Plastikkirurgi efter stor viktnedgång

BAKGRUND

Övervikt är ett av de viktigaste folkhälsoproblemen och orsak till en lång rad följdsjukdomar. Prevention är den långsiktiga lösningen, medan behandlingen vid etablerad övervikt är viktnedgång. Viktnedgång kan åstadkommas genom diet och fysisk träning eller överviktskirurgisk behandling av magsäcken. Kirurgi har visat sig statistiskt mer framgångsrikt.

Det görs ca 10 000 överviktskirurgiska magsäcksingrepp per år i Sverige varav ca 90 % är gastric bypass (GBP). Oavsett metod för att uppnå kraftig viktnedgång - kirurgi eller enbart träning och diet - så blir effekten oftast stora hud- och fettöverskott runt om på kroppen. Varken träning, simning, massage eller värmebehandling har tillräcklig effekt på massiva hudöverskott. 85 % av individer som genomgår GBP anger efter ett par år att de önskar plastikkirurgisk korrektion. Omfattande plastikkirurgi krävs för att kroppen skall återfå en mer normal kontur.

Body Contouring after Massive Weight Loss är ett angloamerikansk begrepp för rekonstruktiv plastikkirurgi avseende hudöverskott efter stor viktnedgång. Målet är inte bara att ta bort hud-/fettöverskott utan även att återskapa en normal anatomi och en förbättrad kroppskontur. Oftast är flera ingrepp nödvändiga för att uppnå detta. Förenklat kan ingreppen beskrivas med att man först gör ett "nedre kroppslyft", därefter ett "övre kroppslyft" och slutligen en innanlårsplastik.

Definitionen av stor/kraftig viktnedgång ("massive weight loss") är inte exakt, men brukar sägas vara viktnedgång över ca 45 kg.

Det är av stor vikt att individer som skall genomgå överviktskirurgi av magsäcken får:
 

• En uppfattning om hudkostymens reaktioner pÃ¥ kraftig viktnedgÃ¥ng.
• Kunskap om vilka plastikkirurgiska behandlingsmöjligheter som finns.
• FörstÃ¥else för att man bör ha uppnÃ¥tt sin mÃ¥lvikt samt ha varit viktstabil helst 1 Ã¥r före plastikkirurgi, d v s ca 2,5 Ã¥r efter gastric bypass.
• Information avseende begränsningar i det offentligas stöd till detta.
• Beredskap för eget finansiellt ansvar.

Remisskriterier inom landstingen

Kriterierna för offentligt finansierade korrektioner av överskottshud efter stor viktnedgång är mycket varierande mellan olika landsting. Det finns i nuläget ingen konsensus. Det rådgivande dokument som finns framtaget är Nationella Medicinska Indikationer - Bukplastik och liknande operationer; Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi. Vanligtvis är det enbart bukplastiker som erbjuds vid besvär av överskottshud, vilket emellertid inte är att betrakta som en komplett åtgärd för denna patientgrupp. Alla hudområden hänger ihop och åtgärd av isolerade kroppslokaler riskerar att leda till ett suboptimalt estetiskt resultat.

De flesta bukplastiker utförs på kirurgisk klinik med kompetens för dessa ingrepp. Plastikkirurgisk kompetens krävs för patienter med BMI >30 där ytterligare viktnedgång anses orealistiskt.

För att remiss skall komma ifråga för landstingsfinansierad korrektion av hängbuk behöver dessa minimikriterier vara uppfyllda:
 

• Konstant hudveck (ca 3 cm) som orsakar lÃ¥g livskvalitet, vilket yttrar sig i ett eller flera av följande:
  - besvär med underlivshygien
  - sår/eksem i hudveck
  - besvär med vattenkastning
  - psykosociala besvär
  - sexuella problem
  - stora svårigheter att hitta passande kläder
  - smärtor från ländryggen
  - påverkad rörelseförmåga
  - bukmuskelproblem
  - utseendehandikapp
  - sjukskrivning
   
• BMI bör vara < 25 och ha varit stabilt i minst sex mÃ¥nader före operation.
   
• Efter tidigare massiv övervikt kan ett högre BMI accepteras, dÃ¥ bukplastik och liknande ingrepp utgör del i obesitasbehandlingen.

Många landsting har dock hårdare kriterier för att erbjuda bukplastik än vad de nationella riktlinjerna rekommenderar.


Kontraindikationer

Eftersom operationsindikationen är relativ och inte relaterar till livshotande symtom, bör individer som ej är i optimalt kroppsligt tillstånd (kardiovaskulär sjukdom eller BMI >35) inte opereras. Instabil vikt, aktiv psykos och orealistiska förväntningar är absoluta kontraindikationer.

Relativa kontraindikationer:
 

• Hög Ã¥lder
• Systemsjukdom
• Diabetes mellitus
• Ökad risk för tromboembolism
• Tidigare öppen bukkirurgi
• Planerad graviditet

Rökning ökar komplikationsrisken; patienten ska vara rökfri minst fyra veckor före och fyra veckor efter operation.
 

Remissmall avseende bukplastik inom landstinget efter viktnedgång (pdf)

Bukplastik jämfört med "nedre kroppslyft"

Tekniken vid bukplastik är utvecklad för att åtgärda bukens hudöverskott mellan de båda spina iliaca anterior superior. Typexemplet är en slapp buk efter graviditet. En bukplastik korrigerar bara delvis de funktionella och estetiska förändringar av bålen som uppstår efter massiv viktnedgång. Detta gäller även T-formade bukplastiker (Fleur de Lies) som, även om de utförs väl, har en otillräcklig effekt på lårens utsidor, stussen, flankerna och ryggen. En bukplastik kan till och med accentuera eller skapa laterala flanköverskott.

Då överskottshuden är belägen cirkumferent runt kroppen har operationstekniker för korrektion av vävnadsöverskottet cirkumferent runt bålen utvecklats. Denna typ av kirurgi har hittills sällan utförts inom offentlig vård i Sverige.

De individer som uppfattar att en bukplastik inte åtgärdar de bekymmer de har med vävnadsöverskott kring midjan, stussen och låren och som önskar en helhetslösning måste idag vända sig till privat plastikkirurg med särskild kunskap i plastikkirurgi efter stor viktnedgång.


Figur 1. Exempel på en bukplastik efter stor viktnedgång där man inte kunnat åtgärda flanköverskotten.

BEHANDLING

Den långvariga överfyllnaden av hudkostymen vid uttalad viktuppgång förändrar permanent hudens elasticitet. Således kommer hudkostymen för de flesta som går ner mycket i vikt att vara för stor för den underliggande kroppsstommen. Många patienter får problem med överskottshud från flera av nedanstående områden, i svåra fall är samtliga regioner påverkade. Det finns således ingen enskild operation eller icke-kirurgiskt ingrepp som åtgärdar de vävnadsöverskott en individ kan lida av efter stor viktnedgång.


Helt kroppslyft i flera steg

Det anses säkrare att dela upp ingreppen i flera seanser med någon tids mellanrum.
 

1. BÃ¥lens nedre del: Nedre kroppslyft
2. Bålens övre del: Övre kroppslyft
3. Låren: Innanlårsplastik

1. BÃ¥lens nedre del

Hudöverskott på bålens nedre del är vanligen det som initialt orsakar mest bekymmer för patienten. Området kan liknas vid en stående kon som sträcker sig från bröstkorgen ner till bäckenet. Den expansion och deflation som uppstår vid kraftig viktökning med efterföljande viktminskning får flera följder:
 

• Hängbuk - Oavsett omfattning besväras mÃ¥nga av fukt och utslag i omslagsvecken. Den konstanta fukten kan leda till dÃ¥lig lukt. I uttalade fall kan eksem förekomma.
   
• Hängande, stor mons pubis - Hos nästan alla personer som gÃ¥tt ner kraftigt i vikt hänger detta omrÃ¥de lägre än normalt.
  - Kvinnor - vulvaöppningen pekar nedåt och den hårbärande vävnaden är omfattande.
  - Män - överskottsvävnaden pressar penis nedåt så att den ibland delvis eller helt skyms.
   
• Bukväggsförsvagning - När en stor mängd intraabdominellt fett som pressat isär bukväggen försvinner blir bukmuskulaturen och stödjande vävnader slapp. Den försvagade bukväggen kan inte hÃ¥lla mot de inre organen, vilket gör att magen protruderar.
   
• Avsaknad av midja - Obesa personer har ofta dÃ¥ligt definierad midja, dÃ¥ fettdepositioner inbegriper hela höftregionen: framÃ¥t, pÃ¥ sidorna och mot ryggen. Avsaknaden av definierad midja kvarstÃ¥r efter viktnedgÃ¥ng.
   
• Ryggvalkar - MÃ¥nga som genomgÃ¥tt kraftig viktnedgÃ¥ng har valkar pÃ¥ ryggen.
   
• Slapp, formlös stuss - Omfattningen varierar. Personer med relativt högt BMI efter viktnedgÃ¥ng har fortfarande ganska stor stuss medan de som har medel-lÃ¥gt BMI har en slapp stuss som hos vissa är väldigt liten. Mellan ryggslutet och övre delen av stussen finns ofta en slät hudyta. Nedom denna, över skinkorna, kan hudgropar ses. Gränsen mellan slät och gropig hud visar hur lÃ¥ngt ner skinkorna fallit.

Nedre kroppslyft (Lower Body Lift/Belt Lipectomy)

Om individen besväras av lös hud och fett utanför spina iliaca anterior superior, d v s runt midjan, samt hängande stuss skall ett nedre kroppslyft övervägas. Ett nedre kroppslyft är ett relativt komplext ingrepp som kräver en individuell plan. Vid operationen avlägsnas ett hudstycke, till form och storlek likt ett boxarmästarbälte. Ofta kombineras ingreppet med fettsugning av lårens ut- och framsidor, eventuellt även med ett yttre lårlyft.

Operationstid: ca 4-7 timmar.


Figur 2. Före- och efterbilder vid nedre kroppslyft.

MÃ¥let med nedre kroppslyft:
 

• Skapa en platt mage, avlägsna hängbuken
• Lyfta pubisomrÃ¥det
• Skapa en midja hos kvinnor
• Eliminera överskott över höft och midja
• Lyfta lÃ¥rens framsidor och utsidor
• Skapa en gräns i övergÃ¥ngen mellan ryggslutet och stussen
• Lyfta stussen
• Skapa en mindre stuss för de med mycket fyllnad och en mer prominent stuss för de med mindre fyllnad i glutealomrÃ¥det

2. Bålens övre del
 

• Bröstkorgens och ryggens hud sjunker ned - Expansion och efterföljande deflation leder till att vävnaden faller ner till en mycket lägre nivÃ¥. TvÃ¥ omrÃ¥den hindrar huden frÃ¥n att falla ner. De är lokaliserade över bröstbenet (sternum) pÃ¥ framsidan och mot ryggraden pÃ¥ baksidan. Dessa adherenszoner gör att vävnaden faller ner mer ju längre ut frÃ¥n medellinjen man kommer.
   
• Brösten - I och med ovanstÃ¥ende kommer submammarfÃ¥ran och därmed hela basen för brösten att sjunka ner till ett felaktigt läge. Brösten blir ofta pÃ¥fallande tomma och platta och hud med dÃ¥lig elasticitet deformerar bröstvävnaden. VÃ¥rtgÃ¥rden blir medialiserad. Axillära valkar gör att gränsen mellan bröstet och laterala bröstkorgen blir otydlig.
   
• Överarmarna - Besvär frÃ¥n överarmarna varierar frÃ¥n lindriga till mycket omfattande. Ett bekymmer med överskottshuden är att den oftast inte slutar vid armhÃ¥lan utan fortsätter över till bröstkorgen.

Övre kroppslyft

Submammarfåran är ett väldigt viktigt landmärke. Först när den når sin normala anatomiska position kan bröstkorgen återfå sina normala proportioner. Operationstiden är ca 4-6 timmar.

Målet med övre kroppslyft:
 

• Lyfta submammarfÃ¥ran till sitt rätta läge
• Eliminera valkar pÃ¥ övre delen av ryggen
• Eliminera valkar vid sidorna av brösten
• Eliminera överarmarnas vävnadsöverskott - genom en armplastik som oftast behöver gÃ¥ över axillen en bit in pÃ¥ thorax
• TillÃ¥ter kirurgen att skapa ett bröst baserat pÃ¥ en anatomiskt placerad submammarfÃ¥ra:
  - Bröstreduktion (män och kvinnor)
  - Bröstlyft och eventuell bröstförstoring (kvinnor)

Ofta betydligt mer komplexa rekonstruktioner än vanliga bröstlyft och den dåliga hudelasticiteten gör att implantat ofta inte kan användas på ett tillfredsställande sätt.


Figur 5. Före- och efterbilder vid övre kroppslyft.

3. LÃ¥ren

Många som går ner kraftigt i vikt känner sig fortfarande inte bekväma med att ha kortbyxor eller baddräkt. En del har rikliga mängder överskottshud medan andra har kvar relativt stora fettdeponier. Aktivitetsbegränsningar och fysiska obehag från överskottsvävnaden (kan t ex kännas trång i byxor) är också vanliga. Insidorna av låren kan skava mot varandra eller klämmas vid olika kroppsställningar.


Kirurgisk behandling av låren

Yttersidorna av låren behandlas med fördel i samband med ett "nedre kroppslyft". Ofta ses vid detta ingrepp en viss effekt även på innanlåren, så att de antingen inte behöver opereras alls eller att innanlårsingreppet kan göras mindre omfattande.

Innanlårsplastik - Idealkandidaten för ingreppet har inget överskott av fett utan enbart ett hudöverskott. I princip gör man i samtliga en fettsugning och tömmer det område som skall excideras vilket gör att excisionen enbart blir av hud så att underliggande lymfbanor bevaras. Hudöverskottet åtgärdas via excision vertikalt längs med insidan på låret. Operationstiden är ca 2-4 timmar.


 

UPPFÖLJNING

Postoperativ återhämtning

Vårdtiden är ca 2 dygn efter ett nedre kroppslyft och ca 1 dygn efter ett övre kroppslyft eller en bukplastik. Innanlårsplastik kan göras som dagkirurgi.


Resultat

Även om effekten av kirurgin är väldigt påtaglig direkt efter operationen, särskilt för de med stort överhäng, så kommer resultatet att dramatiskt förändras och förbättras under det första året då ärren mognar och mjuknar. Dessutom bleknar ärren, vilket gör dem mindre iögonfallande. Denna process kan i vissa fall pågå i upp till 3 år efter kirurgin.

Plastikkirurgi efter kraftig viktnedgång syftar till att förändra kroppskonturen, men har mindre effekt på patientens vikt. Den skall därför inte betraktas som viktminskningskirurgi.


 

KOMPLIKATIONER

Många faktorer påverkar det slutliga kirurgiska resultatet, varav BMI är en av de viktigaste. Högre BMI är förknippat med högre komplikationsfrekvens och sämre estetiskt slutresultat. Idealt skall BMI vara < 27 och patienten skall uppmuntras att försöka nå detta.

I realiteten har många som varit kraftigt överviktiga svårt att nå ett så lågt BMI. Med rimligt resultat och säkerhet kan ett BMI kring 30 accepteras om patienten förstår och godtar begränsningarna och riskerna. Vid BMI >35 är komplikationsrisken mycket stor.

Som vid all kirurgi föreligger risker för komplikationer såsom:
 

• SÃ¥rläkningsproblem
• Vätskeansamling/serom
• Blödning
• Infektion
• Vävnadsnekros
• DVT/lungemboli
• Asymmetrier
• Reaktioner pÃ¥ anestesin
• Känselstörningar utmed ärren

Ingreppen ger upphov till synliga, permanenta ärr som i vissa fall kan bli breda och upphöjda.


Hantering av komplikationer

Akuta blödningar kan kräva omedelbar reoperation i syfte att evakuera hematom. Infektionskomplikationer är ofta kombinerade med sårläkningsproblem, som behandlas genom att sårodling tas och behandling med antibiotika inleds. Om infektionen är djup kan kirurgisk revision krävas.

Stora sårytor gör att risken för serom under de första 1-2 veckorna är relativt stor. Det kan bli nödvändigt att tappa ut seromvätska. Ärrkorrigerande åtgärder kan innefatta reexcision, kortisoninjektioner eller silikontejpning.


 

ICD-10

Lokaliserad fetma E65.9

 

Referenser

Aly AS. Body contouring after massive weight loss. St. Louis (MO): Quality Medical Publishing; 2006.

Rubin JP, Matarasso A, editors. Aesthetic surgery after massive weight loss. Philadelphia: Elsevier; 2007.

Soliman S, Rotemberg SC, Pace D, Bark A, Mansur A, Cram A, Aly A. Upper body lift. Clin Plast Surg. 2008 Jan;35(1):107-14; discussion 121. Review. Länk

Richter DF, Stoff A, Velasco-Laguardia FJ, Reichenberger MA. Circumferential lower truncal dermatolipectomy. Clin Plast Surg. 2008 Jan;35(1):53-71; discussion 93. Review.

Cram A, Aly A. Thigh reduction in the massive weight loss patient. Clin Plast Surg. 2008 Jan;35(1):165-72. Review. Länk

Modarressi A, Balagué N, Huber O, Chilcott M, Pittet-Cuénod B. Plastic Surgery After Gastric Bypass Improves Long-Term Quality of Life. Obes Surg. 2012 Aug 25. Länk

Kitzinger HB, Abayev S, Pittermann A, Karle B, Bohdjalian A, Langer FB, Prager G, Frey M. After massive weight loss: patients' expectations of body contouring surgery. Obes Surg. 2012 Apr;22(4):544-8. Länk

Nationella Medicinska Indikationer - Bukplastik och liknande operationer; Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi. Sveriges Kommuner och Landsting, 2008. Länk