ALLMÄNT
Mjukdelsskador i ansiktet kräver noggrann och korrekt behandling i tidigt skede för att undvika senare komplikationer. Svåra skador, och i synnerhet skador genom vissa anatomiska strukturer, kräver i regel specialistkompetens inom plastikkirurgi, öron-, näs- och halskirurgi eller ögonkirurgi. Felaktig handläggning kan bidra till infektioner eller dålig läkning med funktionella liksom kosmetiska besvär som följd. Initiala omhändertagandet av ansiktstrauma sker enligt ATLS principen. Vid stora trauma är det dock viktigt att den till synes mindre ansiktsskadan inte glöms bort utan bedöms adekvat när patienten är stabil.
HANDLÄGGNING
- Blödningar behandlas initialt med tryckförband. Peanger appliceras endast med precision på blödande kärl.
- Inspektera såret och gör en preliminär bedömning.
- Såret läggs om med fuktiga kompresser, och hålls fuktigt tills definitiv behandling genomförts. Åtgärd skall helst ske inom 12 timmar men tack vare god blodcirkulation i ansiktets vävnader kan suturering skjutas upp till maximalt 24 timmar efter skadan.
- Beslut fattas om patienten ska till operationsavdelningen, och vilka specialister som ska konsulteras. Större, kontaminerade eller komplicerade skador behandlas på operationsavdelningen. Patienten sövs om allmäntillståndet tillåter. Mindre, okomplicerade skador utan större kontamination kan behandlas under lokalbedövning på akutmottagningen (Xylocain med adrenalin 5 %). OBS: Adrenalin kan och bör användas i hela ansiktet (även näsa) för att minska blödning.
OBS! Sämre belysning, assistans och instrument samt smärtpåverkad patient på akutmottagningen skapar lidande för patienten och kan leda till sämre resultat. Överväg att åtgärda skadan på operationsavdelningen.
- Tetanusprofylax enligt gällande riktlinjer
- Antibiotikaprofylax krävs i regel inte vid mjukdelsskador i ansiktet.
OBS: Profylax ges dock vid:
-
- - Korneallesion. Ge ögonsalva kloramfenikol (Chloromycetin) i 3-4 dagar.
- - Humanbett, hundbett och kattbett. Ge amoxicillin + klavulansyra (Spektramox) 500 mg x 3, eller 40 mg/kg/dag fördelat på 3 doser, i 3-5 dagar.
Principer för kirurgisk behandling
- Noggrann rengöring och avlägsnande av alla främmande kroppar. Spola rent ordentligt med koksalt för en rengörande effekt men också för att ordentligt visualisera skadan. Skrubba gärna med borste (gärna under narkos) om smutsigt sår – asfalt, grus och krut rester kan ge bestående ”tatueringar” om det inte tas bort initialt. Rakning kan behöva göras av hår på skalp eller skägg men för att synliggöra skada och bättre adaptation. OBS raka ALDRIG ögonbrynen (se nedan).
- Sparsam revision – tunna och smala hudbryggor och flikar överlever ofta i ansiktet tack vare god blodcirkulation.
- Noggrann suturering med adaptation av sårkanter. Hud, muskelskikt och galea aponeurotica (skalpen) sutureras var för sig. Alla öppna frakturer ska göras slutna. Intraorala lacerationer ska sutureras.
Val av suturmaterial:
- 5-0 monofilament icke resorberbar i huden, 6-0 i ögonlock (t ex Etilon eller Prolene)
- 3-0 eller 4-0 multifilament resorberbar i munslemhinnan (t ex Vicryl eller Dexon)
- 3-0 eller 4-0 multifilament resorberbar i tungan (t ex Vicryl eller Dexon)
- 4-0 mono-eller multifilament resorberbar i muskelskikt och galea aponeurotica (t ex Monocryl eller Vicryl)
Obs! Monofilament är att föredra om såret varit kontaminerat.
Tips! För barn kan resorberbar tråd (t ex Vicryl rapid) användas även i huden så slipper man ta bort stygnen.
SKADETYPER
- Kontusion
Tryck och klämskada. Kräver ingen specifik åtgärd. Dock bör underliggande vävnad undersökas för ev hematom som kan behöva tömmas eller för fraktur.
- Abrasion
Skrubbsår. Noggrann rengöring med hjälp av borste efter lokalbedövning (Xylocain med adrenalin 5%). Kvarlämnade gruspartiklar leder till traumatisk tatuering som senare kan vara mycket missprydande och svår att korrigera.
- Stickskador
Penetrerande skada med liten öppning i huden. Risk för skada på underliggande strukturer. Kan behöva exploration. Alla skador på halsen som penetrerar platysma måste exploreras för uteslutande av kärl- och nervskada.
- Laceration
Sårskada utan mjukdelsdefekt. Kan glipa avsevärt och skapa intryck av brist på vävnad.
- Avulsion
Avulserad vävnad kan var helt separerad eller hänga kvar i en flik som en avulsionslambå. Avulsionslambå sutureras i regel på sin plats. Mjukdelsdefekter kan behöva hudtransplantation eller lambåplastik för täckning redan i det akuta skedet.
Specifika skador
- Ductus paroticus
Mycket ovanlig skada. Risk för abscess i parotiskörteln och senare utveckling av fistlar. Exploration och direktsutur av skada över polyuretankateter krävs oftast.
- Nervus facialis
Skada på n. facialis grenar medialt om en linje dragen från pupillen rakt ner behöver inte åtgärdas. Motoriskt bortfall som uppkommer direkt i samband med skadan tyder på delning av nerven som kräver tidig nervsutur helst i samband med suturering av sårskadan. Allvarligast är skador på ramus temporalis som ger lagoftalmos med exponering av hornhinnan. Ramus marginalis mandibularis löper under platysman längs mandibelkanten, och kan lätt skadas vid lacerationer vilket ger hängande mungipa. Vid skada krävs mikrokirurgisk suturering, optimalt inom 24 timmar.
- Ögonbryn
Raka inte! Optimal adaptation krävs då ögonbrynen är mycket viktiga för ansiktets helhetsintryck
- Ögonlocket
Genomgående skador sutureras i flera skikt: tarsalplattan, aponeurosen till m. levator palpabrae, avulserade kantalsenor för att undvika telekantus. Avulsion av ögonlocket kräver lambåplastik. Kontakta ögonläkare vid misstanke om skada mot öga eller ögonlock.
Obs! Skydda ögat med droppar/salva och fuktkammare tills definitiv behandling genomförts.
- Ögonbulben
Leta efter tecken på perforation, ruptur eller främmande kropp. Undersök bulbtryck palpatoriskt genom försiktigt tryck med fingret på ögonlocket. Mjuk bulb tyder på perforation. Andra tecken är blödning, grumling av hornhinnan och oregelbunden iris. Retrahera alltid ögonlocken ordentligt och inspektera samt utför grov synundersökning. Bulbskador har hög prioritet, och bör åtgärdas tidigt p g a infektionsrisk. Retrobulbärt hematom kan kan genom tryck på synnerven leda till blindhet och bör åtgärdas akut genom lateral kantotomi.
- Tårvägsskador
Traumatiserade tårvägar kan sutureras över silikonkateter.
- Läpparna
Perfekt adaptation av ”läpprödakanten” säkerställs genom att kanten markeras innan bedövning läggs (innan vävnaden svullnar upp och läppröda kanten försvinner/bleknar). Markering sker bäst genom tatuering med nål som doppas i bläck, annars med vanlig markeringspenna. Vid skada på m. orbicularis oris krävs optimal adaptation och noggrann suturering av muskeln för säkerställande av muskelns sfinkterfunktion och för bra adaptation av läpphuden. Vid vävnadsdefekt på mer än 50 % av läppen uppstår mikrostomi och primär slutning är ej möjlig. Mukosa kan då sys till huden och sekundär lambå görs senare. Alternativt genomförs läpprekonstruktionen primärt.
- Ytterörat
Två sensoriska nerver, n. auriculotemporalis framför örat och n. auricularis magnus bakom/nedom örat kan skadas vid lacerationer i denna region. Överväg nervsutur för att rädda ytterörats sensibilitet. Vid luxation i käkleden kan caput mandibulae skada hörselgången. Efter suturering av laceration genom hörselgången, tamponeras denna med salvkompress för att undvika stenosering. Othematom evakueras genom aspiration med grov kanyl. Välbolstrat tryckförband läggs, och antibiotika ges som profylax mot chondrit. Ge flukloxacillin (Heracillin) 750 mg x 3. Vid avulsion av stora delar av, eller hela ytterörat, kan amputatet användas vid rekonstruktion och sparas därför i steril koksaltkompress.
- Näsa
Rik kärlförsörjning. Kan utan problem bedöva med adrenalininnehållande lokalbedövningsmedel. Avulsionsskador kräver ofta rekonstruktion av näsans olika vävnadslager. Huddefekter kan behandlas med hudtransplantat eller lokala lambåer. Avulsion av brosk kan kräva brosktransplantation från nässeptum eller ytteröra. Vid skador som ger defekter av hela näsväggen (oftast näsvingen) måste slemhinnan rekonstrueras.
- Skalp
Sparsam debridering. Primärsuturering kan underlättas genom underminering under galea aponeurotica. Vid avulsionsskador med intakt periost läggs primärt hudtransplantat. Vid avulsionsskador ner till skallbenet krävs lambåtäckning.
ICD-10
Kontusion på ögonglob och orbitalvävnader S05.1
Skada på ögat och orbitan, ospecificerad S05.9
Skada på nervus facialis S04.5
Sårskada på andra specificerade delar av huvudet S01.8
Sårskada på ögonlock och i området kring ögat S01.1
Sårskada på örat S01.3
Sårskada på kinden och tinning-käkregionen S01.4
Sårskada på läpp och i munhåla S01.5
Ytlig skada på näsan S00.3
Ytlig skada på örat S00.4
Ytlig skada på läpp och i munhåla S00.5
Huvudskada, ospecificerad S09.9
Referenser:
Grab & Smith: Plastic Surgery, 5th Edition, Lippincott-Raven, 1997
T-G Henriksson, J-M Hirsch. Ansiktstraumatologi, Studentlitteratur 1999
