling med naltrexon. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på amfetaminanvändning och kvarstannande i behandling, att den inte är förknippad med några allvarliga biverkningar och att det finns få alternativa läkemedelsbehandlingar. Dock är det vetenskapliga underlaget begränsat, vilket påverkat prioriteringen (prioritet 4 av 10).

Många patienter med amfetaminberoende har neuropsykiatriska funktionshinder (t ex ADHD) som i vissa fall kan behandlas med metylfenidat (Concerta, Ritalin, Equasym) eller andra centralstimulerande läkemedel (Attentin, Elvanse, Metamina). Detta är ett område under utveckling där det vetenskapliga underlaget fortfarande är begränsat, varför dessa patienter lämpligen bör skötas inom specialiserad beroendevård.

 

Brukarorganisationer

En rad brukarorganisationer gör mycket viktiga insatser för att hjälpa människor med skadligt bruk och beroende (www.nasverige.org, www.convictus.org, www.kris.se, www.rfhl.se, www.aa.se).


Behandlingsmål

Målet för behandlingen är individuellt och bygger på patientens egna målsättningar och motivation. Narkotikafrihet bör alltid uppmuntras. Målet kan förändras under behandlingen och patientens motivation är inte statisk utan kan till exempel påverkas genom specifik samtalsmetodik ("Motiverande samtal").

 

Tvångsvård (LPT, LVM)

Tvångsvård av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lagen om vård av missbrukare (LVM; 1988:870) i vissa fall, samt av Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1128) i andra.

LPT kan bli aktuell i samband med akut narkotikapåverkan, då kriterierna för tvångsvård enligt denna lag är uppfyllda. Det förekommer ibland ett missförstånd att LPT inte skulle vara tillämplig då patienten är narkotikapåverkad. Avgörande för beslutet om intagning skall basera sig på förekomsten av allvarlig psykisk störning (§3, LPT). Narkotikapåverkan kan betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga psykiska störningen (exempelvis amfetaminutlöst psykos).

LVM är en lag som reglerar vård av "missbrukare" som till följd av ett fortgående "missbruk" dels är i behov av vård; dels till följd av "missbruket" utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en drogfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling. Lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Även om tvångsvårdens långsiktiga effekt för personer med substansberoende är ifrågasatt kan ett akut omhändertagande vara livräddande. Det är socialtjänsten - inte hälso- och sjukvården - som beslutar om vård enligt LVM.
 

Se översikt: Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)



ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain F14
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis F12
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika F13
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater F11
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F19

 

Referenser

Agerberg M. (2018) Kidnappad hjärna. Andra upplagan. Studentlitteratur, Stockholm.

Armelius B-Å, Bihlar B, Fahlke C, Fridell M, Hillarp Katz L, Reitan T (red.) (2010) BiB 2010 Bedömningsinstrument inom behandling och forskning för missbruks- och beroendevård. Statens institutionsstyrelse (SIS). Länk

Berglund M, Thelander S, Öjehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - en evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 2001. www.sbu.se

Dematteis M, Auriacombe M, D’Agnone O m fl (2017): Recommendations for buprenorphine and methadone therapy in opioid use disorder: a European consensus. Expert Opin Pharmacother 2017 Dec. Länk

Franck J, Nylander I (red.) Beroendemedicin (2015). Studentlitteratur, Lund.

Jayaram-Lindström N., Beck O., Hammarberg A. & Franck J. (2008) Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: A randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2008 Sep. Länk

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende – Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2019. Länk

Ortiz L, Wirbing P (2017) Återfallsprevention utifrån KBT och MI : vid problem med alkohol och narkotika. Studentlitteratur, Lund.

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev