Vaccination av barn – riskbarn

VACCINATION AV RISKBARN
 

Den här behandlingsöversikten handlar om vaccination av riskbarn mot tuberkulos, influensa, pneumokocker och meningokocker. För mer information om vaccination av barn, se:
 

BCG (VACCIN MOT TUBERKULOS)
 

BCG är ett gammalt, levande vaccin; än idag samma försvagade stam av Mycobacterium bovis som togs fram av Albert Calmette och Camille Guérin på 1920-talet (Bacillus Calmette-Guérin, BCG). BCG-vaccination givet under nyföddhetsperioden eller kort därefter skyddar barn mot tuberkulos (TB) under de fem första levnadsåren:
 

• Skyddet mot alla former av TB är cirka 75 procent
• Skyddet mot spridd (miliär) TB och tuberkulös hjärnhinneinflammation är 75–85 procent (SBU 2009).
  

För äldre barn och vuxna anges mycket varierande, ofta dålig effekt, särskilt för lungtuberkulos.

 

Vilka ska vaccineras?

I de flesta medel- och låginkomstländer vaccineras barnet tidigt under första levnadsåret med BCG.

I Sverige rekommenderas vaccination av riskbarn. Riskbarn är barn som uppfyller något av följande (Folkhälsomyndigheten 2017):
 

• Familjeursprung från ett land med ökad, hög eller särskilt hög TB-förekomst
   
• Aktuell TB hos en nära anhörig eller hushållskontakt (samråd görs med behandlande läkare när det gäller eventuell pågående smittspårning eller kemoterapi samt tidpunkten för BCG). Barn före puberteten är i regel inte smittsamma. I sällsynta fall kan dock barn utveckla kavernös TB och då vara smittsamma.
   
• För barn som inte omfattas av ovanstående kriterier inför planerad längre (mer än tre månader) vistelse i ett land eller område med hög TB-förekomst, om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen.

WHO anser att man aldrig ska revaccinera. BCG skiljer sig alltså från alla andra vacciner genom att det bara ska ges en gång. Bäst belagd är skyddseffekten mot allvarliga former av TB som TB-meningit och disseminerad TB hos små barn som vaccinerats i nyföddhetsperioden. God effekt mot lung-TB har också visats vid vaccination av strikt tuberkulinnegativa barn i skolåldern. För BCG-vaccination i åldrar över skolåldern är evidensen svag eller icke konklusiv. (Folkhälsomyndigheten 2017)

 

PPD-test

PPD betyder purified protein derivative (tuberkulin renat proteinderivat). Det består av protein renat från tuberkulosbakterien. Andra namn på PPD-test är Mantouxtest och tuberkulinprov (tuberculin skin test, TST). Testet görs genom att en lösning av PPD sprutas intrakutant (se FASS).

Barn >6 mån och vuxna tuberkulinprövas före vaccination (PPD intrakutant måndag, tisdag eller fredag; avläses efter 72 timmar). Tolkning av PPD-reaktion är ofta knivig. Artikeln av Bennet & Eriksson (2004) reder ut begreppen. Vid tolkningen känner man en knöl på vaccinationsstället och mäter dess diameter vinkelrätt mot armens längsriktning. Diametern bestämmer om testet ska räknas som positivt eller negativt:
 

• Ingen knöl (0 mm induration, förhårdnad): Strikt negativt
• Knöl 0-5 mm: Negativt
• Knöl 6-14 mm: Positivt.
• Knöl ≥15 mm: Starkt positivt

Positiv PPD-test är inte längre ett gott tecken! Enligt Socialstyrelsen 2012 och Folkhälsomyndigheten 2017 gäller följande:

Negativt PPD: BCG-vaccination bör hos barn ≥18 månader föregås av PPD för att utesluta att personen inte redan är smittad med tbc eller miljömykobakterier. Om PPD-reaktionen inte är 0 mm avstås från vaccination eftersom risken för lokala biverkningar ökar och dessutom finns sannolikt redan ett visst skydd mot tbc. Före 2017 var gränsen ≥6 mm men nu gäller alltså att ingen knöl ska kännas eftersom skyddseffekten vid BCG-vaccination efter nyföddhetsperioden endast tydligt kunnat visas vid vaccination av strikt PPD-negativa individer.

Den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn vid 6 månaders ålder kan göras utan föregående PPD, förutsatt att barnet inte varit utsatt för smitta i familjen eller i samband med en utlandsvistelse.

Positivt PPD: Förskolebarn med knöl ≥10 mm bör remitteras till barnklinik (SLL 2019).

Starkt positivt PPD: Kan vara tecken till TB. Vid PPD ≥15 mm övervägs IGRA (interferongamma release assay, en testmetod av immunsvar mot tbc) och lungröntgen. Vid reaktioner på < 15 mm kan man avstå från dessa åtgärder om riskfaktorer för tbc-exponering saknas – annars måste också dessa utredas.

 

Kontraindikationer för vaccination
 

• PPD > 0 mm (se ovan)
• HIV-positiva
• Spädbarn som är födda av HIV-positiva mammor innan HIV-smitta uteslutits
• Vid medicinering eller sjukdom som påverkar immunförsvaret
• Vid generaliserat eksem eller hudinfektion nära vaccinationsområdet
• Vid tillfällig infektionssjukdom med feber
• Gravida och ammande mammor
• Spädbarn med hereditet för allvarlig immundefekt eller där släktanamnesen innehåller uppgifter om att syskon, kusiner eller föräldrars syskon dött i späd ålder
• I de fall personer nyligen utsatts för smitta ges inte BCG-vaccination förrän tidigast 8–12 veckor efter den sista exponeringen. Först då man kan bedöma om de blivit smittade eller inte. Om PPD efter 8–12 veckor är < 6 mm kan man vaccinera. Särskilt hos exponerade barn under 5 år övervägs profylax i avvaktan på en eventuell vaccination
  
  
• BCG, PPD och MPR:
  
  - Ge inte PPD eller BCG inom 4 veckor efter MPR.
  - Ge inte MPR om det finns ett sår efter BCG-vaccination.
  - Ge ej levande vaccin (BCG, MPR, varicella) till patienter som får kortikosteroider och andra immunsupprimerande läkemedel eller patienter med onkologisk sjukdom som inte är i remission (för detaljer, se Berntson 2011) eller personer med allvarlig immunbrist.
  
  

Tidpunkt för vaccination av barn
 

Allvarliga biverkningar med dödlig utgång (spridd BCG-infektion) efter BCG-vaccination förekommer hos ca 1 fall per 100 000 vaccinerade, framför allt barn med allvarlig immunbrist som svår kombinerad immunbrist (SCID). För att minska risken för denna biverkan rekommenderas att vaccination mot BCG ges först efter 6 månaders ålder för att barn med allvarlig immunbristsjukdom ska hinna upptäckas och BCG-vaccination undvikas (SBU 2009). Neonatal screening för SCID infördes i juli 2019. Därför rekommenderas nu att BCG-vaccination görs redan vid 6 veckors ålder om det är bråttom, det vill säga:
 

• Vid aktuellt TB-fall i omgivningen (samråd med behandlande läkare angående eventuell primärprofylax till barnet före vaccination)
• Om barnet före 6 månaders ålder ska resa till högriskområde med nära kontakt med lokalbefolkningen
• Även i de fall då det finns risk att barnet inte kan nås för vaccination vid sex månaders ålder

I de flesta fall bör dock vaccinationen vänta till 6 månaders ålder. (Folkhälsomyndigheten 2019)


Hur vaccinerar man?

Vaccinet ges intrakutant så ytligt som möjligt. Injektionsstället är vanligen vänster arms utsida, något ovanför mitten av armen. Nålen ska löpa nästan parallellt med huden. Nålens öga ska vändas mot hudytan. Vid korrekt vaccination bildas en vit s.k. kvaddel. Normalt behöver inte förloppet kontrolleras, men om misslyckad injektion (dvs. icke intrakutan) befaras och ingen lesion utvecklas kan man kontrollera med PPD efter 8–12 veckor. Därefter görs eventuellt ett nytt vaccinationsförsök. (Folkhälsomyndigheten 2017)


BCG-vaccin på svenska marknaden år 2014

Källor: Bennet & Eriksson (2004), rekommendationer från Socialstyrelsen (2012) samt SBU (2009).


 

INFLUENSA
 

Huvudkälla för avsnittet om influensa: Folkhälsomyndigheten 2018.

I USA och Finland rekommenderar smittskyddsmyndigheterna sedan år 2010 vaccination med trivalent, inaktiverat vaccin (TIV) av alla personer från 6 månader och uppåt eller levande, attenuerat (försvagat) influensavaccin (LAIV) av friska, inte gravida personer 2–49 år gamla. Även i Finland rekommenderas vaccination av alla barn mot influensa. I flera länder, bl a Sverige, avråder man från influensavaccination av friska barn på grund av alltför få studier av god kvalitet (Osterholm 2012).

 

Vacciner mot influensa 2019

I åldersgruppen 2–17 år kan inaktiverade och levande attenuerade influensavacciner användas. Folkhälsomyndigheten rekommenderar i dagsläget (oktober 2019) inte någon vaccintyp framför den andra för denna åldersgrupp.

Vuxna och barn från 6 månader med följande riskfaktorer rekommenderas vaccination mot influensa:
 

• Kronisk hjärtsjukdom
• Kronisk lungsjukdom, såsom KOL och svår astma
• Andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft och sekretstagnation (till exempel extrem fetma, neuromuskulära sjukdomar eller flerfunktionshinder)
• Kronisk lever- eller njursvikt
• Diabetes mellitus
• Tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling
  
  

Vaccination av gravida

 

Socialstyrelsen konstaterar att ”även friska gravida kvinnor har en ökad risk för allvarlig sjukdom vid influensa A(H1N1)pdm09, framförallt i senare del av graviditeten.”---”Socialstyrelsen rekommenderar därför att samtliga gravida kvinnor i andra och tredje trimestern erbjuds vaccination [med säsongens vaccin, inte pandemivaccinet]. Råd för genomförande är att frågan tas upp vid inskrivningssamtal på mödravårdcentralen och att kvinnan vaccinerar sig efter v. 16 eller efter ett normalt ultraljud under perioden då vaccinationskampanjen pågår.” (SoS 2013.) En studie av hög kvalitet har bekräftat att vaccination av den gravida kvinnan minskar risken för att spädbarnet får influensa (Madhi 2018).

 

Vaccination av allergiska barn
 

Sammanfattning influensa [till barn med onkologisk sjukdom]
 

1. Influensa är en vanlig luftvägsviros periodvis och cancersjuka barn löper risk för svår morbiditet, uppehåll i cancerbehandlingen, hospitalisering och onödig antibiotikabehandling.
    
2. Expositionen kan minskas genom vaccination av familjemedlemmar och sjukvårdspersonal.
    
3. Årlig influensavaccination kan rekommenderas till barn med ALL i underhållsbehandling, andra patienter med lågintensiv behandling och patienter som avslutat sin behandling < 6 mån före en influensa-epidemi. Om möjligt bör man förlägga vaccinationen på maximalt avstånd från en stötdos (steroidkur exempelvis).
    
4. Använd inte levande vacciner (inaktiverade vacciner är inte levande men Fluenz Tetra är det).
    
5. Patienter i intensiva behandlingsfaser löper störst risk för influensakomplikationer, men har samtidigt sämst immunsvar. Influensavaccination kan ändå ge partiellt skydd och bör övervägas. Andra profylaktiska åtgärder, som omgivningsvaccination och ev antiviral profylax (oseltamivir (Tamiflu)) kan användas i speciella fall.
    
6. Typisk influensabild under influensaepidemi eller laboratorieverifierad influensa A/B kan behandlas med oseltamivir (Tamiflu) (> 1 års ålder) eller zanamivir (Relenza) (> 12 års ålder). Snabb diagnostik (t ex PCR i sekret) och tidigt insatt medicinering (inom 48 timmar från symtomdebut) krävs för effekt.
    
7. Fortsatta studier är nödvändiga.

Källa: Ek & Nilsson 2004, 2017.

 

Influensavaccin vid reumatisk sjukdom

BLF:s Arbetsgrupp för Barnreumatologi rekommenderar influensavaccin till alla patienter med juvenil idiopatisk artrit som får biologiska läkemedel. Hade de haft vårdprogram för andra reumatiska sjukdomar skulle de gissningsvis rekommendera sammalunda.

Källa: Berntson, Fasth 2011.

 

Vaccination av personal

Detta är en kontroversiell fråga för smittskyddsläkaren. Det är inte god sjukvård att en stor del av de anställda inom barnsjukvården blir sjuka samtidigt som influensaepidemin ökar behovet av barnsjukvård och personalen riskerar att smitta de riskgrupper som har störst risk för allvarlig influensa.


 

PNEUMOKOCKER
 

Pneumokockvaccinering med de icke-konjugerade vaccinerna (polysackaridvacciner) används sedan länge för vaccinering av patienter som splenektomerats (saknar mjälte) eller har medfödd avsaknad av mjälte eftersom de har en kraftigt ökad risk att dö i pneumokocksepsis.

Fördelen med dessa vacciner är att de är beprövade och relativt billiga. Nackdelen är att de inte framkallar tillräckligt immunsvar hos barn före 2 års ålder.

De dyrare, konjugerade vaccinerna är från och med 2009-01-01 en del av det allmänna svenska barnvaccinationsprogrammet. Konjugerat innebär att polysackarider från bakteriekapseln bundits till proteiner så att det bildats en makromolekyl som kan ge ett antikroppssvar även hos spädbarn.

 

Pneumokockvacciner på svenska marknaden år 2012

Högriskbarn bör få både PCV och det 23-valenta polysackaridvaccinet.

Socialstyrelsen föreskrev 1994 att följande grupper av barn (och vuxna) ska erbjudas pneumokockvaccin av polysackaridtyp:
 

• Patienter med svåra kroniska sjukdomar som erfarenhetsmässigt medför ökad risk att insjukna i pneumokockinfektioner med bakteriemi, t ex personer med:
  
  - kroniska hjärt-, lung- och njursjukdomar
  - diabetes
  - alkoholism
  - levercirros
  - Downs syndrom
   
• Patienter med nedsatt immunförsvar genom anatomisk eller funktionell aspleni.
   
• Patienter med nedsatt immunförsvar på grund av HIV-infektion, lymfom, Hodgkins sjukdom m fl och patienter med immunosuppressiv behandling, som erfarenhetsmässigt leder till ökad risk för pneumokockinfektioner.
   
• Patienter med skallfraktur eller likvorläckage.
  
  

Tilläggsvaccination för patienter med anatomisk eller funktionell aspleni
 

Rekommendationer från SMI och Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi. Risken för sepsis (OPSI, overwhelming post-splenectomy infection) är högre vid t ex lymfom eller sickle cell-sjukdom än efter splenektomi på grund av trauma (Uhnoo 2012). Risken för svår infektion är störst hos barn under 2 år och under de närmaste åren efter mjältförlusten, men kvarstår under hela livet. För detaljer om handläggning av aspleni, se Prevenar 13 i FASS samt Uhnoo 2012 och Åhlin 2012. Rekommendation för antibiotikaprofylax, se Åhlin 2012.
 

MENINGOKOCKER
 

Konjugerade vacciner mot meningokocker
 

Indikationer: Se tabell ovan.
 

Det finns flera varianter på serotyp B och vaccinerna täcker inte alla.


 

INVANDRADE BARN

Provtagning

Adoptivbarn och andra invandrarbarn behöver ofta provtas eftersom deras vaccinationsanamnes ofta är oklar och vaccinationsintygen kan vara opålitliga (särskilt för adoptivbarn från Kina).
 

• Difteri, stelkramp, polio: Kontrollera serologi hos alla adoptivbarn från Kina och i andra oklara fall. Vaccinering av vaccinerat barn kan ge ofarliga men besvärande lokala biverkningar som ibland felaktigt tas som bevis för att ytterligare vaccinering inte behövs.
   
• MPR: Provtagning onödig eftersom barnen i allmänhet bara fått vaccin mot mässling, ej mot påssjuka eller röda hund. Ge MPR som är ett vaccin som mycket sällan ger allvarliga biverkningar.
   
• Kikhosta: Provtagning ej meningsfull eftersom det inte finns monovalent kikhostevaccin i Sverige.

Källa: REFVAC 2004-09-10

 

Boken "WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system" (PDF) innehåller uppgifter om Barnvaccinationsprogrammet i olika länder.


 

LÄNKAR

Referenser
 

Alm B (redaktör). Tema barnvaccinationer. Läkartidningen 2008;105(22):1659-1687.

Badurdeen S, Marshall A, Daish H, et al. Safety and Immunogenicity of Early Bacillus Calmette-Guérin Vaccination in Infants Who Are Preterm and/or Have Low Birth Weights - A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2018 Nov 26. Länk

Bennet R, Eriksson M. Positiv tuberkulinreaktion hos barn: från livförsäkring till tickande bomb. Latent tuberkulos bör behandlas för att minska risken för aktiv sjukdom. Läkartidningen 2004;101(18):1604-8. Länk

Berntson L, Fasth A. Vaccination av patient med juvenil idiopatisk artrit (JIA). BLF 2011. Länk

Brodszki N (redaktör). Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrister. Barnläkarföreningen 2017.

Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. 2017. Länk

Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer om influensavaccination till riskgrupper. Fjärde revideringen, november 2018. Länk

Folkhälsomyndigheten. Ändringar i rekommendationer om vaccination mot tuberkulos. 2019. Länk

Madhi SA, Nunes MC. Experience and challenges on influenza and pertussis vaccination in pregnant women. Hum Vaccin Immunother. 2018;14(9):2183-2188. Länk

Maldonado YA. Current controversies in vaccination. JAMA 2002;288:31553158. Länk

Meningitis Research Foundation. A new MenB (meningococcal b) vaccine. Länk

Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 36–44. Länk

SBU. Vacciner till barn. Skyddseffekt och biverkningar. En systematisk litteraturöversikt. 2009. 489 pp. Länk

Socialstyrelsen. Vaccination av gravida mot influensa - kunskapsöversikt för hälso- och sjukvårdspersonal. SoS 2013. Länk

Socialstyrelsen. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Hälsokontroll, smittspårning och vaccination. (2012). Länk

Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax mot hepatit B - Profylax med vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition. 2005. Länk

Socialstyrelsens allmänna råd: Vaccination mot pneumokocker. SOSFS 1994:26 (M)

SLL. Tuberkulintest (PPD-test) på BVC. 2019.

Uhnoo I, Lepp T. Livshotande infektion hos splenektomerade kan förebyggas. Läkartidningen 2012(32-33);109: 1406-1410. Länk

Åhlin A, Tedgård U. Vårdprogram Splenektomi. Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi. Barnläkarföreningen 2012. Länk