Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Demens – utredning i primärvård

FÖRFATTARE

Adjungerad universitetslektor, verksamhetschef, specialist i allmänmedicin Anna Segernäs Kvitting, Avdelningen för prevention, rehabilitering och nära vård (PRNV)/Linköpings universitet

GRANSKARE

Professor, överläkare Lena Kilander, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap/Uppsala universitet

UPPDATERAD

2019-01-01

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Ett annorlunda liv
INNEHÅLL


BAKGRUND
 

Innehållet i detta PM överensstämmer med Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017.

 

Demens är en konstellation av hjärnskadesymtom, där minnesstörning och andra intellektuella symtom (nedsatt tankeförmåga, försämrat språk, olika perceptionsstörningar) föreligger. Tillståndet kan ses vid en rad olika sjukdomar.

 

Demenssjukdomar utvecklas långsamt under åtskilliga år, och tidiga stadier kan vara svåra att skilja från ett normalt åldrande eller från andra differentialdiagnostiskt närliggande sjukdomstillstånd, se också PM "Minnesstörningar (Lindriga kognitiva symtom)"

 

I Sverige insjuknar årligen 15 000-20 000 personer i demenssjukdom. Totalt beräknas cirka 150 000 individer vara drabbade, varav cirka 100 000 lider av Alzheimers sjukdom. Vid handläggning av misstänkta demenstillstånd är det väsentligt att ha ett familjemedicinskt perspektiv. Den kommande sjukdomsutvecklingen skapar inte bara medicinska, utan även sociala och omvårdnadsmässiga problem för den drabbade och närstående. Belastningen kan bli mycket hög, fr a hos sammanboende anhöriga.

 

En nära samverkan mellan primärvård och kommunal vård och omsorg är en nödvändighet för en bra handläggning av demens, både för den drabbade och hans/hennes närstående.

 

 

Klassifikation
 

Det finns flera demenssjukdomar. De vanligaste är:

 

  • Alzheimers sjukdom
  • Vaskulär demens
  • Kombinationen Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulära skador (kallas ibland ”blanddemens” eller ”mixed demens”)
  • Fronto-temporal demens (även kallad frontallobsdemens)
  • Lewy-Body demens

Personer med demenssjukdom som är över 85 år har ofta flera olika bakomliggande hjärnskador och en specifik diagnos kan inte alltid ställas med dagens metoder. Diagnoserna ”Demens UNS” eller ”Åldersdemens” kan användas i dessa fall.

 

 

 

SYMTOM
 

Alzheimers sjukdom
 

  • Det tidigaste tecknet är minnesstörning av sådan art att den upplevs som handikappande för den drabbade och närstående.
     
  • Tidigt ses också försämrade språkliga funktioner (förmågan att ledigt delta i diskussioner), samt att den intellektuella förmågan i stressituationer begränsas.
     
  • Depressiva symtom kan föregå de intellektuella (kognitiva) problemen.
     
  • En del patienter drar sig tillbaka socialt och får allt svårare att klara sig själv.
     
  • De kognitiva symtomen tilltar och patienten får svårigheter att lösa problem (t ex betala räkningar), läsa, se på TV, orientera sig och att förstå komplexa resonemang.
     
  • I senare stadier uppstår svårigheter att klara personlig ADL.
     
  • Förloppet är kontinuerligt progredierande.

 

Vaskulär demens
 

Dessa patienter har ofta en manifest hjärt-kärlsjukdom innan demenssymtomen debuterar. I typiska fall föreligger episoder med stroke-liknande insjuknande, följt av minnesstörning och andra intellektuella symtom.

Förloppet är i typiska fall trappstegsliknande utför.

 

 

Blanddemens
 

Symtomen är desamma som vid Alzheimers sjukdom. Vid utredningen ser man emellertid också inslag av hjärnskador orsakade av ischemi.

 

Fronto-temporal demens (frontallobsdemens)

  • Tidiga tecken är att man förändras i sin sociala förmåga och uppfattas som annorlunda av omgivningen.
     
  • Koncentrationsstörning, hämningsbortfall, bristande omdöme och insikt. Som ett resultat uppfattar man att individens personlighet och beteende förändrats.
     
  • Försämring av språkfunktioner.
     
  • Emotionell avflackning.
     
  • Minnet är ofta intakt initialt.

 

Lewy-Body demens
 

  • Kognitiva (ofta visuospatiala) symtom, minnet kan vara välbevarat initialt
  • Parkinsonism
  • Synhallucinos
  • Fluktuerande vakenhet och uppmärksamhet, dagtrötthet
  • Störd REM-sömn, autonom dysfunktion, blodtrycksfall
  • Neuroleptikakänslighet

 

 

 

KLINISKA FYND
 

  • Allmäntillstånd: i tidigt stadium oftast normalt.

  • Puls och blodtryck: eventuellt dåligt reglerat blodtryck vid vaskulär demens. En del patienter har förmaksflimmer.

  • Neurologi: Minnestest påvisar oftast nedsatt kapacitet. Dyspraxi (kan ses vid finger-näs test, knä-häl test). Benämningssvårigheter. Visuospatial oförmåga (t ex svårigheter att rita en klocka eller genomskinlig kub).

  • Vid vaskulär demens föreligger ofta fokalneurologiska tecken (reflexasymmetri, fokal nedsättning av grov kraft).

  • Vid fronto-temporal demens noteras ibland motorisk talstörning, distanslöshet och impulsivt beteende. Vid avancerat skede ibland positiva primitiva reflexer.

 

 

 

UTREDNING
 

Utredningsgång vid demens:

 

Anamnes
 

Mycket viktig del i bedömningsunderlaget. Närståendes uppgifter om insjuknandet måste inhämtas, även i patientens frånvaro. Använd gärna en strukturerad symtomenkät som familjen får begrunda före besöket på mottagningen.
 

  • Vilka symtom föreligger?
  • När började symtomen?
  • Hur har symtomen utvecklats?
  • Vilka problem upplever man?
  • Vilka förväntningar har man på utredningen?

Visa formulär för anhörigintervju


Status
 

  • Somatiskt och psykiskt status (depression?)
  • Intervju avseende orientering till aktuella förhållanden

  • Upprepningar; svårigheter att hitta ord eller att förstå?

  • Mini-Mental-test (MMT/MMSE-SR)/MoCA och klocktest

  • Neurologstatus inklusive bedömning av gångmönster avseende parkinsonism (nedsatt armpendling, korta steg, svårigheter att vända) eller tecken på normaltryckshydrocefalus (bredspårig gång, svårt lyfta fötterna).

Mini Mental State Examination (MMSE)

MoCA

Klocktest


Provtagning
 

  • EKG
     
  • Blod: screena för eventuell anemi, diabetes, njursvikt, elektrolytrubbning; uteslut hyperkalcemi (Alb + S-Ca/joniserat Ca), B12- och folatbrist (homocystein) samt hypo-/hypertyreos (TSH, T4). Vid klinisk misstanke kompletterande prover för neuroborrelios, lues, HIV.

  • CT hjärna. Utförs alltid. Frågeställningar: atrofi; vaskulära förändringar; tumor eller normaltryckshydrocephalus (vid riktad misstanke)

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

FUNKTIONSDIAGNOSTIK
 

Utförs som regel av arbetsterapeut och är en viktig del för att kunna ge en helhetsbild av patientens situation. I funktionsdiagnostiken ingår att:
 

  • Kartlägga patientens resurser, svårigheter och behov.
     
  • Förmedla i samarbete med andra vårdgivare (primärvård, kommun) ett underlag för ställningstagande till åtgärder beroende på funktionsnedsättning (hemtjänst, dagverksamhet, tillfälligt eller permanent särskilt boende)

  • Ge underlag för ställningstagande till patientens lämplighet att inneha körkort.

Bedömning
 

Sjukhistoria, statusfynd, resultat från kognitiva test, CT hjärna och andra undersökningar vägs samman till en helhetsbedömning. I tydliga fall stämmer denna sammanvägning överens med någon av de ovan beskrivna tillstånden.

Andra differentialdiagnostiska tillstånd skall ha övervägts och uteslutits.

Om osäkerhet i bedömningen föreligger, skall specialist konsulteras (konsultbedömning av utredningsmaterial alternativt att patienten remitteras vidare). Som regel skall mycket tidiga fall remitteras vidare till specialist.

Vid misstänkt depression är behandling ex juvantibus med antidepressiva en rimlig åtgärd, men patienten måste ändå följas för att utesluta debut av demenssjukdom.

OBS! Ta ställning till om patienten är lämplig att köra bil (anmälan till Transportstyrelsen på särskild blankett om läkaren inte kan förvissa sig om att patienten verkligen kommer att avstå från att köra bil) och inneha vapen (anmälan till närmaste polismyndighet).

Om patienten inte är i stånd att bevaka sina rättigheter, kan man från sjukvårdens sida initiera att en god man tillsätts.
 

Körkort, olämplighet

Vapeninnehav, olämplighet

God man



 

BEHANDLING
 

Alzheimers sjukdom kan behandlas med läkemedel. Ibland behöver även associerade depressiva symtom behandlas. Om patienten bedöms vara i ett tillstånd där det finns en vinst i att försöka bevara funktionsnivån, bör behandling prövas.



Acetylkolinesterashämmare

Denna grupp av läkemedel minskar nedbrytningen av transmittorsubstansen acetylkolin. I kliniska prövningar har acetylkolinesterashämmare visat effekter utöver placebo på såväl kognitiv funktion som global funktion, vilket också framgår i SBU-rapporten om demens. Behandling med acetylkolinesterashämmare är inte kurativ, behandlingseffekten som regel måttlig, men kan påverka funktionen så att för patienten viktiga förmågor förbättras eller bibehålls över tid. Vanligaste biverkningarna vid behandling med acetylkolinesterashämmare är illamående och kräkningar.

 

  • Donepezil (Aricept)
    Doseras en gång per dag.
    Startdos: 5 mg x 1
    Rekommenderad underhållsdos: 10 mg x 1
     
  • Rivastigmin (Exelon)
    Startdos: 1,5 mg x 2 i 2-4 veckor.
    Dosering därefter är individuell och måldos för Exelon är 6-12 mg/dygn.
    Dosökning sker med 4 veckors intervall.
    Finns även som plåster. Startdos 4.6 mg/24 timmar i en månad, därefter 9.5 mg/24 timmar om den första dosen tolereras väl.
     
  • Galantamin (Reminyl)
    Depotkapslar doseras en gång per dag
    Startdos: 8 mg x 1 (vecka 1-4)
    Rekommenderad underhållsdos: 16 mg x 1 (från vecka 5).
    Doshöjning till 24 mg x 1, kan vara aktuell senare i förloppet.


Indikation

Symtomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av Alzheimertyp.

 

Glutamatantagonister

Ett preparat är registrerat i denna grupp, memantin. Memantin är en partiell glutamatantagonist, vars exakta verkningsmekanism inte är klarlagd. Sannolikt blockerar memantin postsynaptiska glutamaterga NMDA-receptorer, vilka därigenom ”skyddas” från exponering av glutamat från degenererade neuron. Därigenom minskar undergången av postsynaptiska neuron.

Memantin har effekt på globala och kognitiva funktioner vid svår demens. Detta beskrivs också i SBU-rapporten om demens, men bedöms ha en lägre evidensgradering beroende på ett färre antal studier som ligger till grund för bedömningen. Preparatet tolereras väl, få biverkningar.
 

  • Memantin (Ebixa)
    Doseras en gång.
    Startdos: Startpaket, 1 x 1 i fyra veckor (innebär successiv dosökning från 5 till 20 mg, se FASS).
    Underhållsdos: 20 mg, 1 x 1


Indikation

Måttlig till svår demens av alzheimertyp.


Praxis för behandling med memantin

Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, står på en dosoptimerad acetylkolinesterashämmare för att motverka försämring. Om patienten trots detta försämras, kan tillägg av/byte till memantin bli aktuell. Målsättningen är att patienten förbättras eller stabiliseras så pass att funktionsnivån möjliggör icke-institutionaliserat boende under ytterligare en period.


En annan målgrupp för memantin är svårt dementa patienter, i synnerhet patienter med grava beteendestörningar. Om adekvata omsorgsinsatser inte åstadkommer en stabil funktion hos dessa patienter, kan memantin prövas under 1-2 månader. Vid utebliven effekt avslutas behandlingen.

 

Behandlingsutvärdering
 

Efter initial bedömning av tolerabilitet kan en första utvärdering göras efter 3 månader. Därefter kan utvärdering ske var tolfte månad.

Ett enkelt instrument för utvärdering av effekten av behandling vid demenstillstånd ("utvärdering av demenssymptom").
 

Visa formulär för utvärdering av demenssymptom

För acetylkolinesterashämmarna gäller att vid förbättring, oförändrat läge eller måttlig försämring bör behandlingen fortsätta. En tumregel är att så länge patienter klarar av sina basala ADL funktioner (äta, hygien, påklädning) bör behandlingen fortsätta utan utsättningsförsök. Vid ytterligare försämring kan utsättning prövas med ny värdering av MMT samt "uppföljning av demenssymptom" (länk ovan) inom 3-4 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas. Ett alternativ till detta är att, enligt ovan, pröva tillägg med memantin i första hand och först därefter pröva utsättning av acetylkolinesterashämmaren.

 

Vårdplanering
 

I samband med utredning bör följande punkter uppnås och förmedlas till patient/familj:

 

  • Medicinsk diagnos enligt ICD-10.
     
  • Konstaterande av eventuella associerade sjukdomar och symtom.
     
  • Behandling av primära demenssymtom.
     
  • Behandling av associerade somatiska och psykiska symtom. Samplanering av omsorgsinsatser med kommunföreträdare
     
  • Arbetsterapeuts bedömning av funktionella handikapp, för ställningstagande till anpassningar i hemmiljön och kognitiva hjälpmedel
     
  • Tydlig muntlig och skriftlig information till patient och anhöriga om sjukdomen och dess konsekvenser. Finns bl a på: Vårdprogram - demens
     
  • Tydlig muntlig och skriftlig information till patient och anhöriga om var inom kommun respektive primärvård de skall vända sig vid problem eller frågor
     
  • Möjligheter till närståendeutbildning?
     
  • Överenskommelse om uppföljning av patienten (åtminstone årligen)

Årlig uppföljning och samarbete mellan vårdgivare
 

För att utvärdera behovet av vård och omsorg under demenssjukdomens förlopp bör det ske en regelbunden medicinsk och social uppföljning åtminstone årligen. Det kräver som regel att sjukvård och företrädare för omsorg samverkar.


 

LÄNKAR
 

Demens - utredning specialistnivå

Agitation och aggressivitet vid demens

Depression hos äldre

Konfusion

Kognitiva störningar, differentialdiagnoser


ICD-10

Demens vid Picks sjukdom F02.0
G310 Lokaliserad hjärnatrofi

Demens vid Alzheimers sjukdom med sen debut F00.1
G301 Alzheimers sjukdom med sen debut

Demens vid Alzheimers sjukdom, atypisk eller blandad typ F00.2
G308 Annan specificerad form av Alzheimers sjukdom

Demens vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes F02.8
G318A Degenerativa förändringar vid lewybodydemens

Demens vid Alzheimers sjukdom med tidig debut F00.0
G300 Alzheimers sjukdom med tidig debut

Vaskulär demens, ospecificerad F01.9

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom


Referenser
 

  1. Farmakologisk behandling av kognitiv störning vid Alzheimers sjukdom (AD). Information från Läkemedelsverket, nr 7/8, december, 2002. Länk
  2. Marcusson J, Blennow K, Skoog I, Wallin A. Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. Liber, 2003.
  3. Demenssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. www.sbu.se.
  4. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Socialstyrelsen, 2017. Artikelnummer 2017-12-2. Länk
  5. Åstrand R, Rolstad S, Wallin A, Cognitive Impairment Questionnaire (CIMP-QUEST): reported topographic symptoms in MCI and dementia. Acta Neurol,Scand, 121: 384-391, 2010. Länk
  6. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 12: 189-198, 1975. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev