Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Depression hos tonåringar

FÖRFATTARE

Överläkare Anna Santesson, /

GRANSKARE

Med dr, överläkare Kerstin Arnsvik- Malmberg, BUP Stockholm/

UPPDATERAD

2021-09-21

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Depression är vanligt hos ungdomar och drabbar  5-8 % av tonåringar. Mot slutet av tonårstiden har 20 % haft en depression. Depressiva symtom verkar öka, särskilt hos flickor i tonåren och allt fler svenska ungdomar söker och får behandling för depression. Flickor drabbas i högre utsträckning än pojkar.

Ungdomsdepressioner ger en påtaglig negativ inverkan på skolresultat och relationer och har en sämre prognos än när depression debuterar i vuxen ålder. Många unga får återkommande depressioner. En mindre andel får bipolär sjukdom. Depression är en viktig riskfaktor för självmord som är en av de vanligaste dödsorsakerna hos tonåringa där hälften av unga som dör i självmord bedöms lida av depression. Risken är också högre för substansbruk, riskfyllt beteende och olyckor. Depression i ungdomsåren ökar också risken för låg utbildningsnivå, relationsproblem, andra psykiatriska tillstånd och självmord i vuxenålder och kan på sikt ge ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, sämre kroppslig hälsa och förtidig död i kroppsliga sjukdomar.

Trots ökad kunskap om depression och att det är ett mycket vanligt sjukdomstillstånd missas ofta depression hos ungdomar. Ungdomar har mer av irritabilitet och reaktivt svängande stämningsläge jämfört med vuxna. Ofullständig anamnesupptagning bidrar också till att depression missas. Kriterierna för att fastställa diagnos är i stort sett lika för barn, ungdomar och vuxna (se nedan depression hos vuxna).

 

 

Etiologi

Depression uppstår oftast genom en kombination av olika orsaker. Föräldradepression ökar risken, särskilt depression hos mamman, liksom tidiga negativa livshändelser och annan egen ohälsa och andra typer av belastningar. Förändringar i livssituation kan fungera som utlösande händelser. Symtomen och olika sätt att hantera symtomen kan lindra på kort sikt men förvärra på längre sikt.

 

Bakgrundsfaktorer
 

  • Ärftlighet
    • Föräldradepression eller annan ärftlighet för depression/bipolär sjukdom
    • Annan psykisk störning eller substansbruk hos förälder

  • Missbelåtet temperament eller personlighet präglad av negativ grubblande stil

  • Andra psykiskiatriska tillstånd
    • Ångeststörningar
    • Depressiva symtom som inte nått diagnosnivå
    • Utvecklingsrelaterade funktionshinder såsom ADHD och autism
    • Beteendestörningar
    • Substansbruk

  • Somatisk sjukdom
    • Diabetes
    • Astma
    • Fetma
    • Inflammatoriska sjukdomar
    • Medicinering

  • Negativa livshändelser
    • Sexuella övergrepp
    • Fysisk eller psykisk misshandel
    • Allvarliga konflikter/bevittnat våld
    • Relationsbrott

  • Långvarig stress i form av
    • Familjekonflikter
    • Ohälsa eller substansbruk i familjen
    • Utanförskap/mobbing
    • Överkrav i skolan
    • Social eller ekonomisk utsatthet

 

 

Utlösande faktorer
 

  • Flytt eller stadiebyte
  • Kompis- eller kärleksproblem
  • Misslyckande i skola eller på fritiden
  • Infektion
  • Händelser i familjen

 

 

Vidmakthållande faktorer
 

  • Bristande rutiner för sömn, mat och fysisk aktivitet. Sömnstörning/omvänd dygnsrytm
  • Passivitet och undandragande
  • Överkrav i skola
  • Grubblande och ältande
  • Konflikter med föräldrar
  • Konflikter med kompisar

 

 

 

SYMTOM

 

Misstanke om depression bör uppstå när en tonåring ...
 

  • Kommer i konflikt med föräldrar och lärare på grund av nytillkommet irritabelt eller negativt beteende.

  • Tappar lusten och slutar med sina vanliga aktiviteter.

  • Är ständigt trött och orkar inte ta sig för något, annat än möjligen att vara med kamrater.

  • Inte kan sova, vänder på dygnet, blir borta från skolan, men går ut på kvällarna.

  • Är på sitt rum, isolerar sig allt mera från familjen och i svåra fall även från kamrater.

  • Börjar bli borta från skolan eller studieresultaten försämras påtagligt.

  • Söker skolsköterska för trötthet, huvudvärk och olika krämpor.

 

Samma kriterier för symtomen gäller som för depression hos vuxna (se Depression hos vuxna) med ett tillägg. Hos ungdomar är även irritabilitet ett kärnsymtom jämställt med nedstämdhet. Observera att irritabilitet alltså kan vara det enda huvudsymtomet hos ungdomar.

  1. Nedstämdhet och/eller irritabilitet. Ofta förekommer båda. Ex känner sig ledsen och nedstämd, gråter ofta i ensamhet, blir irriterad för ingenting, ser sur och avvisande ut.

  2. Påtaglig minskad förmåga att känna glädje eller intresse. Verkar sällan glad, inte ens på fest, på konsert, med kamrater. Kan ändå ibland visa sig äglad utåt.

  3. Aptitstöning: äter dåligt och går ner i vikt eller småäter skräpmat och går upp.

  4. Sömnstörning: svårt somna, vaknar ideligen. Är vaken om natten, försover sig på morgnarna. Eller sover extremt mycket men är ändå trött.

  5. Svaghet, trötthet, saknar energi, har svårt att komma igång, orkar ingenting vare sig fysiskt eller psykiskt.

  6. Förändrat rörelsemönster d v s rör sig långsamt, är mimiklös, tar tid på sig att svara (psykomotorisk hämning) eller nytillkommen rastlöshet, kroppslig  oro (agitation).

  7. Nytillkomna eller förvärrade tankar om värdelöshet och/eller skuld, nedvärderar sig själv på olika sätt. Är missnöjd med sig själv vad gäller utseende, personliga egenskaper, prestationer.

  8. Har svårt att tänka, koncentrera sig, fatta beslut. Inlärning fungerar klart sämre. Kan inte koncentrera sig på lektioner och läxor, minns inte det man måste lära sig, är ambivalent. 

  9. Har tankar på döden eller självmord , vill ta sitt liv, planerar för det, gör försök.


Det är normalt att då och då känna sig ledsen och för tonåringar att ha ett mer svängande mående. För att räknas som ett symtomkriterium ska symtomen vara påtagliga, nytillkomna eller förvärrade och finnas för de mesta under en sammanhängande tvåveckorsperiod. Minst fem symtom varav ett kärnsymtom (nedtämdhet och eller irritabilitet och eller nedsatt lust och intresse) krävs för diagnos. Tillståndet ska också innebära ett lidande eller ge en nedsatt funktion inom viktiga områden d v s hemma, i skolan, på fritiden eller med kompisar exempelvis:

 

  • Hemma
    Det är svårare att få kontakt, svarar inte på frågor, drar sig undan på sitt rum. Konfliktsökande. Vänder på dygnet. Kommer inte igång. Städar inte sitt rum, hjälper inte till hemma, "orkar inte" sköter inte sin hygien. 

  • Skola
    Sköter inte sitt skolarbete, kommer för sent, är borta från lektioner, får inte in inlämningsuppgifter, alternativt sitter med läxor för det mesta men får sämre resultat. 

  • Fritid
    Slutar med de flesta fritidsaktiviteterna och blir alltmer passiv eller gör aktiviteterna utan riktig glädje. Byter aktiviteter.

  • Kompisar
    Fler konflikter med kompisar eller isolerar sig från dem. Byter plötsligt kompisar.


Visa behandlingsöversikt - Depression hos vuxna

Visa behandlingsöversikt - Depression hos barn före puberteten

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

 

Andra psykiatriska tillstånd eller somatiska sjukdomar är riskfaktorer för att utveckla depression. Ibland förklaras symtom och funktionsnedsättning bättre av dessa tillstånd och de bör därför finnas med som differentialdiagnostiska överväganden. Tillstånden kan också finnas samtidigt och då utgöra samsjuklighet (komorbiditet). Ofta kan en noggrann anamnesupptagning avseende symtombild, debut och förlopp skilja ut vilket/a tillstånd det rör sig om. Ärftlighet och tidigare behandlingssvar är andra viktiga diagnostiska verktyg.

 

 

 

UTREDNING

 

Anamnes
 

  • Tonåringar kan ha svårt att medge nedstämdhet och negativa tankar om sig själv och framtiden. Arbeta därför aktivt på att skapa en bärande relation och ge möjlighet för ungdomen att prata enskilt.

  • Börja gärna med att ställa frågor om aktuell livssituation och vardagsliv för att bedöma aktuell funktion i relation till tidigare. Ungdomar brukar gärna prata om skola och det kan vara en bra ingång i samtalet. Fortsätt fråga om fritid, kompisar och funktion hemma. Värdera funktionsnedsättningen jämfört med före debut av depressions symtomen.

  • Fråga om negativa livshändelser genom att ge exempel. Börja med vanliga saker som flytt, skolbyte och fortsätt sedan med mera allvarliga händelser.

  • Fråga sedan om symtomutveckling. Börja öppet men ställ också riktade frågor! Ungdomar och även föräldrar har svårt beskriva symtom spontant.

  • Fråga om tid när symtomen var som värst och rikta frågorna till den tidsperioden och försök få fram gestalten (symtombilden). Depression är episodiskt, d v s har en ganska tydlig debut.

  • Bra frågor för att ringa in depression är
    • Har du någon gång under en sammanhållen period om två veckor mestadels känt dig ledsen, tom eller dyster?
    • Eller känt dig alltigenom irritabel och sur?
    • Eller inte haft lust eller känt dig sugen på nästan någonting?
    • Eller känt att livet inte varit värt att leva

  • Om du får napp,  be dem berätta mer om kärnsymtomen, bedöm allvarsgrad (påtaglig) och hur genomgående symtomen är (större delen av dagen, större delen av veckans dagar?)

  • Ställ sedan frågor om tilläggssymtom: för exempel hur de kan te sig var god se under symtom ovan).
    • Kroppsliga symtom: nedsatt energi, hämning/agitation, aptit och sömn)
    • Kognitiva symtom: (Här är det ofta bra att erbjuda enskilt samtal) koncentration/beslutsångest, självnedvärderande tankar/grubblande, dödstankar (använd dig av suicidstegen när du ställer frågor kring suicidalitet d v s gå från meningslöshetstankar, till hopplöshet, dödstankar, planer och förberedelser), ställ riktade frågor om tidigare självmordsförsök och aktuellt skadebeteende. Passa på att ställa frågor om känsliga negativa livshändelser och substansbruk.

  • Ställ frågor för att ringa in den vanligaste samsjukligheten/differentialdiagnostik och uteslutningsdiagnoserna.

 

 

Status
 

  • Psykiskt status, bedöm kontakt, stämningsläge, ev hämning/agitation, koncentration och kognitivt tankeinnehåll. Ställ frågor enligt suicidstegen. Leta efter tecken på ångest och psykos. Bedöm sjukdomsinsikt och inställning till vård.

  • Tänk på att en del tonåringar försöker verka glada och vara väldigt tillmötesgående. Andra är motinställda och irritabla eller slutna och fåordiga.

  • Hämning kan yttra sig som utslätad ansiktsmimik eller svarslatens. Agitation som rastlöshet och svårt att sitta still.

  • Negativt tankeinnehåll kan yttra sig som negativa tankar om sig själv och andra eller om vården, meningslöshet, eller hopplöshet och bristande framtidsplaner.

  • Tänk på att även fråga efter eventuella självmordstankars debut, intensitet och frekvens.

 

 

Skattningsskalor

Få skalor har testats på svenska ungdomar eller har visat sig ha tillräckligt bra psykometriska egenskaper. BDI II kan vara ett användbart diagnostiskt hjälpmedel, liksom MFQ, men ersätter inte en strukturerad anamnes. MADRS och Quids-A kan användas för att följa förloppet.

 

 

Bedömning

Ta ställning till om antalet symtom är tillräckliga för diagnos. Minst fem symtom varav ett kärnsymtom under två veckor krävs för att ställa depressionsdiagnos.  Tänk på att inte räkna med symtom som bättre förklaras av något annat tillstånd. Fundera över differentialdiagnoser, samsjuklighet och uteslutningsdiagnoser.

Bedöm svårighetsgrad. Vid lindrig depression är symtomen hanterbara och påverkar inte vardagen så mycket. Vid medelsvår depression fler och påverkan större. Vid svår depression är symtomen både fler och svårare och ger en kraftig påverkan på vardagen.

Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning innefattande de viktigaste riskfaktorerna för suicid. Tänk på att förekomst av dödstankar/ suicidtankar (d v s plats i suicidstegen) bara är en del av en strukturerad suicidriskbedömning.

Se behandlingsöversikt - Suicidriskbedömning, barn och unga

 

 

Labprover

Om det inte finns någon riktad misstanke på somatisk sjuklighet behöver inte labstatus tas initialt. Labprover bör dock övervägas vid misstanke om bakomliggande kroppslig sjukdom och vid utebliven förbättring efter adekvat behandling. 

Labscreening nivå 1

Blodstatus Hb, retikulocyter, RetHb EVF, ECHC, MCV samt även B-12, folat och S-homocystein
Elektrolyter Na, K, S-Ca (+S-albumin)
Leverprover ALAT, ALP, bilirubin
Hormonella prover TSH, fritt-T4, (T3), anti-transglutaminasantikroppar, S-kortisol, S-prolaktin
Övrigt B-glukos, D-vitamin, CRP, urinsticka samt U-drogscreening



Labscreening nivå 2

ANA (antinukleära antikroppar om hud eller ledbesvär)
TRAK (thyreoideaantikroppar vid högt T4)
TPO-antikroppar (om TSH är förhöjt eller T4 avviker)


 

BEHANDLING

 

Behandling ska sättas in direkt för att minska risken för lidande, påverkan på funktionen, självmordsrisk och förkorta förloppet.


Depressiva symtom och lindriga depressioner

  • Kan behandlas med vägledd självhjälp
    • Information om vad en depression innebär, hur den påverkar vardagen och hur den kan behandlas.
    • Tonåring och föräldrar behöver avlastas skuld, erbjudas hjälp, få hopp.
    • Det är viktigt att hålla koll på sömnen och behandla ev sömnstörning.

  • Om vägledd självhjälp vid subtröskel depression/mild depression haft otillräcklig effekt inom en månad bör individuell psykopedagogisk behandling eller gruppbehandling med KBT eller IPT-A övervägas.

 

 

Lindriga till medelsvåra depressioner
 

  • Bör tas om hand omgående utan väntetid.

  • Enklare tillstånd ex lindriga till måttliga depressioner med någon riskfaktor för suicid kan tas om hand inom primärvården eller Första linjen.

  • Svarar ofta på psykopedagogiska insatser med fokus på psykoedukation om depression, rutiner för mat och sömn, skolanpassning, aktivering och stöd att hantera eventuella familjekonflikter. Även här är det viktigt med en bra sömn. Insatserna bör utvärderas efter 4-8 veckor.

  • Om otillräcklig effekt med psykopedagogiska insatser på lindrig till medelsvår depression bör ställningstagande tas till specifik psykoterapi med KBT eller IPT eller läkemedelsbehandling.

  • Ett annat alternativ är att ge specifik psykoterapi med KBT eller IPT direkt. Väntelista bör dock undvikas.

  • Överväg remiss till BUP
    • Om psykosociala insatser vid lindrig till medelsvår depressioner haft otillräcklig effekt.
    • Lindriga till måttliga depressioner med svårare samsjuklighet eller komplex social situation.
    • Medelsvår depression med flera riskfaktorer för suicid.
    • Remiss till BUP bör beskriva symtom, allvarsgrad, funktionsförmåga och suicidrisk. Föräldrarna ska i de flesta fall informeras om remissen.

 

 

Svår depression
 

  • Bör alltid behandlas inom specialist-BUP.

  • Akut remiss till BUP skrivs vid mycket allvarlig depression eller suicidrisk. Ta gärna direkt telefonkontakt med BUP-jour och rådgör.

  • Vid svår depression bör läkemedelsbehandling övervägas tidigt d v s efter cirka två veckor med psykopedagogiska insatser.

  • Ställningstagande till ECT göras vid utebliven effekt eller vid svår depression med uttalad melankoli (uttalad glädjelöshet, hämning, aptitlöshet och skuldkänslor) eller psykotiska symtom. Psykosocialt stöd ges samtidigt och psykoterapeutiska insatser påbörjas när depressionssymtomen lättat.

  • Vårdintyg ska övervägas vid allvarliga depressioner med suicidrisk om tonåringen inte kan förmås att ta emot hjälp.

 

 

Läkemedelsbehandling

Sömnläkemedel

 

  • Efter att sömnråd eller sömninterventioner testats eller vid uttalade besvär.

  • Förstahandsmedel är melatonin (Melatonin AGB) 1-5 mg en halvtimme före sänggående. Tänk på interaktion med p-piller. Circadin kan användas vid uppvaknande nattetid. Melatonin kan skrivas ut utan licens, men utanför läkemedelsförmånen, vilket patient och vårdnadshavare bör upplysas om.

  • Andrahandsmedel är mirtazapin 7,5-15 mg med observans på viktuppgång.

  • Tredjehandsläkemedel är propiomazin (Propavan) (obs risk för "hangover" och kroppsliga symtom) eller zopiklon (obs missbruksrisk).

  • Skriv alltid ut små förpackningar och informera förälder om att de ansvarar för att förvara läkemedlen säkert.

 

 

Läkemedel vid depression


Grunden för behandlingen är en noggrann diagnostik och svårighetsgradsbedömning d v s bedömning av symtomens inverkan på funktionsnivån. Psykosociala insatser är hörnsten i behandling av ungdomsdepression. Observera att Läkemedelsbehandling med SSRI inte bör ges vid lindriga depressioner. Vid medelsvåra depressioner ska psykopedagogiska eller psykoterapeutiska insatser provats under tillräckligt lång tid, d v s före insättning av SSRI. Uppföljningen bör vara tät och ha fokus på effekt och potentiellt allvarliga biverkningar

  • Förstahandsmedel är fluoxetin. Andra SSRI såsom escitalopram och sertralin har svagare stöd, men kan provas i vissa fall. Venlafaxin och paroxetin bör undvikas p g a kort halveringstid och ökad risk för suicidalitet.
    • Inled med 10 mg
    • Måldos är 20-40 mg
    • Utvärdera efter 7-10 dagar. Höj då till 20 mg.
    • Behandlingstid (6-12 månader)
  • Psykopedagogiska insatser ska provas först och fortsätta under läkemedelsbehandlingen.

  • Ungdom och förälder bör få noggrann muntlig och skriftlig information om:
    • Preparat, verkningsmekanismer, förväntad effekt där effekten förväntas komma efter 3-6 veckor. Irritabilitet avtar ofta tidigare än nedstämdheten och ungdomen kan ofta uppfattas som mer tillgänglig och mindre oglad av förälder.

    • Biverkningar
      • Vanligt förekommande är huvudvärk, koncentrationsproblem, magont, illamående (rekommendera ta medicin efter måltid), mardrömmar och sexuella problem. Obs biverkningar kommer ofta före effekten.
      • Allvarliga biverkningar (ångestökning, ökat självskadebeteende, självmordstankar, våldstankar, agitation och bipolär switch.
  • Uppföljning veckovis av medicinsk personal första månaden, därefter 7-10 dagar efter höjning. Uppföljning innefattar alltid genomgång av symtom, allvarliga biverkningar och suicidriskbedömning. Återgå till lägre dos vid besvärliga biverkningar såsom agitation. Överväg också dossänkning vid svårhanterlig ångest och ökad suicidnärhet.

  • Öka dosen med 10 mg varannan vecka efter utvärdering.

  • Stor utvärdering efter 8 veckor.

  • Om tillräckligt bra effekt (minst 50 % symtomreduktion eller 40 % vid långdragna besvär) bör behandling pågå i ytterligare 6-12 månader. Bra att tänka på timing vid utsättning ex till sommaren och ej terminsstart eller sen vinter.

  • Utsättningssymtom kan uppkomma men fluoxetin har lång halveringstid och kan därför sättas ut abrupt eftersom den så att säga trappar ut sig själv. Övriga SSRI bör trappas ut.

  • Följ symtom och funktionsnivå noga efter utsättning. Var särskilt observant på så kallade kvarstående symtom såsom irritabilitet och energibrist eller tidiga tecken på återinsjuknande: stresskänslighet, sömnsvårigheter och grubblande.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Vid läkemedelsbehandling görs uppföljning enligt ovan. Vid enbart samtalsbehandling görs enklare uppföljning vid varje samtal innefattande övergripande frågor om förändring av (kärn-)symtom, funktion och suicidrisk. Vid behov ställs fördjupande frågor.

 

 

 

PROGNOS

 

  • Snar behandling behövs, eftersom en depression hindrar tonåringens normala utveckling vad gäller självbild/tilltro till egna förmågan, relationer till kompisar/partners/förälder och studier/yrkeskarriär.

  • Oftast pågår en depression över ett halvår och påverkar studieresultatet för ett helt år.

  • Om tonåringen får otillräcklig behandling finns risk för kvarstående symtom.

  • Förhoppningen är att tidig behandling skall förhindra att sjukdomen får ett allvarligt förlopp med återkommande episoder av depression och eventuellt mani/hypomani.

 

 

 

ICD-10

Lindrig Depression F32.0
Medelsvår depressin F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Depressiv episod, ospecificerad F32.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom


Referenser
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Depression och Ångest. Länk
 

Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(6):26–59. Länk
 

Jarbin Håkan Behandling av depression hos barn och ungdomar, information från Läkemedelsverkat 2016. Länk
 

Svenska föreningen för barn-och ungdomspykiatri (SFBUP) Riktlinje Depression 2014. Länk
 

Svenska föreningen för barn-och ungdomspykiatri (SFBUP) Implementeringsprogram Deplyftet. Länk
 

Nice guidelines Depression in children and young people: identification and management reviewed 2019. Länk
 

Birmaher B, Brent D, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(11):150326. Länk
 

Thapar A, Collishaw S, Pine DS et al. (2012) Depression in adolescence. Lancet 379, 1056–1067. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev