Vaccination av barn – översikt

BAKGRUND

Inget annat område av medicinen har varit så framgångsrikt i att rädda människor från för tidig död och invaliditet som infektionsbekämpningen, med förbättrad hygien, vacciner och antibiotika.

Vaccinationer har en 200-årig historia i Sverige. År 1816, 20 år efter att Edward Jenner började med vaccinationer mot smittkoppor i England, blev smittkoppsympning obligatorisk enligt svensk lag. I många länder är vaccinationer fortfarande obligatoriska. I flera delstater i USA är vaccinationerna visserligen inte obligatoriska, men barnen får t ex inte tillträde till förskolor eller skola om de inte fullföljt ett barnvaccinationsprogram.

Idag är all vaccination frivillig i Sverige, men över 90 procent av alla svenska barn vaccineras på barnavårdscentralerna enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Motstånd mot vaccinationer har emellertid också en 200-årig historia och har från år 1998 framför allt drabbat mässling-påssjuka-rödahundvaccinet (se behandlingsöversikten Vaccination av barn: MPR).

En av tabellerna nedan visar det aktuella barnvaccinationsprogrammet som rekommenderas av Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har ålagt regionerna och skolorna att erbjuda samtliga barn gratis vaccinationer enligt tabellerna. På Folkhälsomyndighetens hemsida finns många svar på vanliga frågor från läkare och sjuksköterskor (se Länkar).

Folkmyndigheten (2020) har publicerat praktiska råd om barnvaccinationer. För reseråd, se Lindquist & Lindkvist 2020.

 

Vaccination av barn - spädbarnsvacciner

Vaccination av barn - riskbarn

VACCINATIONSREGISTER
 

Sedan 1 januari 2013 ska alla givna vaccinationer i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn rapporteras till det Nationella vaccinationsregistret vid Folkhälsomyndigheten. Rapporteringen är obligatorisk. Föräldrar eller barn kan inte längre välja att avstå från registrering som ska ske inom en vecka.


 

TIDIGARE SVENSKA BARNVACCINATIONSPROGRAM
 

Se Folkhälsomyndighetens hemsida om vaccinationsprogram. Uppgifterna om tidigare vaccinationsprogram är viktiga om man ska bedöma om vuxna och äldre behöver t ex vaccinering mot tetanus när de har ett förorenat sår.


 

GAMLA BARNVACCINATIONSPROGRAMMET
 

Gamla svenska barnvaccinationsprogrammet (för barn födda 1994 och tidigare).

*Uppehåll i vaccinering mot kikhosta 1979–1995.

Flickor födda från 1993 fick rätt till gratis vaccinering mot humant papillomvirus (HPV).


 

NYA BARNVACCINATIONSPROGRAMMET (gäller från augusti 2020; HSLF-FS 2020:25)

Regeringen beslutade 2017 att hepatit B inte ska införas i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn då vaccinationen inte ansågs vara kostnadseffektiv. Folkhälsomyndigheten rekommenderar emellertid att alla spädbarn erbjuds vaccination mot hepatit B. Sedan 2016 erbjuder samtliga landsting/regioner kostnadsfri vaccination mot hepatit B till alla spädbarn. (FOMH 2019)

**HPV-vaccin erbjuds flickor födda 2008 och tidigare och både flickor och pojkar födda 2009 och senare.
 

VACCINER

Vacciner som ingår i det svenska basprogrammet för barnvaccinering:

ÖVRIGA BARNVACCINER

Exklusive reseprofylax.
 

UTFÖRANDE

Lämplig kanylstorlek och injektionsställe
 

Randomiserade kontrollerade studier av Diggle et al. (2006) har visat att spädbarnsvacciner injicerade i lårmuskeln ger mindre biverkningar om en lång (25 mm) kanyl används jämfört med en kort (16 mm). Immunogeniciteten är minst lika bra med en lång som en kort kanyl. Nålens vidd (23 gauge/0,6 mm eller 25 gauge/0,5 mm) spelar ingen roll.

En MRI-studie av överarmsmuskler rekommenderar 12 mm kanyl för i.m. injektion på överarmen hos barn från 1 års ålder som väger < 70–75 kg; längre kanyl kan skada periostet (Lippert 2008).

Sikta inte för högt – det ska vara minst 3–4 fingerbredder mellan acromion och injektionsstället för att undvika SIRVA (shoulder injury related to vaccination; Gothefors 2020).
 

Desinfektion

Desinfektion av huden före vaccination rekommenderas inte av Socialstyrelsen.


Smärtlindring

EMLA lindrar smärtan vid vaccination. Den är bakterie- och virusdödande men kan ändå ges vid BCG-vaccination vars effekt inte påverkas av EMLA (Dohlwitz 1998). Sockerlösning i munnen fungerar smärtlindrande på spädbarn.


 

ALLERGI

Av vaccinerna i det svenska barnvaccinationsprogrammet är det endast mässling- och parotit-komponenterna i MPR-vaccinet som odlas i hönsembryokulturer. Minimala rester av ovalbumin kan därför förekomma i MPR-vaccinet. Efter att 700 000 doser MPR-vaccin getts i Sverige (2001) hade det bara inkommit två biverkningsrapporter om misstänkt anafylaktiska reaktioner.

I sammanlagt 13 studier omfattande 1 693 äggallergiska barn, som vaccinerats med MPR-, parotit- eller mässlingsvaccin, inträffade endast en anafylaktisk reaktion. Fram till år 1991 hade mer än 174 miljoner doser mässlingsvaccin getts i USA med endast fem rapporterade fall av snabballergiska reaktioner hos äggallergiska barn (Foucard 2001).

Läkemedelsverket rekommenderar att endast den lilla grupp barn som tidigare fått svår allmänreaktion efter kontakt med spårmängder av ägg bör vaccineras på barnklinik. På barnkliniken ska man ta upp noggrann anamnes och i de flesta fall vaccinera, eventuellt med dosen uppdelad på flera fraktioner med 45 minuters intervall (Aronsson 2008).

Övriga äggallergiska barn kan vaccineras enligt gängse rutiner vid BVC eller i skolhälsovårdens regi. Pricktest har ej visat sig ha prediktivt värde för eventuell uppkomst av reaktioner vid vaccination av äggallergiska barn och rekommenderas ej.

På samma sätt bör man handlägga vaccination med andra vacciner som innehåller spår av ovalbumin (äggalbumin): vaccin mot TBE, influensa och gula febern. Vaccin mot influensa innehåller mer ovalbumin än MPR-vaccin och vaccin mot gula febern ännu mer varför de kräver mer försiktighet.

Hyperallergiska barn utan äggallergi kan handläggas på samma sätt eftersom de kan reagera anafylaktiskt på andra komponenter i vaccinet.

Barn som reagerat på andra sätt än anafylaxi efter vaccination kan, inför nästa injektion av vaccinet, profylaktiskt ta antihistamin (vid allergisk reaktion), paracetamol (vid smärta och/eller feber) eller ibuprofen (vid uttalad lokalreaktion) (Aronsson 2008).


 

OSPECIFIKA EFFEKTER AV VACCINER
 

Infektioner och vaccinationer kan orsaka ett heterologt immunsvar så att immuniteten mot helt andra infektioner förbättras eller försämras efter infektionen eller vaccinationen (Aaby 2012).

Efter vaccination med de levande vaccinerna BCG eller mässlingsvaccin så sjunker ibland dödligheten bland afrikanska barn så mycket att det inte går att förklara med enbart skyddet mot tbc och mässling utan förekomsten av luftvägsinfektioner och sepsis minskar också.

Omvänt: inaktiverade (inte levande) vacciner som DTP har visat sig kunna ge högre dödlighet. Både de gynnsamma och skadliga effekterna av vaccination är mer uttalade bland flickor än pojkar. Vaccinstudier bör därför i framtiden innefatta total mortalitet och morbiditet. Först bör dock resultaten från Aaby m fl testas i randomiserade studier (Pollard 2012).

FLOCKEFFEKT

Flockeffekt (engelska: herd immunity) innebär att även ovaccinerade får ett indirekt skydd när smittan inte längre cirkulerar i samhället därför att minst ca 90 % av befolkningen är immuna på grund av att de haft infektionen eller vaccinerats mot den. Exempel i Sverige och många andra länder är difteri, polio, mässling, röda hund och påssjuka. Hög anslutning till ett vaccinationsprogram innebär alltså minskad sjukdomsrisk även för de som har nedsatt immunförsvar och därför inte kunnat vaccinera sig.


 

VACCINATION VID IMMUNDEFEKTER OCH IMMUNSUPPRIMERING

• Levande vaccin (BCG, MPR, varicella) ska inte ges till patienter som fÃ¥r kortikosteroider i hög dos och andra immunsupprimerande läkemedel, t ex onkologpatienter som inte är i remission, eller är under behandling, eller om recidivmisstanke finns. Levande vaccin fÃ¥r inte heller ges till barn med svÃ¥ra immunbristsjukdomar.
   
• Steroid-behandling: ≥ 1 mg prednisolon/kg/d under > 4 v är immunsupprimerande behandling.
   
• Undvik att ge vacciner under 3 mÃ¥nader efter tillförsel av immunglobulin.
   
• Vaccination av närstÃ¥ende för att minska expositionen kan tillämpas i vissa fall.

För detaljer, se "Rekommendationer för vaccination av barn och unga med juvenil idiopatisk artrit (JIA)" (länk nedan) som också kan användas för barn med onkologisk sjukdom.


 

RISK MED VACCINATION JÄMFÖRT MED SJUKDOM (USA)

Källa: Maldonado 2002


 

FÖRDEL MED VACCINATION (SVERIGE)

Figur 1. Effekten av vaccination av barn i Sverige. Vaccinationen är extremt effektiv utom för pneumokocker (det finns flera typer som inte ingår i vaccinet) och kikhosta (effekten är inte 100-procentig och avtar snabbt). Publicering med tillstånd av Folkhälsomyndigheten.
 

KONSERVERINGSMEDEL OCH VACCIN

Inga vacciner avsedda för det svenska barnvaccinationsprogrammet innehåller tiomersal (kvicksilverhaltigt konserveringsmedel). I början av 2000-talet innehöll några andra vacciner (främst influensavacciner) tiomersal men det gör de inte längre enligt FASS (www.fass.se). Pandemrix, vaccin mot influensa A (H1N1) vid pandemin 2009, innehöll tiomersal men saluförs inte längre.

Vissa vacciner innehåller små mängder organiska konserveringsmedel, t ex 2-fenoxietanol, medan andra vacciner inte innehåller några konserveringsmedel enligt varudeklarationen (se FASS). I endosförpackningar behövs inte konserveringsmedel.


 

DÖDSFALL

BMT: benmärgstransplantation (stamcellstransplantation). Källa: Läkemedelsverket. I Läkemedelsverkets databas BiSi finns ytterligare ett 30-tal dödsfall, främst i SIDS, som skett i varierande tid efter vaccination. Kohortstudier har dock visat att välvaccinerade barn haft lägre risk för SIDS. 


 

ICD-10

Vaccination avseende mässling enbart Z24.4
Vaccination avseende röda hund enbart Z24.5
Vaccination avseende difteri-stelkramp-kikhosta i kombination Z27.1
Vaccination avseende påssjuka enbart Z25.0
Vaccination avseende polio Z24.0

 

LÄNKAR
 

Folkhälsomyndigheten (som innefattar f d Smittskyddsinstitutet, SMI) har mest kunskap om vaccinationer och ger råd till Socialstyrelsen som föreslår regeringen vilka vacciner som ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet som är gratis för barnfamiljerna. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) utreder och publicerar råd.
 

Berntson L, Fasth A. Rekommendationer för vaccination av barn och unga med juvenil idiopatisk artrit (JIA) Svensk Barnreumatologisk förening 2019-08-25.

Carlsson RM, Silfverdal SA. Vaccination av barn och ungdomar. Läkemedelsboken 2018.

FOHM 2019. Rekommendationer om vaccination mot hepatit B – Profylax med vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition. Folkhälsomyndigheten 25 januari 2019.

FOHM 2020. Vaccination av barn och ungdomar - Vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer. Folkhälsomyndigheten 7 augusti 2020.

Lindquist L, Lindkvist P. Råd och profylax vid resa. Läkemedelsboken 2020.

SBU. Vacciner till barn. Skyddseffekt och biverkningar. En systematisk litteraturöversikt. 2009. 489 pp. www.sbu.se

Referenser

Aaby P, Whittle H, Benn CS. Vaccine programmes must consider their effect on general resistance. BMJ 2012;344:e3769

Alm B (redaktör), Aronsson B, Bergman A, et al. Tema barnvaccinationer. Läkartidningen 2008;105(22):1659-1687.

American Academy of Pediatrics. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases.

Diggle L, Deeks JJ, Pollard AJ. Effect of needle size on immunogenicity and reactogenicity of vaccines in infants: randomised controlled trial BMJ 2006;333:571

Dohlwitz A, Hellenberg L, Svedmyr J, et al. No negative influence of EMLA application prior to BCG vaccination. Acta Pædiatrica, 1998;87(4):480-481.

Foucard T, Lilja G, Rietz H. I: Vaccination av allergiska barn – Bakgrundsdokumentation. Läkemedelsverket 2001:(12)3.

Gothefors L. Råd till vaccinatörer: Sikta inte för högt. Läkartidningen. 2020;117:FYCW.

Lippert WC, Wall EJ. Optimal Intramuscular Needle-Penetration Depth. Pediatrics. 2008 Sep;122(3):e556-63

Maldonado, YA. Current controversies in vaccination. JAMA 2002;288:3155-3158.

Pollard AJ. Non-specifi c effects of vaccines: RCTs, not observational studies, are needed. Arch Dis Child. 2012 Aug;97(8):677-8.