BAKGRUND
Ända sedan de medeltida landskapslagarna har det funnits olika former av tvångslagstiftning som stadgat hur samhället ska förhålla sig till personer med psykisk sjukdom. Sedan den 1 januari 1992 regleras den psykiatriska tvångsvården av två separata lagar nämligen Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) respektive Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). LRV, som inte kommer beskrivas närmare i denna översikt, tillämpas endast vid tvångsvård av lagöverträdare med allvarlig psykisk störning som antingen är frihetsberövade av rättsvårdande myndigheter eller som överlämnats till rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol.
Med stöd av LPT kan enskilda individer omhändertas för vård och behandling mot sin vilja. Psykiatrisk tvångsvård är därmed en av tämligen få situationer då de grundlagsskyddade mänskliga fri- och rättigheterna till viss del är begränsade. LPT ska tillämpas på ett sätt som tillgodoser grundläggande krav på rättssäkerhet och allt tvång ska utövas med största möjliga skonsamhet och hänsyn till den enskilde. Det är värt att understryka att Hälso- och sjukvårdslagens (HSL) grundläggande principer gäller vid tvångsvård på samma sätt som vid all annan vård även om LPT på vissa punkter medger avsteg. Det främsta syftet med vård och åtgärder enligt LPT är att få den enskilde att medverka frivilligt i vården men även skyddsaspekten av såväl den enskilde som samhället i övrigt vägs in.
Â
FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR VÅRD ENLIGT LPT (3§ LPT)
De grundläggande förutsättningarna för tvångsvård är att personen i fråga:
1. Lider av en allvarlig psykisk störning
Begreppet avser psykiatriska tillstånd som präglas av störd realitetsprövning eller hög suicidrisk, till exempel:
Â
- Psykotiska tillstånd
- Svåra personlighetsstörningar
- Maniska skov
- Svåra depressioner
Även somatiska sjukdomar (t ex demenser, hjärnskador) med sekundära psykiatriska symtom av den typ som nämnts ovan kan räknas som allvarlig psykisk störning. Däremot betraktas varken psykisk utvecklingsstörning eller missbruk i sig som allvarlig psykisk störning men väl så om det tillstöter psykiatriska symtom med störd realitetsprövning, såsom en missbruksutlöst psykos.
2. Har ett oundgängligt behov av psykiatrisk dygnetruntvård (slutenvård)
Med detta menas att det vid utebliven vård föreligger en fara för egen eller i viss mån annan persons liv och hälsa. Oundgängligheten ska bedömas i förhållande till personens levnadsförhållanden och möjlighet att tillgodogöra sig alternativa vårdformer.
3. Motsätter sig erbjuden vård alternativt att det finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med personens samtycke
Det sist nämnda förhållandet kan till exempel råda när en patient har en påtagligt bristande insikt i sitt sjukdomstillstånd och vårdbehov eller om patientens inställning till erbjuden vård växlar snabbt.
Â
INTAGNING
Utfärdande av vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård
Det normala intagningsförfarandet kräver tvåläkarprövning och inleds med att legitimerad läkare efter undersökning utfärdar vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård. Behörig att utfärda vårdintyg är legitimerad läkare i privat eller allmän tjänst som inte står i jävsförhållande till patienten. Det ska alltid finnas en skälig anledning för att läkaren ska kunna initiera en vårdintygsbedömning. Om så är fallet och patienten ovillig att medverka till läkarbedömning kan läkare i allmän tjänst fatta beslut om omhändertagande (4 § LPT) och därefter begära biträde av polis (47 § 1 punkten LPT) för att skaffa sig tillträde till patienten. Biträde av polis kan också bli aktuellt enligt samma bestämmelse om det finns behov av personligt skydd för vårdpersonal i samband med undersökningen. Den nationella handräckningsblanketten kan användas för den formella begäran om biträde av polismyndighet.
Om den legitimerade läkaren bedömer det sannolikt att kriterierna för tvångsvård är uppfyllda i enlighet med 3§ LPT ska vårdintygsblanketten ifyllas i direkt anslutning till undersökningen. I vårdintyget dokumenteras under separata rubriker läkarens iakttagelser vid undersökningen (psykiatriska och somatiska fynd), övriga underlag av betydelse för bedömningen, patientens inställning till erbjuden vård samt den sammanvägda motiveringen till ställningstagandet att en allvarlig psykisk störning och ett oundgängligt slutenvårdsbehov föreligger. Socialstyrelsen har även publicerat ett ifyllnadsstöd som erbjuder närmare vägledning vid ifyllande av vårdintyget. Det signerade vårdintyget i original har juridisk giltighet och ska medfölja patienten under den fortsatta vården.
Observera att vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård inte kan utfärdas på patient som vårdas frivilligt på psykiatrisk klinik. Proceduren i det senare fallet beskrivs under rubriken konvertering nedan.
Lagen föreskriver att tvångsvård ska bedrivas på en psykiatrisk sjukvårdsinrättning som drivs av region och det är också på sådan inrättning som frågan om intagning ska prövas efter det att vårdintyg skrivits. Om patienten är aggressiv eller ovillig att medfölja till sjukvårdsinrättningen kan läkare i allmän tjänst begära biträde av polis för att genomföra transporten enligt 47 § 2 punkten LPT (använd nationell handräckningsblankett).
Kvarhållningsbeslut (6 § LPT)
Om en patient med utfärdat vårdintyg inte godtar att kvarstanna på sjukvårdsinrättningen tills dess att det bedömts om intagning för tvångsvård ska ske eller inte, kan tjänstgörande läkare fatta kvarhållningsbeslut enligt 6 § LPT varefter patienten kan hindras att lämna vårdinrättningen.
Intagningsbeslut (6 b § LPT)
Frågan om intagning för tvångsvård avgörs av chefsöverläkare eller erfaren specialistläkare i psykiatri med chefsöverläkaruppdrag (vad som i fortsättningen sägs om chefsöverläkare gäller även den senare kategorin). Prövningen ska ske skyndsamt och senast inom 24 timmar från det att patienten, med eller utan utfärdat vårdintyg, anlänt till en sjukvårdsinrättning där tvångsvård kan bedrivas. Beslut om intagning enligt 6 b § LPT kan fattas om chefsöverläkaren bedömer att kriterierna för LPT är uppfyllda. Intagningsbeslut får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än 4 dagar och kan inte heller fattas av samma läkare som utfärdat vårdintyget. Om chefsöverläkaren inte fattar intagningsbeslut övergår vården omedelbart i frivillig form.
I samband med intagningsbeslutet eller så snart patienten är i stånd att ta emot information ska vederbörande upplysas om möjligheten att överklaga intagningsbeslutet samt ytterligare ett antal tvångsvårdsbeslut av chefsöverläkare som anges i 33 § LPT. Patienten ska också informeras om rätten att få en särskild stödperson utsedd. En vårdplan enligt 16 § LPT ska upprättas som beskriver huvuddragen i planeringen av den fortsatta vården. Patienten har kontinuerligt under tvångsvården rätt att erhålla avpassad information samt medverka i planeringen i den utsträckning som är möjlig. Samråd ska också ske med anhöriga om detta inte är olämpligt.
Â
KONVERTERING TILL LPT FRÃ…N ANNAN VÃ…RDFORM
Konvertering från slutenvård enligt HSL till LPT (11§ LPT)
Om förutsättningarna kring vården av en patient som är frivilligt inlagd för psykiatrisk slutenvård förändras så att de 3 grundläggande kriterierna för tvångsvård är uppfyllda och patienten dessutom befaras kunna skada sig själv eller annan person kan vården konverteras från HSL till LPT. Proceduren liknar i viss mån den som gäller vid det en normal intagning och inleds med att vårdintyg för konvertering till psykiatrisk tvångsvård (till vilken det även finns ett ifyllnadsstöd) utfärdas av legitimerad läkare på kliniken där patienten vårdas. Intagningsbeslut (11 § LPT) fattas därefter av chefsöverläkare senast inom 24 timmar. Konverteringsbeslutet ska underställas Förvaltningsrätten inom ett dygn. Om vård enligt LPT bedöms behövligt utöver de första 4 dagarna efter konverteringsbeslutet ska ansökan om medgivande till detta skickas till Förvaltningsrätten.
Konvertering från slutenvård enligt LRV till LPT
Vårdbehövande personer med allvarlig psykisk störning som samtidigt är frihetsberövade av rättsvårdande myndigheter (anhållna, häktade) kan tvångsvårdas enligt LRV. Om frihetsberövandet upphävs genom beslut av åklagare eller domstol upphävs automatiskt även LRV. Om personen i fråga bedöms fylla kriterier för vård enligt LPT kan chefsöverläkare direkt fatta intagningsbeslut enligt 14 § LPT utan föregående vårdintygsutfärdande. Om vård enligt LPT bedöms behövligt utöver de första 4 dagarna efter konverteringsbeslutet ska ansökan om medgivande till detta skickas till Förvaltningsrätten.
Â
TVÅNGSÅTGÄRDER
Tvångsåtgärder innan intagningsbeslut
Om kvarhållningsbeslut har fattats kan chefsöverläkare besluta om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning för kontroll av att patienten inte bär på egendom som är förbjuden enligt 21 § LPT, t ex narkotika, alkohol eller föremål som kan skada egen/annan person. Förbjudna föremål som påträffas ska omhändertas.
Grundtanken är att andra former av tvångsåtgärder ska ske först när patienten formellt är intagen för tvångsvård, det vill säga efter fattat intagningsbeslut. Då vårdintyg är utfärdat och kvarhållningsbeslut fattat kan dock tjänstgörande legitimerad läkare om nödvändigt besluta enligt 6a § LPT om kortvarig fastspänning eller avskiljning samt om det föreligger fara för patientens liv och hälsa även ge nödvändig behandling (för detaljer kring dessa tvångsåtgärder var god se vad som sägs om 17, 19, 19a, 20, 20a §§ LPT nedan). Tvångsmedicinering som ges enligt denna bestämmelse ska ej vara av långverkande typ. Efter tvångsåtgärder enligt 6a § LPT ska frågan om intagning prövas skyndsamt.
Tvångsåtgärder efter intagningsbeslut
Vid tvångsvård kan chefsöverläkaren fatta beslut om olika typer av tvångsåtgärder. Lagtexten betonar att tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Följande tvångsåtgärder kan bli aktuella under tvångsvård:
Â
- Behandling (regleras i 17 § LPT): Utgångspunkten är att diskussion och samråd ska äga rum med patienten kring lämpliga behandlingsalternativ. Om det inte är olämpligt ska även närstående involveras. Om det krävs för att uppnå syftet med tvångsvården kan dock chefsöverläkaren besluta om att medicinering och annan behandling ska ges mot patientens vilja. Tvångsmedicinering/tvångsinjektion kan ofta uppfattas som en starkt integritetskränkande åtgärd och bör reserveras för akuta situationer eller då andra möjligheter att få en behandlingskrävande patient att acceptera medicinering är uttömda.
 - Fastspänning (regleras i 19 § LPT): Om det finns en omedelbar fara att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan får patienten kortvarigt (maximalt 4 timmar) spännas fast i bälte efter beslut av chefsöverläkare. Vårdpersonal ska kontinuerligt närvara under fastspänningen. Om det finns synnerliga skäl kan chefsöverläkaren, efter personlig undersökning innan tidsfristen har passerats, besluta om att fastspänning ska pågå mer än 4 timmar. Ny personlig bedömning ska därefter genomföras av chefsöverläkaren inför varje ny 4-timmarsperiod. Vid beslut om fastspänning mer än 4 timmar ska Inspektionen för vård och omsorg (IVO) skriftligen underrättas utan dröjsmål. Ny underrättelse ska skickas till IVO om fastspänningen pågår mer än 72 timmar.
Särskilda bestämmelser gäller vid fastspänning av patienter som är under 18 år gamla (19a § LPT). Förutsättningen är att det bedöms föreligga en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada som uppenbart inte kan hanteras på annat sätt. Beslut om fastspänning av personer under 18 år gäller i maximalt 1 timme. Eventuella beslut om förlängning av fastspänningen över denna tidsgräns gäller för högst 1 timme åt gången och IVO ska i så fall underrättas utan dröjsmål.
 - Avskiljning (regleras i 20 § LPT): En patient som genom sitt beteende allvarligt försvårar vården av sina medpatienter får hållas avskild från övriga patienter i högst 8 timmar efter beslut av chefsöverläkare. Patienten ska under avskiljningen stå under uppsikt av personal. Avskiljningen kan därefter förlängas med maximalt 8 timmar åt gången efter förnyade beslut av chefsöverläkare. Inför varje sådan förlängning ska chefsöverläkaren personligen undersöka patienten innan tidsfristen passerats. Lagen ger även en möjlighet att vid synnerliga skäl besluta om avskiljning för en bestämd tid som överstiger 8 timmar. Denna bestämmelse bör dock tillämpas endast i extrema undantagsfall. Vid beslut som innebär att en patient hålls avskild mer än 8 timmar ska IVO underrättas skriftligen. Ny underrättelse ska skickas till IVO om avskiljningen pågår mer än 72 timmar.
Om patienten är under 18 år gammal regleras beslut om avskiljning i en särskild paragraf (20a § LPT). I sådana fall krävs att patienten genom aggressivt beteende allvarligt försvårar vården av sina medpatienter och att andra åtgärder är uppenbart otillräckliga. Ett avskiljningsbeslut enligt 20a § LPT gäller i maximalt 2 timmar och avskiljning över denna tid kräver nya beslut av chefsöverläkare som kan fattas för högst 2 timmar i taget. IVO ska underrättas skriftligen om patient under 18 år hålls avskild mer än 2 timmar.
 - Kroppsvisitering/ytlig kroppsbesiktning: Tvångsvårdade patienter får ej inneha narkotika, alkohol eller annan egendom som kan skada egen eller annan person. Chefsöverläkaren kan om det är nödvändigt besluta om kroppsvisitering eller ytlig kroppsbesiktning (23 § LPT) och låta omhänderta förbjuden egendom.
 - Övriga tvångsåtgärder: Om det bedöms nödvändigt med hänsyn till vården eller för att undvika att andra lider skada kan chefsöverläkaren fatta beslut om att inskränka patientens möjlighet att använda mobiltelefon eller andra kommunikationstjänster (20b § LPT), övervaka försändelser till (22 § LPT) eller från (22a § LPT) patienten. Beslut enligt 20b § LPT gäller i högst 1 vecka om patienten är under 18 år, i andra fall i högst 2 månader. IVO ska underrättas skriftligen om beslut enligt 20b § eller 22a § LPT.
 - Behandling av somatisk sjukdom: Under psykiatrisk tvångsvård kan patienten ges somatisk behandling mot sin vilja om behandling är livräddande eller om den allvarliga psykiatriska störningen är direkt orsakad av det somatiska tillstånd man önskar behandla.
Andra bestämmelser för patienter under 18 år
Om en patient som är under 18 år gammal vid samma vårdtillfälle varit föremål för tvångsåtgärder (fastspänning, avskiljning eller begränsning av elektroniska kommunikationstjänster) vid 3 tillfällen eller mer ska IVO underrättas (22c § LPT). I 31b § LPT betonas också särskilt att patienter under 18 har rätt till dagliga aktiviteter under vårdtiden och också rätt till utomhusvistelse minst 1 timme varje dag om inte medicinska skäl talar emot.
Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd
Efter genomförd tvångsåtgärd ska patienten erbjudas ett uppföljningssamtal (18a § LPT). Syftet med uppföljningssamtalet är att fånga upp patientens tankar och reaktioner efter åtgärder och genom belysning av skeendet minska behovet av framtida tvångsåtgärder.
Transport av patienter efter fattat intagningsbeslut
Fr o m 2017-04-01 ansvarar Kriminalvårdens transporttjänst (NTE) för transporter av frihetsberövade personer med rymnings- eller våldsrisk. Då intagningsbeslut för vård enligt LPT är fattat och det gäller en person med risk för rymning eller våld kan chefsöverläkare med stöd av 47 § 6 punkten LPT begära biträde av NTE för att genomföra transport mellan sjukvårdsinrättningar.
Â
ÖPPEN PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD
Sedan år 2008 finns möjlighet att bedriva psykiatrisk tvångsvård i öppen form. Öppen psykiatrisk tvångsvård kan bli aktuellt om en patient som vårdas enligt LPT inom slutenvården inte längre bedöms ha ett oundgängligt behov av inneliggande vård men fortsatt behöver följa särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Chefsöverläkaren ansöker då till förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt psykiatrisk tvångsvård i öppen form och anger de villkor som föreslås gälla för den fortsatta vården, till exempel att patienten ska ta emot viss medicinering, acceptera stödinsatser eller vara verifierat missbruksfri. Till ansökan ska bifogas en samordnad vårdplan som är justerad av företrädare för sjukvården och socialtjänsten.
Beteckningen öppen psykiatrisk tvångsvård till trots kan några egentliga tvångsåtgärder inte vidtas vid denna vårdform. Endast det faktum att patienten inte efterlever föreskrivna villkor ska inte heller med automatik leda till beslut om återintagning eller andra konsekvenser. Om patienten dock på grund av underlåtenheten att följa uppställda villkor löper överhängande risk att försämras eller försämring av någon anledning uppträder så att de grundläggande kriterierna för slutenvård LPT är uppfyllda kan chefsöverläkaren ansöka till Förvaltningsrätten om återintagning till denna vårdform. Om försämringen är av akut karaktär så Förvaltningsrättens beslut inte kan avvaktas får chefsöverläkaren fatta återintagningsbeslut enligt 26a § LPT. Detta beslut gäller dock maximalt i 4 dagar. För sluten psykiatrisk tvångsvård under längre tid krävs beslut av Förvaltningsrätten efter ansökan av chefsöverläkare.
Â
FÖRLÄNGNING
Vid en normal intagning kan tvångsvården pågå i 4 veckor efter intagningsbeslut. Vid behov av tvångsvård utöver denna tid ska chefsöverläkaren ansöka till Förvaltningsrätten om medgivande till detta enligt 7 § LPT. Förvaltningsrätten kan efter sådan ansökan besluta om tvångsvård i ytterligare 4 månader, räknat från dagen för intagningsbeslut. Förvaltningsrätten kan därefter besluta om tvångsvård i ytterligare 6 månader åt gången grundat på förnyade ansökningar från chefsöverläkaren (9 § LPT).
Â
PERMISSION
Chefsöverläkaren kan enligt 25 § LPT ge tvångsvårdad patient tillstånd att under en tid av upp till 4 veckor vistas utanför sjukvårdsområdet.
Â
TVÅNGSVÅRDENS UPPHÖRANDE
Chefsöverläkaren ska besluta om tvångsvårdens upphörande så snart grundförutsättningarna för denna inte längre är uppfyllda. LPT upphör också automatiskt om ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård inte når Förvaltningsrätten innan tvångsvårdsperioden löpt ut eller om rätten avslår ansökan om fortsatt tvångsvård.
Â
Blanketter
Â
VÃ¥rdintyg
Handräckningsblankett
Referenser
Â
Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Länk
Psykiatrin, tvånget och lagen. En lagkommentar i historisk belysning. Grönvall, Holgersson, häftad, 2014, Svenska, ISBN 9789139113782.
Psykiatrins Juridik 2015. Adler, Hollstedt, Löwenhielm m.fl. häftad, 2015, Svenska, ISBN 9789170660351.
Psykiatrisk tvångsvård: kliniska riktlinjer för vård och behandling, Svenska Psykiatriska Föreningen (red Wallsten) häftad, 2013, Svenska, ISBN 9789172059474.
Regeringens proposition 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård mm.
Senaste version av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatriskvård. Länk
