Bröstkirurgi – kosmetisk, komplikationer

BAKGRUND
 

Operationer eller behandlingar som inte omfattas av den offentliga vården och som utförs av privat vårdgivare bör i första hand skötas av den privata vårdgivaren. I vissa fall kan dock praktiska orsaker göra att patienter som opererats privat ändå blir aktuella inom den offentliga vården. Det är i dessa fall alltid viktigt att den handläggande läkaren inom den offentliga vården kontaktar den privata vårdgivaren för att informera om eventuella komplikationer, och också om möjligt överför patienten till den privata vårdgivaren för fortsatt omhändertagande.


 

TIDIGA KOMPLIKATIONER
 

Infektioner

Alla kirurgiska ingrepp innebär risk för infektion. Vid kosmetisk implantatkirurgi kan detta vara allvarligt och måste därför behandlas skyndsamt, men även för patienter som genomgått estetisk bröstkirurgi utan implantat skall infektioner tas på allvar. Man ska odla även på misstanke om infektion även om man inte har för avsikt att behandla. Innan eventuell antibiotika sätts in skall odling alltid tas före första dosen.


Ytlig hudinfektion/små sår

Alla sår är koloniserade även om det inte pågår en aktiv infektion. Hantera såret enligt följande:
 

• Avlägsna förband och tejp så att såret luftas.
   
• Tejp som sitter över incisioner som är under läkning utan sår kan vanligen lämnas kvar.
   
• Tag sårodling efter rengöring.
   
• Lokal behandling med sårtvätt (alsolsprit eller klorhexidin) 1-2 gånger per dag och omläggning med salvkompress samt torr sterilkompress som bytes vid omläggning.
   
• Silverinnehållande förband (t ex Silverlon) kan övervägas som komplement till standardomläggning för att behandla infektionen lokalt.
   
• Vid implantatkirurgi bör man överväga antibiotikabehandling även vid små sår, och vanligen börja med flukloxacillin 1g x 3 i 7-10 dagar (vid allergi ges klindamycin 300mg x 3 i 7-10 dagar eller erytromycin 250mg 2x2 i 7-10 dagar).
   
• Byt terapi efter resistensmönster när odlingssvar föreligger.
   
• Även lågvirulenta infektioner med hudflora (t ex koagulasnegativa stafylokocker) bör man överväga att behandla vid implantatkirurgi eftersom de äventyrar implantatet om de djupnar.
   
• Det är viktigt att informera patienten om att ta kontakt vid terapisvikt eller hastig försämring.

Djup infektion

Små sår som är långvariga och svarar dåligt på lokal eller systemisk behandling vid implantatkirurgi bör föranleda misstanke om djup infektion med lågvirulenta patogener. Om implantatet är blottlagt utan mjukdelstäckning har man alltid en kolonisering med hudpatogener och detta skall betraktas som en djup infektion även i avsaknad av systemiska eller andra lokala infektionstecken.

Risken för att implantatet måste tas bort är stor såvida man inte reviderar såret under operationsmässiga förhållanden och behandlar aggressivt med antibiotika. Detta bör skötas av plastikkirurg eller allmänkirurg med vana av implantatkirurgi enligt följande:
 

• Avlägsna alla förband.
• Rengör öppna sårytor och tag odling från sår och sekret.
• Analysera CRP samt leukocyter (LPK).
• Vid feber > 38,5 °C, frossa, blodtrycksfall eller allmänpåverkan måste bakteriemi eller sepsis övervägas och specifik sepsisterapi inledas, gärna i samråd med infektionsläkare.
• Abscesser behöver vanligen dräneras, och purulent infektion i anslutning till implantat leder vanligen till att implantatet behöver avlägsnas, vilket vid sepsis kan vara en livräddande åtgärd och måste ske akut även nattetid.
• Vid unilateral implantatextraktion så bör man innan operationen inleds diskutera med patienten avseende extraktion av även det andra implantatet eftersom det kan leda till snedbelastning av bålen om det är en stor volymsskillnad på brösten.
• Om ett implantat måste extraheras på grund av infektion så kan man lägga in ett nytt först efter flera månader så att vävnaderna har svullnat av och infektionen med säkerhet har läkt ut. Vid estetisk kirurgi är detta något som bör skötas av den privata vårdgivaren i samråd med patienten.

Blödning

Mindre blödningskomplikationer såsom synliga hematom utan förekomst av kraftig svullnad, uppdrivning och ensidig smärta i den afficierade bröstet hanteras vanligen konservativt. Analgetika (paracetamol 500mg 2 x 4 med eller utan tillägg av oxikodon 5mg 1 x 1-4 vid behov) och lätt högläge samt vila underlättar.

Om man misstänker pågående blödning så bör NSAID-preparat undvikas, men om blödningen har avstannat så kan även tillägg av naproxen (500mg 1-2 x 2) övervägas såvida inte någon kontraindikation mot NSAID föreligger.

Större postoperativa blödningar uppkommer oftast inom 1-2 dygn, och incidensen avtar med tiden efter operationen. I vissa fall kan utrymning av hematom vara nödvändig. Det kan ibland vara svårt att skilja på ett avgränsat och dränerbart hematom från allmän svullnad och uppdrivning vid en liten blödning, och i dessa fall kan ultraljudsundersökning hjälpa diagnostiken.

Om man kan verifiera ett klart avgränsat hematom inom 1-2 dygn från operationen så kan det vara av värde att dränera det. Ofta räcker det inte att försöka aspirera perkutant eftersom koagel bildas snabbt, utan man behöver öppna delar av incisionerna för att evakuera koaglet. Det är viktigt att göra detta under strikt sterila förhållanden, vilket framför allt gäller vid implantatkirurgi.

Man kan tillfälligt under operationen ta ut implantatet för att kunna evakuera hematomet, samt vid behov blodstilla eventuella öppetstående blodkärl, för att sedan lägga tillbaka implantatet och suturera på samma sätt. Vid incision i submammarfåran innebär detta vanligen adaptation av Scarpa’s fascia ner mot bröstkorgsväggen, sutur av dermala komponenter mot varandra och slutligen hudsutur.

Vid stora blödningar som är diffusa och inte beroende på enstaka öppetstående blodkärl kan man i kombination med hematomevakuering överväga medikamentell hemostas med tranexamsyra (1g x 2-3 vid normal njurfunktion) och desmopressin (0,3 μg/kg som subkutan eller intravenös injektion).


 

SENA KOMPLIKATIONER
 

Sena komplikationer är vanligen långsamma processer. Många gånger krävs specialkunskap för att hantera dem. Man bör därför överväga att remittera patienten till plastikkirurg. Om patientens privata vårdgivare inte finns tillgänglig så skall patienten remitteras till plastikkirurg i offentlig vård.


Ärr

Ärrbildning är en naturlig del av läkningsprocessen i alla adulta vävnader. Den normala ärrbildningen går från ett hårt, upphöjt, smalare och ibland kliande ärr till att mjukna, blekna och bli bredare. Denna process tar normalt 1-1,5 år.

För att förbättra ärrmognad kan huden tejpas med vanlig pappershäfta (”kirurgtejp”) när den är helt läkt. Tejpning skall pågå dagligen under 3-6 månader. Som alternativ till papperstejp kan silikonprodukt såsom tejp eller som salva användas. ^{1, 2}

Det är viktigt att inte tejpa över ett ärr som inte är helt läkt. Även sårskorpor eller krustor räknas som sår i det här fallet och skall inte tejpas in eftersom risken för infektion därmed ökar. Om större delar av ett ärr är läkt men sår eller krustor kvarstår på en mindre del kan man tejpa vinkelrätt mot ärret över de delar som är helt läkta och lämna såren/krustorna fria.

Den normala ärrbildningsprocessen kan störas, varvid ett hårt och ömmande ärr som kan klia och irritera bildas (hypertroft ärr). En tumörliknande ärrväxt (keloid) kan också uppstå. Vid misstanke om keloid eller hypertrof ärrbildning skall patienten remitteras till plastikkirurg, i första hand den som utförde ingreppet.


Amning

Det råder delade meningar om amningsförmågan påverkas av estetisk bröstkirurgi. Det har i vissa studier rapporterats att det inte föreligger någon skillnad i amningsförmåga efter bröstförminskningsoperation,³ medan andra studier talar för att ungefär 2/3 av unga kvinnor som genomgår bröstförminskning inte kan amma efteråt.⁴ Gällande bröstförstoring så talar vissa studier för att amningsförmågan minskar något och sannolikheten att barnet får tillägg av bröstmjölksersättning ökar.⁵ I andra studier framkommer att andelen unga kvinnor som kan amma efter en bröstförstoringsoperation minskar med ca 25-64 %.^6,7

Troligen är resultatet beroende av vilken kirurgisk teknik som används. Operationer såsom bröstförminskning och bröstlyft som innefattar en förflyttning av bröstvårtan har sannolikt högre risk att medföra påverkan på amningsförmågan än till exempel en bröstförstoring där bröstvårtan och bröstkörteln lämnas helt intakt.

Det är dock viktigt att inför estetisk bröstkirurgi alltid uppmärksamma patienten på att det finns en risk för upphävd eller nedsatt amningsförmåga efter ingreppet. Kvinnor som har genomgått estetisk kirurgi bör däremot alltid uppmuntras att försöka amma som vanligt.


Nedsatt känsel på bröstvårta och vårtgård

Påverkan på bröstvårtans och vårtgårdens känsel efter operationer som innefattar förflyttning av vårtgården är vanligt, och emellanåt försvinner känseln helt. Det förekommer också efter bröstförstoringar.⁸ Vanligen är känseln nedsatt omedelbart efter ingreppet, och återkommer till viss del långsamt månaderna efter operationen.


Asymmetri

Hos nästan alla kvinnor förekommer en naturlig sidoskillnad av mindre grad. Vanligen har ett av brösten något större volym, men 1-2 cm skillnad i avstånd mellan halsgrop och bröstvårta (jugulum-mamillavstånd) förekommer också. Relativt ofta finns även en skillnad på submammarfårornas placering (höjd) på bröstkorgen.

Målsättningen med all estetisk bröstkirurgi är att jämna ut preoperativ skillnad i bröststorlek. Preoperativa skillnader i bröststorlek kan därmed i vissa fall medföra att man utför ingreppet något annorlunda på höger respektive vänster sida. Det är dock viktigt att påpeka både för patienten och andra vårdgivare att man sällan kan uppnå perfekt symmetri vare sig i det korta eller långa perspektivet även med olika åtgärder på båda sidorna, och därför väljer man ibland att göra samma operation på båda sidorna trots att det finns en liten sidoskillnad.

I vissa fall kan dock komplikationer tillstöta som gör att det uppstår en asymmetri efter operationen som inte är acceptabel. Det kan till exempel vara fråga om implantat som inte får en adekvat placering eller dålig definition i submammarfåran, men även långsiktiga förändringar som överdriven kapselbildning (se nedan). Slutresultatet når man vanligen först efter 3-6 månader, varför det sällan är indicerat att vidta några kirurgiska åtgärder innan dess. Alla frågeställningar om asymmetri skall hanteras av plastikkirurg, och patienten skall i första hand hänvisas till den privata vårdgivare som utförde ingreppet.


Implantatruptur

Risk för spontan ruptur finns både med koksaltimplantat och silikonbaserade implantat. Koksaltimplantat har av tillverkarna fasats ut under senare år varför det vid estetisk implantatkirurgi nästan uteslutande används silikonimplantat med en trögflytande gel (i dagligt tal ”geléhallonproteser”).

Patienter som är opererade tidigare kan dock ha koksaltimplantat. Ruptur av koksaltimplantat visar sig vanligen inom några timmar, varvid volymen på bröstet minskar när implantatet kollapsar. Rutpur av silikonbaserade implantat är svårare att märka kliniskt. De gamla silikonimplantaten som användes fram till 90-talet och som hade flytande silikon inrymt i ett elastomer-skal kan ge liknande fenomen som när ett koksaltimplantat rupturerar. Vanligen är detta silikon ändå inrymt inom den kapsel som alltid bildas runt implantatet och flyter endast långsamt ut i vävnaderna. Utflytande silikon kan ge inflammatoriska reaktioner i form av silikon-granulom och lymfadenopati vilket kan var svårt att behandla eftersom de normalt måste excideras för att försvinna. Detta är emellertid problematiskt eftersom det med blotta ögat kan vara svårt att skilja normal vävnad från vävnad med små silikondroppar, och det finns därför alltid en risk för recidiv av granulomen.

De moderna silikonimplantaten som används sedan mitten av 90-talet innehåller dock inte flytande silikon som läcker ut i vävnaden på samma sätt, och incidensen av silikongranulom har därför minskat. Eftersom de moderna silikonimplantaten är formstabila även vid ruptur så behövs vanligen röntgenologisk utredning, till exempel magnetröntgen eller ultraljudsundersökning, för att kunna säkerställa att implantatet har rupturerat. Frekvensen för implantatrupturer är angiven till ca 1 % per år.

Oavsett implantat-typ så bör implantat som rupturerar avlägsnas. Olika tillverkare har olika typer av garantier vid tillverkningsfel. Det är därför viktigt att patienten i första hand hänvisas till sin privata vårdgivare som därmed kan ordna med reklamation i den mån det finns en garanti som täcker ruptur. Dessutom bör man för bästa kosmetiska resultat byta till annat implantat, vilket inte heller kan ske inom den offentliga vården. Om patienten handläggs inom den offentliga vården så är den rekommenderade behandlingen att endast avlägsna implantatet. Detta utförs enkelt i narkos genom att incidera det gamla ärret, lokalisera och öppna kapseln, och extrahera protesen. Normal kapselvävnad kan lämnas kvar, men skulle kapseln vara förändrad (t ex förtjockad, förkalkad, eller hård) så bör man extrahera den och skicka på PAD för att utesluta ALCL (se nedan).


Överdriven kapselbildning vid implantatkirurgi

Runt alla främmande material som läggs in i kroppen bildas en tunn (1-2 mm) bindvävshinna, så kallad kapsel. Detta är kroppens normala reaktion. Vid implantatkirurgi kan kapseln med tiden (vanligtvis år) bli ställvis förtjockad och hård, och dra ihop sig. Frekvensen är rapporterad till 5-20 %, och kan skilja sig något åt beroende på implantattyp och placering av implantatet. Orsaken är inte helt klarlagd, men subkliniska infektioner eller postoperativa hematom kan spela roll.

Vanliga symtom vid överdriven kapselbildning är ett palpabelt och ibland knöligt implantat som antar en klotform och är felaktigt placerad i förhållande till bröstet. Emellanåt upplever patienten smärta och obehag. Kapselbildningen kan vara ensidig eller bilateral.

Det är viktigt att med adekvat diagnostik utesluta annan genes till ömmande eller palpabla resistenser i bröstet såsom maligniteter (inklusive ALCL) eller infektioner. Vid konstaterad överdriven kapselbildning är behandlingen kirurgisk varvid implantatet tas ur och kapseln extraheras. Detta skall utföras av plastikkirurg, och i första hand den privata vårdgivaren som utförde det primära ingreppet.


Sent serom vid implantatkirurgi och Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL)

Sent serom är mycket ovanligt förekommande och uppkommer mer än 1 år efter inläggning av implantatet. Symtomen är relativt hastigt (dagar) påkommen svullnad och ibland rodnad utan pågående infektion med verifierad vätska kring implantatet. Det finns en klart ökad association med texturerade implantat, men förekommer även med släta implantat. Differentialdiagnostiskt måste sent serom skiljas från en implantat-infektion genom analys av infektionsparametrar och klinisk undersökning. Behandlingen av sent serom är ultraljudsledd dränering av vätskan, och man skall skicka vätskan på cytologisk undersökning med frågeställning breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL) vilket innebär att minst 20 ml av vätskan skall sändas för immunohistokemi med analys av CD30- och ALK-positiva celler.¹¹

BIA-ALCL är ett lymfom som utvecklas i kapseln som omger implantatet, och skall skiljas från maligniteter i själva bröstparenkymet där man inte har påvisat någon koppling till bröstimplantat. Livstidsprevalensen av BIA-ALCL hos kvinnor med bröstimplantat har tidigare rapporterad i USA till 33 per 1 miljon personer med texturerade implantat. ¹⁰ Under 2019 har dock rapporter kommit som talar för en högre incidens som för vissa grovt texturerade implantat är så hög som 1 per 2832. ¹² Vid misstanke om eller verifierad BIA-ALCL skall patienten remitteras skyndsamt till plastikkirurg inom offentlig vård. Behandlingen är kirurgisk vilket innebär att hela kapseln som omger implantatet skall avlägsnas och implantatet skall tas bort. Vid dissiminerad sjukdom rekommenderas adjuvant strålbehandling och kemoterapi. Prognosen är god, men letala fall har rapporterats.¹¹


Felaktiga implantat

Det finns idag ett stort antal tillverkare, som tillhandahåller olika typer av bröstimplantat. Innan ett implantat godkänns för medicinsk användning krävs omfattande myndighetsgodkännanden som varierar något beroende på vilken region eller världsdel som de används i. Trots detta förekommer det att nya, redan godkända modeller visar sig ha ogynnsamma långtidseffekter, eller att det förekommer tillverkningsfel. Ett exempel på detta är Poly Implant Prothèse (PIP-implantaten) som visade sig innehålla väsentligt högre halter av ämnet octamethylcyclotetrasiloxane (D4) än andra implantat, vilket skapade lokala inflammationer hos en hög andel kvinnor. Läkemedelsverket utfärdade med anledning av detta ett marknadsförbud mot användning av dem. I fallet med PIP-implantaten så rekommenderar Socialstyrelsen att de skall avlägsnas, och att det är respektive kliniks uppgift att informera patienterna om detta. Ansvaret för att avlägsna implantaten läggs därmed på de privata vårdgivarna.

Läkemedelsverkat meddelade 2018 att implantat från tillverkaren Allergan som har texturerad yta skall dras tillbaka från marknaden.13 Detta skedde på inititativ av tillverkaren på flera marknader i världen då risken för ALCL har konstaterats vara högre för macrotexturerade implantat. Det finns hittills (feb 2019) ingen rekommendation att patienter med denna typ av implantat måste avlägsna dem profylaktiskt, men misstanke om ALCL skall utredas skyndsamt.

 

Utredning för misstänkt bröstcancer⁹

Kvinnor som genomgått estetisk bröstkirurgi med eller utan bröstimplantat skall inte handläggas annorlunda än andra kvinnor vid misstanke om malignitet. Man skall dock alltid på remissen för röntgenologisk utredning eller punktion ange om det finns implantat, eftersom det kan avgöra val av undersökningsmetod. För att inte riskera att implantatet rupturerar vid punktion för cytologi så bör man använda sig av ultraljudsledd punktion. Det finns ingen ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som har bröstimplantat, däremot finns en liten risk för BIA-ALCL (se ovan).


Fysisk aktivitet

Efter en kosmetisk bröstoperation rekommenderas vanligen avhållsamhet från kraftig fysisk aktivitet under 2-3 veckor. Vid implantatkirurgi med placering av implantatet under bröstmuskeln ökar perioden till 4-6 veckor beroende på vilken ansträngning som man utsätter sig för. Tunga lyft eller träningsövningar som innefattar bröstmuskeln, till exempel armhävningar eller stavgång, samt övningar med mycket rörelse såsom jogging eller ridning bör man avstå från 6 veckor efter operationen.

Hudsnitten skall vara helt läkta innan bad i badkar, pool eller sjö rekommenderas. Det kan i detta sammanhang vara av värde att uppmärksamma patienten på att om det finns sårskorpor kvar så är huden inte helt läkt. Det är alltid viktigt att patienten under träning eller fysisk aktivitet använder ett bra stöd för det opererade bröstet i form av en BH med väl definierade kupor och utan byglar (skav mot incisionen) eller vadderingar (felaktig placering av implantatet).


Trauma mot det opererade bröstet

Vid trauma mot det opererade bröstet kan svullnad uppstå, ofta relaterat till en blödning. För att diagnostisera detta eller implantatruptur krävs vanligen ultraljudsundersökning eller skiktröntgen. Isolerade hematom utan andra associerade allvarliga skador handläggs som postoperativa hematom (se ovan). Sårskador handläggs inte annorlunda än andra svåra mjukdelsskador. I händelse av att implantat är exponerade i en större sår- och mjukdelsskada bör man överväga att avlägsna implantatet, eftersom traumatiska sår är kontaminerade och infektionsrisken får betraktas som stor.

Endast vid mycket små mjukdelsskador som tillåter att man kan sluta såret och få god mjukdelstäckning över implantatet utan spänning i vävnaderna kan man överväga att behålla implantatet efter att man noggrant har reviderat all påverkad vävnad. I tillägg bör man också behandla brett med intravenöst antibiotika. Handläggning av trauma mot bröstvävnad eller implantat oavsett symptom får aldrig prioriteras över andra livräddande åtgärder.


Den privata vårdgivarens ansvar

Ingen kosmetisk bröstkirurgi görs i offentlig vård i Sverige utan alla behandlingar utförs av privata vårdgivare och betalas till fullo av patienten själv. Eventuella komplikationer som kan uppstå till följd av estetiska bröstoperationer bör i första hand hanteras av den privata vårdgivaren, vilket vanligen också är målsättningen hos den privata vårdgivaren. I händelse av att patienten inte kan handläggas av denne, till exempel beroende på geografiskt avstånd eller att verksamheten inte finns kvar eller har öppet, så får patienten hanteras av den offentliga vården.

Det är viktigt att förmedla till patienten att åtgärderna som görs i den offentliga vården givetvis alltid syftar till att avhjälpa akuta komplikationer, men att ambitionen gällande det estetiska resultatet inte kan vara densamma som hos den privata vårdgivaren. Exempel på detta är rupturerade implantat som extraheras men inte ersätts med nya, eller behandling av sårkomplikationer som kan leda till missprydande ärr.


 

Referenser:

1. Prevention of postsurgical scars: comparsion of efficacy and convenience between silicone gel sheet and topical silicone gel. Kim SM, Choi JS, Lee JH, Kim YJ, Jun YJ. J Korean Med Sci. 2014 Nov;29 Suppl 3:S249-53. Länk

2. The efficacy of a silicone sheet in prospective scar management. Kim JS, Hong JP, Choi JW, Seo DK, Lee ES, Lee HS. Adv Sin Wound Care. 2016 Sep;29(9):414-20. Länk

3. The effects of breast reduction on successful breastfeeding: a systematic review. Thibaudeau S, Sinno H, Williams B. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Oct;63(10):1688-93. Länk

4. Long-term satisfaction of reduction mammaplasty for bilateral symptomatic macromastia in younger patients. Nguyen JT, Palladino H, Sonnema AJ, Petty PM. J Adolesc Health. 2013 Jul;53(1):112-7. Länk

5. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breast reduction and augmentation. Andrade RA, Coca KP, Abrão AC. J Pediatr (Rio J). 2010 May-Jun;86(3):239-44. Länk

6. Breastfeeding after augmentation mammaplasty with saline implants. Cruz NI, Korchin L. Ann Plast Surg. 2010 May;64(5):530-3. Länk

7. Lactation after augmentation mammoplasty. Hurst NM. Obstet Gynecol. 1996 Jan;87(1):30-4. Länk

8. Prospective outcome study of 225 cases of breast augmentation. Swanson E. Plast Reconstr Surg. 2013 May;131(5):1158-66. Länk

9. Challenges in mammography: part 2, multimodality review of breast augmentation--imaging findings and complications. Venkataraman S, Hines N, Slanetz PJ. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):W1031-45. Länk

10. U.S. Epidemiology of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Doren EL, Miranda RN, Selber JC, Garvey PB, Liu J, Medeiros LJ, Butler CE, Clemens MW. Plast Reconstr Surg. 2017 May;139(5):1042-1050. Länk

11. Bröstsvullnad och förhårdnad efter implantation kan vara BIA-ALCL. Hedén P och Stark B. Läkartidningen. 2018;115:E4AE. Länk

12. Current Risk Estimate of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Textured Breast Implants. Collett DJ, Rakhorst H, Lennox P, Magnusson M, Cooter R, Deva AK. Plast Reconstr Surg. 2019 Mar;143:30S-40S. Länk

13. Implantat – Allergan texturerade bröstimplantat och vävnadsexpanders – Allergan. Läkemedelsverket. 2018-12-21. Länk