Kylskador (köldskador)

BAKGRUND
 

En köldskada (i huden, ej att sammanblandas med hypotermi – abnormt låg kroppstemperatur) får man när hela eller delar av kroppens temperatur sänks till under kritiska temperaturer. Yngre och äldre personer som har tunnare hud och mindre muskelmassa, samt alkoholpåverkade, har högre risk att drabbas. Andra riskfaktorer är olika tillstånd som påverkar hudens genomblödning, t ex:
 

• Diabetes
• Kärlsjukdom
• Rökning
• Intag av läkemedel som påverkar termoregulationen, t ex
  - Betablockerare
  - Sedativa
  - Neuroleptika
• Immobilisering
• Psykiska sjukdomar som t ex påverkar individens bedömningsförmåga

Köldskador kan också uppträda i samband med idrottsutövning (t ex skidåkning) och då särskilt vid olyckor.

Lokala köldskador kan delas upp i skador med nedisning (förfrysning) där låg temperatur, vind och exponerad hudyta samverkar och skador utan nedisning där kyla, fukt och immobilisering orsakar skadan. Det kan ta några dagar innan skadans djup och utbredning kan bedömas definitivt.

En stor andel av individer som råkar ut för köldskador har följdbesvär i flera år efter skadan. Typiska besvär är köldkänslighet, smärta och nedsatt känsel. Ibland blir följdbesvären bestående.


Riskindivider
 

• Utövare av vintersporter
• Hemlösa
• Intoxikerade
• Militär personal
  
  

Vindens kyleffekter

Genom att kombinera temperaturen med vindens hastighet kan den så kallade effektiva temperaturen som visar vindens kylande effekt på bar hud beräknas.

Det är särskilt vid låga temperaturer som höga vindhastigheter ger större avkylning än vad termometern visar. Om termometern visar 10 minusgrader och det blåser en vind på 2 m/s är den effektiva temperaturen istället 14 minusgrader.

Tabellen visar den avkylande effektiva temperaturen som är beräknad som en kombination av den temperatur som termometern visar och vindhastigheten. Lokala köldskador inträffar oftast i ansiktet, händer och fötter då dessa områden är främst exponerade för omgivande temperatur och effektiv temperatur.

Effektiv temperatur enl. SMHI

KÖLDSKADOR UTAN NEDISNING
 

När en kroppsdel utsätts för långvarig immobilisering i kombination med fukt och temperaturer knappt över 0°C (eller lägre) kan en ytlig köldskada utvecklas på grund av långvarig vasokonstriktion i huden. På engelska kallas detta "immersion foot" och motsvarande svenska benämning är ”skyttegravsfot” eller ”livbåtsfot”.

 

Klinik och symtom
 

• Stickande smärta
• Smygande progress där ytliga blåsor kan uppstå efter några dagar
• Ödem
• Domningar/parestesier
• Vit, vaxartad hud
• Fläckig cyanos
• Smärta
  
  
  

KÖLDSKADOR MED NEDISNING (FÖRFRYSNING)
 

Inträffar vanligen i stark kyla, ofta i kombination med kraftig vind. Ibland har personer med lokala köldskador också sänkt kroppstemperatur. Skademekanismen är att vattnet i vävnaden fryser (bildar iskristaller) som förstör cellernas struktur samt en kraftig lokal vasokonstriktion som kan leda till mikrotromboser.


Klinik och symtom
 

• Blåsbildning, där ljusa blåsor ofta är tecken på en ytligare skada och mörka blåsor tecken på en djupare skada
• Vit, kall, hård hud
• Nedsatt känsel
• Efter dagar till veckor ses en skarp avgränsning mot frisk vävnad
  
  

I efterförloppet:
 

• Hyperemi (vasodilatation)
• Svullnad
• Smärtor
  
  

Vid djupare skador:
 

• Mumifiering av vävnad
• Svarta torra nekroser
  
  
  

BEDÖMNING AV KYLSKADANS DJUP
 

Kylskadans djup delas in i ytliga och djupa skador, motsvarande brännskador, men det finns särskiljande kliniska tecken:


Ytliga skador
 

• Epidermala skador:
  - Köldskador utan nedisning
   
• Ytliga dermala köldskador:
  - Blåsbildning med klar serös vätska (”ljusa blåsor”).
  
  

Djupa skador
 

• Djupa dermala skador:
  - Blodfylld vätska i blåsor (”mörka blåsor”).
   
• Fullhudsskador:
  - Inga blåsor. Vaxartad vit/grå vävnad, fläckig cyanotisk, senare i förloppet mumifierad vävnad, svarta nekroser.
  
  
  

BEHANDLING
 

Utomhus / under transport
 

• Avlägsna personen från kall/fuktig miljö
   
• Avlägsna fuktiga kläder/byt till torra, rena kläder
   
• Skydda från vind
   
• Ingen uppvärmning på olycksplats om det finns risk för ny förfrysning före definitiv behandling, t ex under transporten
   
• Passiv uppvärmning (från varm kroppsdel/kamrat/filtar/värme) under transport
   
• Massera ej, undvik tryck - förfryst vävnad skadas lätt
   
• Varm och söt dryck
   
• Högläge av armar och ben
   
• Låt inte patienten gå på förfrysta fötter p g a risk för vävnadsskada
  
  

Inomhus / på sjukhus
 

• Uteslut eller behandla samtida hypotermi
   
• Smärtlindring
   
• Långsam uppvärmning av köldskador utan nedisning i varm luft 22-27 grader
   
• Snabb uppvärmning av förfrysningsskador i vatten (37-39 grader)
   
• Tvätta försiktigt, fläkttorka, öppen behandling
   
• Tetanusprofylax
   
• Antibiotikabehandling vid ödem eller infektionstecken
  
  

Medikamentell (adjunktiv) behandling

Målet är att återställa/förbättra mikrocirkulationen lokalt, minimera den inflammatoriska reaktionen och cellskadan samt undvika infektion. Än så länge saknas det dock större randomiserade studier på människor.

För att förbättra mikrocirkulationen rekommenderas i akuta skedet (helst på skadeplatsen) en engångdos av 75 mg acetylsalicylsyra (hämmar trombocytaggregationen). Längre behandling kan vara skadlig då acetylsalicylsyra hämmar syntesen av vissa prostacycliner som främjar sårläkningen.

För att minska den inflammatoriska reaktionen, som i sin tur kan leda till vävnadsskada, används t ex ibuprofen (400 mg 2 ggr dagligen).

Det finns studier på vasodilatation med iloprost, intraarteriell reserpin, pentoxifyllin, kalciumantagonister (Adalat) och buflomedil. Lågmolekylärt dextran (Macrodex) har undersökts för att förbättra mikrocirkulationen. Även hyperbar syrgasbehandling har undersökts i fallstudier. De flesta metoder visar positiva resultat, men det behövs mer stöd för metoderna.

Smärtlindring kan lämpligen ges med NSAID (ibuprofen), men ofta behövs opioider under uppvärmningsfasen.

 

Kirurgisk behandling

Ytliga skador

Vid ytliga köldskador med blåsor med serös eller grumlig (men ”ljust”) innehåll tas blåstaket bort. Såren tvättas med vatten och täcks sedan med ett förband som skyddar mot uttorkning och infektion.

Vid djupa köldskador med blåsor med mörkt innehåll rekommenderas att blåsorna lämnas intakta. Om det finns risk att blåsorna kommer att spricka (t ex på fotsulan eller över leder) kan man dränera innehållet genom att sticka en nål från sidan genom frisk vävnad. Möjligtvis förbättrar det dessutom läkningsprocessen att dränera blåsinnehållet.


Djupa skador

I motsats till djupa brännskador som man bör operera inom något dygn, är konservativ behandling, där man avvaktar demarkation av den djupa skadan, nyckeln till en framgångsrik behandling av djupa köldskador. (j m f gammalt ordspråk: förfrys i januari, amputera i juni). Tidig kirurgi tillämpas vid infektionstecken eller sepsis.

Frekventa bad med tvål och vatten, lufttorkning, tryckavlastning och öppen behandling är viktigt. Man avvaktar med kirurgi i minst tre veckor (ofta 6-12 veckor) tills det finns en tydlig demarkering mot frisk vävnad.

Under senaste tiden har olika metoder testats för att förkorta tiden till kirurgi, t ex ⁹⁹Teknetium-scintigrafi eller MRT. Målet är att snabbare hitta gränsen mellan permanent skadad vävnad och vävnad som kan återhämta sig.

Excision eller amputation av de mummifierade nekroserna följs av täckning av sår med hudtransplantat eller lokala lambåer.


 

KOMPLIKATIONER OCH SENA BESVÄR
 

• Känslighet för kyla
• Smärta
• Ökad svettproduktion i tidigare kylskadat område
• Problem med nagelväxt
• Domningar/parestesier
  
  
  

ICD-10

Sena besvär av icke specificerad brännskada, frätskada och köldskada T95.9
Hypotermi T68.9
Ytlig köldskada med andra och icke specificerade lokalisationer T33.9
Köldskada med vävnadsnekros med andra och icke specificerade lokalisationer T34.9
Icke specificerad köldskada med icke specificerad lokalisation T35.7

 

Referenser

Vindens kyleffekt, SMHI. Länk.


Mer information på Internet

Hypothermia: MedlinePlus. Länk.