Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Depression hos barn före puberteten

FÖRFATTARE

Överläkare Anna Santesson, /

GRANSKARE

Med dr, överläkare Kerstin Arnsvik- Malmberg, BUP Stockholm/

UPPDATERAD

2021-09-21

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Depression är ett allvarligt tillstånd hos prepubertala barn och drabbar knappt 1 % av förskolebarnen och 1-2 % av skolbarnen. Barn till deprimerade föräldrar löper upptill 10 gånger högre risk att drabbas av depression. Prepubertala barn har också mer av belastande faktorer än de med senare debuterande depression. Flickor och pojkar drabbas i lika hög utsträckning.

Depression som debuterar före puberteten har en högre risk att återkomma och vara en del av ett bipolärt syndrom. Tidiga preventiva insatser kan därför vara särskilt värdefulla för prepubertala barn och kan rikta in sig på barn med några symtom (sk subtröskeldepression) eller till högriskgrupper (ärftlighet för depression eller bipolär sjukdom eller barn särskilt utsatta livsförhållanden).

Depression missas ofta hos unga. Bidragande orsaker är ofullständig anamnesupptagning och att barn har mer av irritabilitet och reaktivt svängande stämningsläge än vuxna. Yngre barn har ofta somatiska symtom. Depressionen kan också maskera sig som klängighet, olika rädslor eller beteendeproblem. Kriterierna för att fastställa diagnos är annars i stort sett de samma för barn, ungdomar och vuxna. 

 

Se behandlingsöversikt - Depression hos vuxna

Se behandlingsöversikt - Depression hos tonåringar

 

 

Etiologi

 

Depression har oftast inte bara en orsak, både genetik och miljöfaktorer spelar in men några barn är särskilt sårbara. Barn med ärftlighet för depression och/eller som lever i social utsatthet löper högre risk att utveckla både depressiva symtom (sk subtröskeldepression) och depression. Barn med utvecklingsrelaterade funktionshinder; såsom ADHD och autism, beteendeproblem; såsom trotssyndrom och ångestsyndrom men också barn med kroppslig ohälsa eller övervikt riskerar att utveckla depression före puberteten. När en depression väl startat kan konflikter med föräldrar/kompisar/lärare, skolproblem, passivitet och bristande rutiner fungera som vidmakthållande faktorer. 

 

Bakgrundsfaktorer
 

  • Ärftlighet
    • Föräldradepression eller annan ärftlighet för depression/bipolär sjukdom
    • Annan psykisk störning eller substansbruk hos förälder

  • Missbelåtet temperament eller personlighet präglad av negativ grubblande stil

  • Andra psykiatriska tillstånd
    • Utvecklingsrelaterade funktionshinder såsom ADHD och autism
    • Ångestsyndrom
    • PTSD
    • OCD
    • Subtröskeldepression
    • Beteendestörningar som trotssyndrom och uppförandestörning

  • Somatisk sjukdom
    • Diabetes
    • Astma
    • Fetma
    • Inflammatoriska sjukdomar
    • Medicinering
    • Infektioner

  • Negativa livshändelser
    • Sexuella övergrepp
    • Fysisk eller psykisk misshandel
    • Allvarliga konflikter/bevittnat våld
    • Relationsbrott

 

 

Pågående stressorer
 

  • Långvarig stress i form av
    • Familjekonflikter
    • Ohälsa eller substansbruk i familjen
    • Utanförskap/mobbing
    • Överkrav i skolan
    • Social eller ekonomisk utsatthet

 

 

Utlösande faktorer
 

  • Flytt eller stadiebyte
  • Kompisproblem
  • Misslyckande i skola eller på fritiden

 

 

Vidmakthållande faktorer
 

  • Samspelsvårigheter mellan förälder och barn
  • Sömnstörning/omvänd dygnsrytm
  • Passivitet
  • Överkrav i skola/skolfrånvaro/disciplinära problem
  • Grubblande och ältande
  • Konflikter med lärare eller kompisar

 

 

 

SYMTOM

 

Misstanke bör uppstå när ett barn ...
 

  • Är ledset, gråter lätt, ser sorgsen ut

  • Har blivit irritabelt, aggressiv jämfört med tidigare

  • Har tappat lusten för det mesta, inte kan leka, inte går att roa, vill ingenting, måste dras med på fritidsaktiviteter

  • Ofta är trött, inte orkar någonting

  • Är orolig, rastlöst eller rör sig långsammare och har livlös mimik

  • Okoncentrerat jämfört med tidigare

  • Inte kan somna, sover oroligt, vill inte sova själv

  • Äter dåligt jämfört med tidigare eller äter mest sötsaker
  • Har återkommande kroppsliga symtom utan att man finner somatisk bakgrund/orsak

  • Vill inte leva

 

Samma kriterier för symtomen gäller som för depression hos vuxna (se depression hos vuxna) med det tillägget att hos barn är även irritabilitet ett kärnsymtom jämställt med nedstämdhet. Observera därför att irritabilitet kan vara det enda huvudsymtomet.

 

  1. Nedstämdhet och/eller irritabilitet. Ofta förekommer båda. Gråter flera gånger under dagen. Klarar inte motgångar. Svårighet att avleda barnets nedstämdhet/irritabilitet, det uppstår ideliga konflikter.

  2. Påtaglig minskad förmåga att känna glädje eller intresse. Barnet är nästan alltid missnöjt och aldrig glad. Förälder eller förskole-/skolpersonal känner inte igen barnets beteende. De känner frustration över att det inte går att engagera barnet i någonting, få något att bli roligt.

  3. Aptiten är störd: äter dåligt, blir kinkiga med maten eller petar bara i den och går ner i vikt eller småäter skräpmat ständigt och går upp. Avviker från sin viktkurva.

  4. Sömnstörning: svårt somna, vaknar ideligen eller sover extremt mycket. Är vaken om natten, vill inte längre sova själv.

  5. Trötthet, saknar energi, orkar ingenting vare sig fysiskt eller psykiskt är ständigt trött, utan energi. Sitter och hänger eller tittar bara på när de andra barnen leker.

  6. Psykomotorisk hämning (långsam, mimiklös) eller agitation (rastlös, orolig). Allt går långsamt alternativt är rastlös och uppvarvad.

  7. Nytillkomna eller förvärrade tankar om värdelöshet och/eller skuld, nedvärderar sig själv på olika sätt. Är missnöjd med sig själv.

  8. Har svårt koncentrera sig, tänka logiskt, fatta beslut. Grubblar. Inlärning fungerar inte. Kan inte koncentrera sig på lektioner och läxor, minns inte det man måste lära sig eller behöver mycket stöd, får sämre resultat. Dagdrömmer. Tappar fokus. Ältar oförrätter och ber om försäkringar.

  9. Har tankar på död, önskar vara död, vill ta sitt liv, planerar för det, gör försök. Tänker att livet inte är värt att leva, tänker på att ta sitt liv, har utsatt sig för farliga situationer eller har gjort självmordsförsök.

 

Det är normalt att då och då känna sig ledsen och för barn att ha ett mer svängande mående. För att räknas som ett symtomkriterium ska symtomen ska vara påtagliga, nytillkomna eller förvärrade och finnas för de mesta under en sammanhängande tvåveckorsperiod och ge lidande eller nedsatt funktion inom viktiga områden hemma, i skolan, på fritiden eller med kompisar exempelvis: 
 

  • Hemma
    Det är svårare att få kontakt, svarar inte på frågor, drar sig ofta undan på sitt rum. Alternativt blir klängig och vill inte vara själv. Får utbrott och blir svårhanterlig. 

  • Skola
    Får svårt att koncentrera sig i skolan eller förskolan. Får inget gjort. Blir bråkig. Stör andra. 

  • Fritid
    Vill sluta med vanliga fritidsaktiviteter och blir alltmer passiv. 

  • Kompisar
    Fler konflikter med kompisar eller isolerar sig från dem. Slåss.


Visa behandlingsöversikt - Depression hos vuxna

Visa behandlingsöversikt - Depression hos tonåringar

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK


Annan tidigare psykisk ohälsa eller somatiska sjukdomar är riskfaktorer för att utveckla depression. Ibland förklaras symtom och funktionsnedsättning bättre av dessa tillstånd och de bör därför finnas med som differentialdiagnostiska överväganden. Tillstånden kan finnas samtidigt och då utgöra samsjuklighet (komorbiditet). Ofta kan en noggrann anamnesupptagning avseende symtombild, debut och förlopp skilja ut vad det rör sig om. Ärftlighet och tidigare behandlingssvar är andra viktiga diagnostiska verktyg. 

 

Viktiga alternativa och komorbida diagnoser

 

 

 

 

UTREDNING

 

Anamnes
 

  • För småbarn tas anamnes främst upp med förälder.
     
  • Skolbarn kan ha svårt att öppna sig, arbeta aktivt på relationen och ge barnet möjlighet att prata enskilt.
     
  • Börja gärna med att ställa frågor om aktuell livssituation och vardagsliv för att bedöma aktuell funktion i relation till tidigare. Barn är väldigt vana vid frågor om skola och det kan därför vara en bra ingång i samtalet. Fortsätt fråga om fritid, kompisar och funktion hemma. Vänd dig till barnet först men fråga föräldern om barnet inte svarar. Värdera funktionsnedsättningen.
     
  • Fråga om negativa livshändelser genom att ge exempel. Börja med vanliga saker som flytt, skolbyte och fortsätt sedan med mera allvarliga händelser.
     
  • Barn och föräldrar har svårt beskriva symtom spontant. Ställ alltid riktade frågor! Tänk på att hushålla med frågor till barnet eftersom de ofta snabbt blir uttröttade.
     
  • Barn svarar ”vet inte” eller ”bra” på frågor. Frågor måste ställas konkret med exempel på hur de gör/tänker i olika vardagliga situationer.
     
  • Fråga om tid när symtomen var som värst och rikta frågorna till den tidsperioden och försök få fram gestalten (symtombilden). Depression är episodiskt, d v s har en ganska tydlig debut.
     
  • Bra screeningfrågor för att ringa in depression är
    • Har du/ditt barn någon gång under en sammanhållen period om två veckor mestadels känt dig ledsen, tom eller dyster?
    • Eller haft en period då du/ditt barn varit alltigenom irritabel och sur?
    • Eller inte haft lust eller känt dig/ditt barn sugen på nästan någonting?
    • Eller känt att livet inte varit värt att leva
       
  • Fortsätt genom att be dem berätta mer om kärnsymtomen (sänkt stämningsläge/irritabilitet och minskad lus), bedöm allvarsgrad (påtaglig?) och hur genomgående de är (större delen av dagen, större delen av veckans dagar?) och duration (minst två veckor)
     
  • Ställ sedan frågor om tilläggssymtom
    • Kroppsliga symtom
    • Nedsatt energi, hämning/agitation, aptit och sömn
    • Kognitiva symtom (här är det ofta bra att erbjuda enskilt samtal, men tänk på att många mindre barn inte vill lämnas av sina föräldrar)
    • Koncentration/beslutsångest/självnedvärderande tankar/ grubblande
    • Dödstankar, använd dig av suicidstegen när du ställer frågor kring suicidalitet d v s gå från meningslöshetstankar, till hopplöshet, dödstankar, planer och förberedelser.
    • Ställ riktade frågor om tidigare självmordsförsök och aktuellt självskadebeteende.
       
  • Ställ screeningfrågor om vanligaste samsjukligheten/differentialdiagnostik
     
  • Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning innefattande de viktigaste riskfaktorerna för suicid. Tänk på att förekomst av dödstankar/suicidtankar bara är en del av en strukturerad suicidriskbedömning.

 

 

Status

  • Sedvanligt psykiskt status, bedöm kontakt stämningsläge, ev hämning/agitation, koncentration och kognitivt tankeinnehåll i förhållande till ålder och utvecklingsnivå. Ställ frågor enligt suicidstegen.
     
  • Tänk på att depressionen ofta men inte alltid syns i barnets ansikte såsom sorgsna ögon, livlös mimik, likgiltig, avvisande. Små barn kan klänga på förälder, vara ointresserade av kontakt eller vara irritabla/aggressiva och avvisande. Skolbarn förnekar ofta att de mår dåligt, vill inte prata, men visar upp sin irritation.
     
  • Hämning kan yttra sig som utslätad ansiktsmimik eller svarslatens, agitation som rastlöshet och forcerat/irriterat taltempo.
     
  • Negativt tankeinnehåll kan visa sig som en negativ syn på sig själv eller andra och en hopplöshet kring ex skola eller kompissituation.
     
  • Suicidtankar kan ofta vara vaga eller orealistiska men bör ändå tas på allvar.

 

 

Skattningsskalor

Få skalor har testats psykometriskt på svenska barn eller har visat sig ha tillräckligt bra psykometriska egenskaper. SDQ kan användas för screening, CBCL kan vara ett användbart diagnostiskt hjälpmedel, liksom MFQ och kan användas för att följa förloppet.

 

 

Labprover

Om det inte finns någon riktad misstanke på somatisk sjuklighet behöver inte labstatus tas initialt. Labprover bör dock övervägas vid utebliven förbättring efter adekvat behandling.

Labscreening nivå 1

Blodstatus Hb, retikulocyter, RetHb EVF, MCHC, MCV samt även B-12, folat och S-homocystein
Elektrolyter Na, K, S-Ca (+S-albumin)
Leverprover ALAT, ALP, bilirubin
Hormonella prover TSH, fritt-T4, (T3), anti-transglutaminasantikroppar, S-kortisol, S-prolaktin
Övrigt B-glukos, D-vitamin, CRP, urinsticka samt U-drogscreening



Labscreening nivå 2


ANA (antinukleära antikroppar om hud eller ledbesvär)
TRAK (tyreoideaantikroppar vid högt T4)
TPO-antikroppar (om TSH är förhöjt eller T4 avviker)

 

 

 

BEHANDLING

 

Behandling ska sättas in direkt för att minska risken för lidande, påverkan på funktionen, självmordsrisk och för att förkorta episodens längd. Vid misstanke om prepubertalt debuterande depression bör barnet bedömas på BUP.

 


Akut

  • Bedöm om depression kan tänkas föreligga och kan förklara sjukdomsbilden.
     
  • Beskriv detta för barn och föräldrar, avlasta skuldkänslor, ge hopp om hjälp.
     
  • Motivera för konsultation hos specialist i barnpsykiatri, ordna remiss till BUP.
     
  • Identifiera föräldradepression och motivera till egen hjälp.
     
  • Riktat psykosocialt stöd med psykpedagogik, avlastning av stressorer hemma och i förskole-/skolmiljö, återställd sömn och matvanor samt anpassad aktivering kan få en prepubertal depression att vända.
     
  • Det är vanligt med samsjuklighet med andra psykiska och somatiska tillstånd och dessa bör utredas/behandlas parallellt och utan dröjsmål.
     
  • Tänk på att negativ livsmiljö är vanligare hos barn med prepubertal depression, vid oro för att barnet far illa ska anmälan göras till Socialtjänsten.

 

 

Läkemedelsbehandling

Observera att läkemedelsbehandling med SSRI hos prepubertala barn bör skötas av Barnpsykiatrisk specialist. 


Sömnläkemedel

 

  • Ska erbjudas först efter att sömnråd eller sömninterventioner testats eller vid uttalade besvär.

  • Förstahandsmedel är melatonin (Melatonin AGB) 1-5 mg en halvtimme före sänggående. Circadin kan användas vid uppvaknande nattetid. Melatonin AGB kan skrivas ut utan licens men är inte subventionerat för barn utan ADHD.

  • Andrahandsmedel är prometazin (Lergigan) eller hydroxizin (Atarax).

 

Depressionsläkemedel/SSRI bör skötas av barnpsykiatrisk specialistläkare.

Förstahandsmedel är fluoxetin men sertralin kan också övervägas särskilt vid samtidigt ångestsyndrom.

  • Läkemedelsbehandling ges alltid samtidigt som psykopedagogiska insatser och efter en noggrann diagnostik.

  • Barn och förälder bör få noggrann muntlig och skriftlig information om
    • Preparat, verkningsmekanismer, förväntad effekt

    • Biverkningar
      • Vanligt förekommande är huvudvärk, koncentrationsproblem magont och mardrömmar
      • Allvarliga biverkningar (ångestökning, ökat självskadebeteende, självmordstankar, våldstankar, agitation och bipolär switch)
    • Behandlingstid 

  • Inled med 5 eller 10 mg och höj efter utvärdering av effekt på symtom/funktion samt frågor om biverkningar enligt ovan) efter 7-10 dagar till dubbel dos. 

  • Uppföljning veckovis hos medicinsk personal första månaden, därefter en vecka efter höjning. Uppföljning innefattar alltid en suicidriskbedömning. 

  • Öka dosen varannan vecka efter utvärdering. 

  • Återgå till lägre dos om besvärliga biverkningar såsom agitation.

  • Måldos är 20-30 mg beroende på vikt.

  • Utvärdering efter 8 veckor. Irritabilitet avtar ofta tidigare än nedstämdheten och barnet kan ofta uppfattas som mer tillgänglig och mindre oglad av förälder. 

  • Vid acceptabel effekt (minst 50 % symtomreduktion) bör behandling pågå i ytterligare 6-12 månader. Bra att tänka på timing vid utsättning ex till sommaren och ej terminstart eller sen vinter. 

  • Utsättningssymtom kan uppkomma, men fluoxetin har lång halveringstid och kan därför sättas ut abrupt eftersom den så att säga trappar ut sig själv. 

  • Följ symtom och funktionsnivå noga efter utsättning.

  • Var särskilt observant på så kallade kvarstående symtom såsom irritabilitet och energibrist eller tidiga tecken på återinsjuknande ofta stresskänslighet, sömnsvårigheter och grubblande.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Enklare uppföljning vid varje samtal innefattande övergripande frågor om förändring av symtom, funktion och risk. Vid behov ställs fördjupande frågor. 

  • Strukturerad uppföljning av mående (symtombörda, funktionsnivå och självmordsrisk) och måluppfyllelse bör ske efter 6-8 veckor och därefter med 3 månaders mellanrum samt enligt ovan vid läkemedelsbehandling.

 

 

 

PROGNOS

 

  • Snar behandling behövs, eftersom en depression hindrar barnets normala utveckling.

  • Oftast pågår en depression över ett halvår och påverkar inlärningen negativt. Barnet riskerar att få stora kunskapsluckor och gå miste om grundläggande skolfärdigheter.

  • Barnet kan straffa ut sig från kompisar och får därmed sämre möjlighet att utveckla sociala färdigheter.

  • Vid missad eller otillräcklig behandling hjälp finns risk för kvarstående symtom.

  • Förhoppningen är att tidig behandling skall förhindra att sjukdomen får ett allvarligt förlopp med återkommande episoder av depression och eventuellt utveckling av mani/hypomani.

  • Obehandlad eller långdragen depression hos prepubertala barn ökar risken för självskadebeteende, självmordsförsök och fullbordat självmord på kort och lång sikt. Det finns också en ökad risk för olycksfall, negativ utveckling, våld och missbruk.

 

 

 

ICD-10

Lindrig Depression F32.0
Medelsvår depressin F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Depressiv episod, ospecificerad F32.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

 

 


Referenser

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Depression och Ångest. Länk

Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(6):26–59. Länk

Jarbin Håkan Behandling av depression hos barn och ungdomar, information från läkmedelsverkat 2016. Länk

Svenska föreningen för barn-och ungdomspykiatri (SFBUP) Riktlinje Depression 2014. Länk

Svenska föreningen för barn-och ungdomspykiatri (SFBUP) Implementeringsprogram Deplyftet. Länk

Nice guidelines Depression in children and young people: identification and management reviewed 2019. Länk

Birmaher B, Brent D, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(11):150326. Länk

Thapar A, Collishaw S, Pine DS et al. (2012) Depression in adolescence. Lancet 379, 1056–1067. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev