Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

FÖRFATTARE

Specialistläkare Josef Isung, Ångest & Depression/WeMind Psykiatri/Karolinska institutet

GRANSKARE

Med dr, överläkare Jonas Isaksson, /WeMind Ångest-Depression

UPPDATERAD

2021-06-29

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Ångestsyndrom
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Generaliserat ångestsyndrom innebär en påtaglig och ständig förväntansångest och oro för allehanda problem som kan uppstå i livet (arbete, ekonomi, sjukdom, olyckor, skador). Generaliserat ångestsyndrom förkortas, både utomlands och i Sverige, ofta till GAD (Generalized Anxiety Disorder).


Detta PM behandlar GAD hos vuxna. Tillståndet förekommer även hos barn.  

 

Epidemiologi

 

Ettårsprevalensen av GAD har beräknats till mellan 1-4 % av befolkningen i olika studier. Livstidsrisken beräknas till ungefär 9 %. Sjukdomen är dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män. Inom primärvården beräknas uppemot 8 % av patienterna lida av GAD.

GAD debuterar i allmänhet senare än andra ångestsyndrom. Vanligtvis först i vuxen ålder även om åldersspannet för insjuknande är mycket brett. Även långt innan sjukdomsdebut kan ett ängsligt temperament ha förelegat. Samsjuklighet med egentlig depression och andra ångestsyndrom är mycket vanligt.



DIAGNOS

 

Personer med GAD söker oftast vård för de kroppsliga besvären sjukdomen kan medföra (irritabel tarm, huvudvärk, muskulära spänningssymtom, sömnsvårigheter), för sekundär depression eller för problem relaterade till självmedicinering med alkohol. Det hör till ovanligheten att patienterna primärt söker för och rapporterar att de besväras av oro.

Diagnoskriterierna enligt DSM-5 och syndrombeskrivningen enligt ICD-11 (ännu ej formellt infört i Sverige)  är likartade. Grunden för diagnos enligt DSM-5 är en överdriven rädsla och oro inför ett antal olika vardagliga händelser och aktiviteter (ofta gällande hälsa, ekonomi, familj, skola, arbete) flertalet dagar under minst sex månader med svårigheter att kontrollera oron.

Minst tre av följande sex delsymtom skall finnas:
 

  • Rastlöshet, uppskruvad och på helspänn
  • Blir lätt uttröttad
  • Koncentrationssvårigheter eller att bli tom i huvudet
  • Irritabilitet
  • Muskelspändhet
  • Sömnstörning (svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig och otillfredsställande sömn)

 

Symtomen ska orsaka signifikant lidande eller försämrad funktionsnivå. De ska inte vara orsakade av droger eller av någon somatisk sjukdom, till exempel hypertyreos. Ingen annan psykiatrisk diagnos (paniksyndrom, tvångssyndrom, separationsångest, PTSD, vikträdsla vid anorexi, hälsoångest eller rädsla för innehåll i vanföreställningar) får bättre förklara symtomen.

 

 

 

UTREDNING


Anamnes

Diagnos fastställs genom inhämtande av anamnes och symtombeskrivning. Patienter söker oftare vård för fysiska symtom. Den patologiska oron kännetecknas av att den är tydligt överdriven i relation till sitt fokus och upplevs svår att kontrollera. Den upplevs ha uppkommit utan en tydligt identifierbar förklaring och har en påverkan på individens funktionsförmåga.

En öppningsfråga som kan ställas och som ofta bekräftas av patienten är - Oroar du dig för mycket över småsaker?

Anamnesinhämtandet bör innefatta frågor om ärftlighet, debutålder, förlopp (kroniskt, skovvist). Även uppgifter om tidigare behandlingskontakter och behandlingsförsök (läkemedel- och psykologisk behandling). Utredningen ska innefatta differentialdiagnostiska resonemang både gällande psykiatriska och somatiska orsaker till problembilden. Således ska anamnesen även riktas mot allmän hälsa, fysiska nytillkomna symtom, fysiska symtom i linje med GAD, och aktuellt substansbruk.

Depression är vanligt förekommande som samsjuklighet varför speciellt fokus bör läggas på frågor som rör nedstämdhet och även frågor som berör livsleda och suicidalitet. Patienter med GAD löper också i sig högre risk för självskadebeteende och suicidalitet oberoende av pågående depression.

Typiska GAD-symtom är de som är angivna för diagnosen, d v s en stark och påtaglig oro oftast med fokus på flertal vardagliga händelser samt typiska fysiska spänningssymtom. Till stöd för diagnostiken och för undersökande av samsjuklighet kan den strukturerade diagnostiska intervjun MINI med fördel användas.


Status

Utredningen ska initialt innehålla ett rutinmässigt somatiskt status. Hjärt- och lungfunktion, blodtryck, puls, samt ett basalt neurologiskt status.


Lab

Laboration är aktuell om det inte utförts de senaste 12 månaderna för att utesluta somatiska orsaker. Blodstatus, elektrolyter, kalcium, blodsocker, tyroideastatus, leverfunktion. Även andra prover kan övervägas såsom kobalamin, D-vitamin. Skadligt bruk av alkohol är vanligt varför även PEth eller CDT är lämpliga som stöd och underlag för bedömning.


Skattningsskalor

För att undersöka symtomnivån och gradera tillståndet vid fastställd GAD diagnos är GAD-7 ett rekommenderat och lättadministrerat instrument. GAD-7 kan också med fördel användas för att utvärdera behandlingssvar. Graden av depressionssymtom bör också skattas under behandlingskontakten där förslagsvis PHQ-9 kan användas.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Depression

Det finns många studier som påvisat en större genetisk och klinisk överlappning mellan GAD och depression än mellan GAD och andra ångestsyndrom. Oro och ångest kan ingå som delsymtom även vid egentlig depression. Det är viktigt att utöver ångestsymtomen även bedöma om eventuella depressionssymtom föreligger, såsom nedstämdhet, frånvaro av glädje och lust (anhedoni), initiativförlust, självförebråelser/skuldkänslor. Tidsförloppet brukar kunna vara vägledande för att särskilja depression ifrån GAD. Inslag av hopplöshet kan också vara vägledande då det som symtom är mer behäftat med depression. Om ångestsymtomen endast föreligger under den/de depressiva episoden/-erna är det troligen aktuellt med ett förstämningssyndrom (exempelvis recidiverande depression) snarare än GAD.


Panikattacker/Paniksyndrom

Vid panikattacker kommer symtomen plötsligt med stegrande intensitet och som når sin kulmen inom några minuter. Vid paniksyndrom finns huvudsakligen en stark rädsla för nya attacker med en åtföljande beteendeförändring för att undvika attackerna. Vid GAD är ångestsymtomen istället mer ihållande och har i regel fokus på flera orosteman.


Social fobi

Den som lider av social fobi är rädd för att göra bort sig, att skämmas, att bli betraktad eller uppmärksammad särskilt i sociala granskningssituationer som att tala inför grupper. GAD är inte avgränsat till bara detta tema.


Tvångssyndrom

Till skillnad från oro vid GAD som typiskt innefattar en osäkerhet kring framtida händelser/problem så brukar tvångstankar upplevas som mer olämpliga, påträngande och obehagliga tankar, bilder eller impulser. Tvångstankar följs också typiskt av tvångshandlingar (specifika ritualer) i syfte att minska obehaget som förknippas med tvångstankens innehåll.


Andra psykiatriska diagnoser

Andra psykiatriska diagnoser som kan övervägas vid en mer komplicerad och genomgripande symtombild där samsjukligheten kan uppfattas som svåravgränsad och omfattande är autismspektrumtillstånd, ADHD, och personlighetssyndrom. Hos äldre bör man också komma ihåg oro och ångest som uppstår vid minnesstörningar och demenssjukdomar.


Somatiska differentialdiagnoser

Viktigaste differentialdiagnosen är hypertyreos. Mer ovanlig diagnos som kan övervägas differentialdiagnostiskt är feokromocytom. Somatiskt status och laboration får vägleda behov av vidare utredning där särskild uppmärksamhet bör ges åt patienter med en icke-typisk symtombild eller debut/förlopp.


Läkemedelsbiverkningar

Läkemedelsbiverkningar kan likna GAD-symtom, t ex sympatikuspåslag vid beta-adrenerga stimulerare, akatisi av neuroleptika, initial symtomförstärkning i samband med initiering av behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), eller utsättningssymtom vid för snabb nedtrappning av SSRI. Även kortikosteroider och tyreoideahormoner kan ge ångest som biverkan. Abstinenssymtom kan också uppstå som en konsekvens av opioid- eller bensodiazepinanvändning.

 

 

 

BEHANDLING

 

Val av behandling sker i samverkan med patienten.

Lindrigare fall kan eventuellt hanteras genom pedagogiska informationsinsatser kring ångest. Livsstilsintervention och sömnintervention kan också övervägas som primär insats i mer okomplicerade fall.

Både farmakologisk och psykologisk behandling är effektiv. Utifrån evidensläget rekommenderas farmakologisk behandling i första hand. Då effekten av de respektive evidensbaserade behandlingarna är relativt jämbördiga bör initialt behandlingsval ske i samråd med patienten utifrån preferens och tillgång till olika typer av behandlingsalternativ. Majoriteten av patienterna föredrar psykologisk behandling framför läkemedelsbehandling. Yngre ålder är associerat med bättre effekt av psykologisk behandling på gruppnivå. Patienten ska upplysas om att läkemedelsbehandling är det som rekommenderas i första hand baserat på evidensläget.  

Terapisvikt med respektive behandlingsval blir vägledande för att pröva andra behandlingsalternativ utifrån en stegvis behandlingstrappa. Det finns inget stöd för att kombinationsbehandling är överlägsen respektive behandling var för sig, men kan förstås övervägas pragmatiskt som alternativ i det enskilda svårbehandlade fallet.

 

 

 

LÄKEMEDELSBEHANDLING

 

Enligt socialstyrelsen bör patienter med GAD erbjudas behandling med antidepressiva läkemedel.

Då GAD är en diagnos med ett i regel långvarigt förlopp rekommenderas läkemedelsbehandling i regel under längre tidsperioder (mer än 12 månader) och måste ofta pågå i flera år. Det är därför av vikt att hitta en behandling med en biverkningsnivå som är tolerabel för patienten och där effekten också förväntas vara ihållande över tid.


SSRI och SNRI är förstahandsbehandling vid GAD

SSRI och serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) är återupptagshämmare för serotonin respektive serotonin/noradrenalin. Fördelen med dessa preparat är att de kan användas för långtidsbehandling. Det finns ingen beroendepotential/toleransutveckling. Samtliga preparat i gruppen har ett gott vetenskapligt stöd. Paroxetin tolereras i allmänhet sämre jämfört med övriga SSRI preparat varför det sällan rekommenderas som förstahandsalternativ i SSRI gruppen. I så kallade head-to-head studier har effekten mellan SSRI och SNRI varit jämförbar när det gäller behandling av GAD.

Samma doser av SSRI-medel används vid ångestsyndrom som vid depressionsbehandling, men med tanke på risken för initial ångestförstärkning bör start ske med lägre dos (ofta en halv terapeutisk dos) vid behandling av ångestsyndrom. Dosen titreras därefter sakta upp till behandlingsdos under två-fyra veckor. Effekt kan ibland ses redan efter två veckor men full effekt ses i regel efter sex-tolv veckor. Om ingen symtomlindring ses efter de fyra första behandlingsveckorna med behandlingsdos är sannolikheten låg för ett senare kliniskt relevant svar (respons eller remission) på den läkemedelsbehandlingen. Detta är något som kan fungera som en vägledning vid övervägande av läkemedelsbyte.

SSRI och SNRI preparat med indikation GAD:

 

Även andra SSRI som inte har GAD som godkänd indikation (Sertralin, Fluoxetin) har visat effekt i placebokontrollerade studier. SSRI-preparatval kan därmed utgå från vad som rekommenderas i lokala riktlinjer.


Pregabalin

Pregabalin är ett antiepileptikum med indikationen GAD. Pregabalin är ett något nyare preparat än SSRI/SNRI gruppen. Det har framkommit att substansen har en missbrukspotential, och med anledning av det så är preparatet idag narkotikaklassat. Sedan 2012 subventioneras pregabalin bara om patienten inte nått behandlingsmålet med SSRI/SNRI, eller om dessa läkemedel inte är lämpliga av medicinska skäl. Yrsel och somnolens är vanliga biverkningar och preparatet bör sättas ut långsamt om behandlingen ska avbrytas. Pregabalin bör endast förskrivas i undantagsfall och särskild försiktighet till individer med ett känt tidigare substansbruk.


Hydroxizin

Hydroxizin är en antihistamin som har visat effekt vid GAD. Gällande hydroxizin måste det tas i beaktande att preparatet kan förlänga QT-intervallet och orsaka hjärtrytmrubbningar. Det ska därför inte kombineras med andra läkemedel som kan ge QT-tids förlängning som exempelvis escitalopram. Preparatet är också behäftat med trötthet som biverkan. Den typen av preparat bör inte användas under längre tidsperioder då det ofta ger en otillräcklig effekt vid GAD. Däremot kan det övervägas under kortare tidsperioder som ett vid behovs läkemedel, där en fördel är att det saknar beroendepotential.


Bensodiazepiner

Alprazolamlorazepam och diazepam har visat effekt vid GAD men toleransutveckling, beroende, fallrisk och kognitiv påverkan är bieffekter som gör att bensodiazepiner inte rekommenderas för GAD. Det har av Socialstyrelsen definierats som "icke-göra".
 

Buspiron

Buspiron som binder till serotonin 1 A-receptorer lanserades som ett läkemedel vid GAD. Evidens föreligger för dess effekt, men kliniskt har erfarenheten gällande dess nytta varit begränsad. Med anledning av det finns inte buspiron med bland preparat som rekommenderas vid behandling av GAD.


Neuroleptikum

Evidens finns för att långverkande quetiapin är en effektiv behandling av GAD. Däremot tolereras det i allmänhet dåligt vid jämförelse med placebo och har långsiktiga negativa följder med viktuppgång och trötthet. Med anledning av det bör quetiapin i regel undvikas. Gällande andra atypiska neuroleptikum (exempelvis olanzapin, risperidon, aripiprazol) finns det klinisk erfarenhet av att använda dessa i lägre doser och under i vanliga fall korta perioder vid mer svårbehandlade/komplexa tillstånd. Evidensen är däremot bristfällig för detta förfarande och användandet måste då avvägas mot de mer betydande biverkningsrisker som finns.

 

 

 

PSYKOLOGISK BEHANDLING


KBT är den psykologiska behandling som enligt socialstyrelsen kan erbjudas vid GAD. Effekten är beskriven som måttlig, med ett begränsat vetenskapligt underlag.

Annan psykologisk behandling såsom mindfulnessbaserad stressreduktion, mindfulnessbaserad kognitiv terapi eller psykodynamisk korttidsterapi ska enligt socialstyrelsens riktlinjer endast erbjudas vid GAD inom ramen för forskning.

 

 

 

REMISS

 

De flesta patienter kan hanteras inom primärvården. Vid otillräcklig effekt av behandling, problematiska biverkningar, eller där det föreligger komplicerande samsjuklighet respektive låg funktionsnivå så kan remiss till psykiatrin övervägas. Åtminstone två försök med antidepressiva preparat och psykologinsats bör i regel ha prövats. Information från den kliniska utredningen, sjukskrivningsbehov, somatiska undersökningar och behandlingsutfall av tidigare given behandling ska då specificeras i remisstexten.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Uppföljning sker inledningsvis regelbundet för att kunna utvärdera läkemedelstolerabilitet och behandlingseffekt. Skattningsskalor är då ett centralt instrument för att kunna bistå i bedömningen om behandlingsrespons föreligger. När patienten stabiliserats och behandlingseffekten bedöms tillfredsställande så kan uppföljning ske mer sällan, åtminstone årsvis, eller i samband med att behandling eventuellt ska sättas ut. Enligt en brittisk studie avbryter uppemot hälften av patienterna själva sin läkemedelsbehandling efter ca fyra månader.

 

 

 

PROGNOS

 

GAD tenderar att ha ett kroniskt fluktuerande förlopp där besvären brukar växla mellan lindrigare till svårare symtom och funktionspåverkan. Ungefär 50 % av patienter svarar på antingen SSRI/SNRI eller psykologisk behandling. Spontan remission är dessvärre ovanligt. Ju tidigare debutålder, desto större sannolikhet för högre grad av belastande samsjuklighet.

 

 

ICD-10

Generaliserat ångestsyndrom F41.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F41.1 Generaliserat ångestsyndrom


Behandlingsrekommendation
 

Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(6):26–59. Länk


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (www.socialstyrelsen.se). Länk


Referenser

APA (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (Fifth edition). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Baldwin, David S., Ian M. Anderson, David J. Nutt, Christer Allgulander, Borwin Bandelow, Johan A. den Boer, David M. Christmas, et al. Evidence-Based Pharmacological Treatment of Anxiety Disorders, Post-Traumatic Stress Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder: A Revision of the 2005 Guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology (Oxford, England) 28, no. 5 (May 2014): 403–39. Länk

Carl, Emily, Sara M. Witcraft, Brooke Y. Kauffman, Eilis M. Gillespie, Eni S. Becker, Pim Cuijpers, Michael Van Ameringen, Jasper A. J. Smits, and Mark B. Powers. Psychological and Pharmacological Treatments for Generalized Anxiety Disorder (GAD): A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cognitive Behaviour Therapy 49, no. 1 (January 2, 2020): 1–21. Länk

Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(6):26–59. Länk

Johansson, Robert, Per Carlbring, Åsa Heedman, Björn Paxling, and Gerhard Andersson. Depression, Anxiety and Their Comorbidity in the Swedish General Population: Point Prevalence and the Effect on Health-Related Quality of Life. PeerJ 1 (July 9, 2013): e98. Länk

Katzman, Martin A., Pierre Bleau, Pierre Blier, Pratap Chokka, Kevin Kjernisted, Michael Van Ameringen, Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group on behalf of the Anxiety Disorders Association of Canada/Association Canadienne des troubles anxieux and McGill University, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for the Management of Anxiety, Posttraumatic Stress and Obsessive-Compulsive Disorders. BMC Psychiatry 14 Suppl 1 (2014): S1. Länk

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, 2020. Länk

Slee, April, Irwin Nazareth, Paulina Bondaronek, Yifeng Liu, Zhihang Cheng, and Nick Freemantle. Pharmacological Treatments for Generalised Anxiety Disorder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. The Lancet 393, no. 10173 (February 23, 2019): 768–77. Länk

Stein, Murray B., and Jitender Sareen. Generalized Anxiety Disorder. New England Journal of Medicine 373, no. 21 (November 19, 2015): 2059–68. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev