Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Alkoholabstinens

FÖRFATTARE

Med dr Joar Guterstam, Beroendecentrum/Stockholms läns landsting

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-02-12

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND


Alkoholabstinens kan uppträda när ett långvarigt, intensivt alkoholintag upphör eller minskar hastigt. Förutom allmänt obehagliga symtom kan alkoholabstinens leda till komplikationer så som abstinenskramper och delirium tremens. Det är därför viktigt att identifiera patienter med risk för svår abstinensutveckling och erbjuda effektiv behandling.

Alkoholöverkonsumtion leder till påtagligt ökad risk för många olika sjukdomar och olyckor. Eftersom sådana akuta hälsoproblem ofta leder till att alkoholintaget avbryts, t ex vid inläggning på sjukhus, kan patienter med alkoholabstinens ses på många håll inom hälso- och sjukvården.


Etiologi
 

  • Alkoholabstinens beror på neurobiologiska adaptationer i hjärnan som uppkommer vid långvarigt alkoholintag, men ger upphov till besvär när alkohol inte längre tillförs.
     
  • Alkohol hämmar glutamaterga NMDA-receptorer och stimulerar GABAA-receptorer, vilket gör att NMDA-receptorer kompensatoriskt uppregleras och GABAA-receptorer nedregleras vid långvarigt alkoholintag.
     
  • När långvarigt alkoholintag avbryts inträder därför ett tillstånd med förhöjd glutamaterg (excitatoriskt) aktivitet, samtidigt som GABA:s inhibitoriska funktion sviktar. Detta tros förklara de grundläggande symtomen vid alkoholabstinens och risken för abstinenskramper.
     
  • Ökad aktivitet i hjärnans dopamin- och noradrenalinsystem tycks också bidra till symtombilden vid alkoholabstinens, i synnerhet vid hallucinos och delirium tremens.
     
  • Andra faktorer som kan bidra till abstinenskramper är hyperventilation med respiratorisk alkalos, hypoglykemi, hypomagnesemi och hypokalcemi.



SYMTOM
 

Symtom på alkoholabstinens uppträder i regel inom ett dygn från sista alkoholintag.
 

  • Oro
  • Tremor
  • Svettningar
  • Takykardi och hypertoni
  • Insomni
  • Agitation
  • Illamående
  • Huvudvärk
  • Hallucinationer (taktil, visuell och/eller auditiv)


Komplikationer

Så småningom kan komplikationer tillstöta. Tonisk-kloniska abstinenskramper är relativt vanligt och drabbar omkring 10 % av alla patienter med alkoholabstinens. Kramperna uppkommer tidigt i förloppet, oftast inom 48 timmar från dryckesstopp. Det händer att den krampande patienten fortfarande har en viss alkoholnivå kvar i blodet men trots det alltså är i ett abstinenstillstånd, relativt de alkoholnivåer patienten normalt har i kroppen.

Något senare, i regel 2–4 dygn efter avbrutet drickande, kan de autonoma symtomen stegras alltmer, samtidigt som hallucinos och förvirring tillstöter, vilket är karakteristiskt för delirium tremens.

Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA) är ett enkelt formulär för symtomskattning vid alkoholabstinens, vilket kan användas för att styra behandlingen. Studier har visat att systematisk skattning med CIWA kan minska risken för abstinenskomplikationer.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Abstinens från alkohol bör inte förväxlas med bakrus, det vill säga symtom som huvudvärk och illamående vilka kan uppträda redan efter ett enstaka tillfälle med berusningsdrickande. Sådana symtom är i regel milda, spontant övergående och anses bero på metaboliter till alkohol och lindriga rubbningar av salt- och vätskebalansen, inte på de neurobiologiska förändringar som orsakar alkoholabstinens.
     
  • Wernicke-Korsakoffs syndrom kan också uppträda akut hos patienter med svårt alkoholberoende och orsaka bl a förvirring. Klassiska symtom på akut Wernicke är dock även ögonmotorikrubbningar och ataxi, vilket inte är typiskt för alkoholabstinens. Omvänt uppvisar abstinenta patienter tydligare autonoma symtom så som takykardi och svettningar. Med tanke på de överlappande riskfaktorerna bör alla patienter med alkoholabstinens, även i frånvaro av specifik misstanke om Wernicke, erbjudas profylaktisk behandling med injektion tiamin.
     
  • Infektion och sepsis kan ge bland annat takykardi, svettningar och illamående, men i regel även andra symtom så som hög feber och lokala symtom från infektionsfokus, vilka inte föreligger vid alkoholabstinens. Den abstinenta patienten har också i regel hypertoni, medan sepsis snarare leder till sjunkande blodtryck eller chock.
     
  • Skalltrauma är överrepresenterat hos patienter med alkoholberoende och är viktigt att utesluta, i synnerhet vid kramper eller medvetandepåverkan.
     
  • Akuta psykiatriska tillstånd som psykos, mani eller svår ångest kan ha vissa symtom gemensamma med alkoholabstinens, men har i regel mindre autonom påverkan och ingen förvirring.



UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Alkoholanamnesen, framför allt avseende de senaste veckornas alkoholintag, är naturligtvis central. Låggradig alkoholabstinens kan uppträda redan efter några dagars drickande, men svår abstinens med komplikationer sker oftast efter flera veckor med dagligt berusningsdrickande (i regel mer än 10 standardglas per dag). Det är också viktigt att försöka fastställa när alkoholintaget upphörde, för att få en tydlig bild av förloppet.
     
  • Tidigare abstinensreaktioner, abstinenskramper eller delirium tremens?
     
  • Annat aktuellt drogintag?
     
  • Övriga sjukdomar, inte minst tillstånd som kan påverka symtombild eller val av behandling (leversvikt, hjärtsjukdom, neurologiska eller psykiatriska tillstånd med ångest eller psykotiska symtom)?
     
  • Aktuella läkemedel (exempelvis beta-blockerare kan kamouflera symtombilden genom att dämpa takykardi, hypertoni och tremor)?
     
  • Trauma, fr a mot skallen?


Status

En bred statusundersökning är angelägen, med tanke på den mångfald av sjukdomar som är förknippade med alkoholberoende och som kan påverka vidare handläggning av alkoholabstinensen. Specifika delar som särskilt bör uppmärksammas är:
 

  • Orienteringsgrad?
     
  • Yttre tecken på trauma? I synnerhet skalltrauma bör uppmärksammas, då det är påtagligt överrepresenterat bland alkoholpatienter och kan uppkomma exempelvis vid abstinenskramper.
     
  • Hjärtrytm: föreligger takykardi? Regelbunden rytm? Alkoholutlöst förmaksflimmer är inte ovanligt.
     
  • Tremor?
     
  • Ögonmotorik? Ändlägesnystagmus är inte ovanligt, men andra avvikelser kan i denna patientgrupp ge misstanke om Wernickes encefalopati.
     
  • Psykiskt status: här bör i synnerhet tecken till hallucinos uppmärksammas.


Labb
 

Aktuell alkoholnivå bör bestämmas, antingen genom utandningsprov (alkometer) eller S-etanol. Observera dock att en viss nivå alkohol i blodet inte utesluter abstinens, eftersom en patient med stark tolerans kan ha legat på betydligt högre alkoholnivåer under längre tid.

Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, B-glukos och CRP är relevanta. Förändringar typiska för alkoholöverkonsumtion är exempelvis förhöjt MCV, ASAT och GT. I abstinensfas är det även vanligt med hypoglykemi och låga nivåer av bl a kalium och magnesium.



Bilddiagnostik

I regel är ingen bilddiagnostik nödvändig, men vid misstanke om skalltrauma bör datortomografi av hjärnan genomföras på relativt vida indikationer, med tanke på alkoholpatienters ökade risk för intrakraniella blödningar.


 

BEHANDLING
 

Bensodiazepiner är förstahandsvalet vid behandling av alkoholabstinens. Preparaten är genom sin verkan på GABAA-receptorer korstoleranta med alkohol och ger effektiv lindring av abstinenssymtom, samtidigt som risken för komplikationer som kramper och delirium tremens minskar påtagligt. Vid kortvarig behandling på denna indikation har bensodiazepiner relativt få biverkningar och risken för beroendeutveckling är låg om preparaten trappas ut så snart den akuta alkoholabstinensen är över.

Dosen bör titreras in individuellt, snarare än genom oreflekterad tillämpning av ett standardiserat ”schema” med rekommenderade doser, eftersom dessa ofta är otillräckliga för riskpatienter. Det är viktigt att komma ihåg att man på grund av korstoleransen kan behöva ge höga eller mycket höga doser bensodiazepiner för att uppnå adekvat symtomlindring.

Förstahandsval är oxazepam (Sobril, Oxascand), som har relativt kort halveringstid och saknar aktiva metaboliter. Detta gör att preparatet oftast tolereras väl och möjliggör titrering av dosen utan risk för att patienten blir långvarigt djupt sederad. En lämplig första testdos kan vara 25 mg oxazepam vid måttlig abstinens, men vid svårare symtom kan upp till 100 mg ges omedelbart, och utvärderas efter cirka 90 minuter.

Om oxazepam inte ger tillräcklig symtomlindring är diazepam (Stesolid) lämpligt andrahandsval. diazepam är cirka 3 gånger mer potent och något mer snabbverkande än oxazepam. Det finns dessutom i fler beredningsformer och kan ges som klysma (vid kramper) eller som intravenös injektion (vid delirium tremens eller om patienten av andra skäl inte kan ta emot tabletter per os). En nackdel med diazepam är att det är långverkande med aktiva metaboliter, vilket gör att patienter som erhållit höga doser kan ha kvar biverkningar, t ex sedation och ostadighet, under flera dygn efter behandlingen. Detta är särskilt påtagligt hos patienter som är äldre eller har nedsatt leverfunktion.


När abstinensen är under kontroll med normaliserad puls och frånvaro av övriga påtagliga abstinenstecken, kan ett individuellt schema ordineras med oxazepam fyra gånger om dagen, i doser tillräckliga för att upprätthålla symtomkontroll. Denna dos kan sedan minskas med 25–40 % per dygn, för att sedan seponeras helt inom 3–7 dagar.

Vid delirium tremens kan höga doser diazepam ges parenteralt, inte sällan i kombination med antipsykotiska medel som haloperidol (Haldol) för att potentiera den lugnande effekten av bensodiazepinerna. I dessa fall bör behandlingen inriktas på att få patienten till en lättare sömn. Svåra fall kan behöva sederas med propofol, vilket kräver intensivvårdsresurser. Observera att handläggningen av komplicerad alkoholabstinens med kramper eller delirium tremens kan skilja sig åt i olika delar av landet, och att ansvaret för dessa patienter kan ligga på olika klinker (psykiatri, beroende, internmedicin eller intensivvård). Man bör naturligtvis följa lokala riktlinjer för dessa situationer.

Förr användes ofta klometiazol (Heminevrin) för abstinensbehandling, men detta har idag en lägre rekommendationsgrad på grund av bristande vetenskapligt underlag.

Antiepileptiska medel av olika slag har också använts för behandling av alkoholabstinens, men sådan behandling saknar evidens när det gäller att förebygga delirium tremens och har sällan tillräckligt snabbt tillslag för att hinna minska risken för abstinenskramper.

Med tanke på risken för Wernicke-Korsakoffs syndrom bör patienter med alkoholabstinens behandlas profylaktiskt med parenteralt tiamin redan i akutskedet.

För profylaktiskt behandling av patienter med alkoholabstinens: Inj. tiamin, 50 mg/ml, 4 ml, intravenöst eller intramuskulärt, en gång om dagen i fem dagar.

För patient som misstänks ha Wernicke-encefalopati: Inj. tiamin, 50 mg/ml, 10 ml, intravenöst, tre gånger om dagen i minst två dagar. För detaljer, var god se PM - Wenicke Korsakoffs syndrom.


 

REMISS


Lindrig alkoholabstinens, där risken för komplikationer bedöms som låg, kan behandlas inom öppenvård. Om patienten har svåra abstinenssymtom eller riskfaktorer för kramper eller delirium tremens bör remiss utfärdas för akut omhändertagande på sjukhus. I remissen bör anges aktuell alkoholanamnes, patientens status och riskfaktorer för komplikationer.


 

UPPFÖLJNING
 

Efter genomgången behandling för alkoholabstinens är det angeläget med snar uppföljning för alkoholberoendet i syfte att minska risken för framtida återfall. Se PM "Alkoholberoende".
 

PM "Alkoholberoende"


PROGNOS
 

Om alkoholabstinens upptäcks och behandlas adekvat är prognosen i regel god och lämnar inga sekvele. I historiska material utan tillgång till behandling har mortaliteten vid komplicerad alkoholabstinens uppskattats till 15 %. Med dagens sjukvårdsresurser är denna risk betydligt lägre, även om dödsfall förekommer, fr a hos multisjuka patienter som drabbas av akuta komplikationer.


 

ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, abstinens F10.3
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, abstinens med delirium F10.4

 


Referenser

Alkoholabstinens. Information från Läkemedelsverket. 2010;21: 33-38. Länk

Hillbom et al. Seizures in alcohol-dependent patients. CNS Drugs 2003:17(14):1013-1030. Länk

Schuckit et al. The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects. Addiction. 1995:90:1335-1347. Länk

Wood et al. Will this hospitalized patient develop severe alcohol withdrawal syndrome? JAMA. 2018:320(8):825-833. Länk

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. 2019. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev