Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Gastrostomi hos barn

FÖRFATTARE

Med dr, specialistläkare Erik Omling, Barn- och ungdomskirurgiska kliniken/Skånes universitetssjukhus

GRANSKARE

Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

UPPDATERAD

2021-12-30

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Anläggande av gastrostomi har utförts i över ett sekel som alternativ till oral nutrition eller nutrion via nasogastrisk sond hos patienter med kroniska eller akuta symtom från munhåla, svalg och matstrupe. Operationsmetoderna har breddats i takt med att nya kirurgiska hjälpmedel har utvecklats. Under 1980-talet kom den endoskopiska tekniken att introduceras; percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) beskrevs ursprungligen som en kirurgisk metod för anläggande av gastrostomi hos svårt handikappade barn med hög anestesiologisk risk.1,2 Metoden spreds snabbt som ett enklare och säkrare alternativ till öppen kirurgi för både barn och vuxna. Laparoskopi-assisterad gastrostomi (även kallat videoassisterad gastrostomi, VAG) utvecklades under 1990-talet som alternativ till öppen kirurgi hos patienter som inte var aktuella för PEG, exempelvis pga hinder på matstrupsnivå eller tidigare bukkirurgi med adheranser.3,4 Tekniken har förfinats i omgångar och fått fäste framför allt inom barnkirurgin då den anses säker och minska risken för vissa komplikationer.5–7


Gastrostomi lämpar sig för barn med fungerande mag-/tarmkanal som är i behov av extra näringstillförsel, som alternativ till parenteral nutrition (PN) eller till peroral nutrition vid oförmåga att kunna ta mat via munnen, eller för att underlätta administration av läkemedel.8


Vid kortvarigt behov av enteral nutrition (veckor-månader) bör nasogastrisk ventrikelsond (V-sond) alltid övervägas som förstahandsalternativ. V-sond tolereras ofta väl även en längre tid, men kan medföra komplikationer och obehag. Vanliga problem förknippade med V-sond inkluderar obehag när sonden sätts på plats, irritation av sond i näsa och svalg, och att barnet drar ut sonden accidentellt eller att det blir stopp i sonden som leder till sondbyte. Mindre vanliga komplikationer är näsblödning, aspiration till luftvägarna (ffa vid sondbyte) och hämmad ätutveckling, liksom förvärrad gastroesofageal reflux.8,9 Därtill kan V-sond upplevas som kosmetiskt störande eller stigmatiserande.


Jämfört med nasogastrisk V-sond medför gastrostomin fördelar och bör därför övervägas om behovet av V-sond för ett barn bedöms bli längre än 3-6 månader :8–11

 

  • Kortare matningstider och minskad stress i samband med matning
  • Mer tillförlitlig administrering av näring och/eller läkemedel
  • Undvika komplikationer och obehag relaterade till V-sond

 

Det finns ingen nedre åldersgräns för anläggande av gastrostomi. Även spädbarn (0-1 år) är aktuella för ingreppet om indikation finns, men erfarenhetsmässigt är ingreppet förenat med något större perioperativa risker om barnet är < 6 månader.12

 

DIAGNOSER hos barn som behöver gastrostomi

De vanligaste sjukdomarna/tillstånden bland barn som blir aktuella för gastrostomi är:13,14

  •  Neurologiska sjukdomar:
    - Dysfagi
    - Epilepsi (underlätta läkemedelsadministrering)
    - Aspirationsproblematik

  • Metabola sjukdomar

  • Maligna sjukdomar

  • Hjärtsjukdom (p g a ökat energibehov som överstiger barnets förmåga att inta föra peroralt)

  • Kroniska sjukdomar, t ex:
    - Cystisk fibros
    - Njursvikt

  • Kraniofaciala missbildningar
  • Gastrointestinala missbildningar (t ex esofagusatresi med s k long gap)

 

 

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

 

Nyttan av en gastrostomi som alternativ till långvarigt bruk av nasogastrisk sond bör uppmärksammas av patientansvarig läkare eller andra i teamet runt det sjuka barnet när andra, mindre invasiva behandlingsalternativ har visat sig otillräckliga (exempelvis olika kostregimer, beredningsform av läkemedel, logopedstöd, psykologiskt stöd etc.).8

Föräldrarna bör informeras om fördelar och risker med gastrostomi och ställa sig positiva till ingreppet innan barnet remitteras till barnkirurgisk eller allmänkirurgisk klinik. I vissa fall önskar föräldrarna mer information och då kan det bli aktuellt med remiss till operatör för ett informationssamtal.


Ställningstagande av remittenten:8
 
  • Klarar barnet av generell narkos? Ingreppet är att jämställa med annan bukkirurgi och barnet måste tolerera sövningen.
     
  • Beroende på ålder och vissa symtom kan kompletterande utredning bli aktuell inför operationen:
    - Barn < 2 år samt barn med kräkningsproblematik eller andra symtom som kan vara förenliga med dålig tarmpassage bör utredas med passageröntgen för att utesluta malrotation och distalt passagehinder.
    - Vid misstanke på reflux bör barnet utredas med ventrikelröntgen, gastroskopi och en 24h pH-mätning.
  • Dietistplan för kostregim när gastrostomin är på plats som specificerar vilken typ av näring som ska ges i gastrostomin respektive oralt, och hur mycket. Observera att föräldrarna förväntas ta med sig sondnäring för post-operativt bruk inför operationen, då utbudet på avdelningen kan vara begränsat.
 

Kommentar: Nyttan av övre passage-röntgen som del i preoperativ utredning för att utesluta malrotation och reflux är omdebatterad.8,15

 

Sammanfattning av remissinnehåll
 

  1. Indikation för gastrostomi
  2. Tidigare och nuvarande sjukdomar
  3. Aktuella läkemedel och eventuella allergier
  4. Utförd utredning

 

Lokala rutiner kan variera, men vanligen erbjuds mottagningsbesök på barnkirurgisk klinik där barn och förälder informeras av barnkirurg samt gastrostomisköterska (”knappsköterska”). Informationen från gastrostomisköterskan är av stor vikt. Familjen kan med fördel erbjudas att själva se knappen på en docka och samtidigt diskutera skötsel och eventuella problem som kan uppstå.


 

BEHANDLING
 

Antibiotikaprofylax ges inför ingreppet både vid PEG och VAG enligt lokala  riktlinjer.8 VAG är jämfört med PEG svårare att använda på stora barn och vuxna.

 

PEG-teknik (perkutan endoskopisk gastrostomi)

Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) som metod är väl beprövad hos både små och stora barn, och den dominerande metoden bland äldre barn och vuxna. Ingreppet görs vanligen i generell anestesi, men kan också utföras i sedering och lokalanestesi. PEG erbjuds (företrädesvis till vuxna patienter) på de flesta allmänkirurgiska och en del gastroenterologiska kliniker i Sverige.

 

Laparoskopisk gastrostomi (videoassisterad gastrostomi, VAG)

Sedan mitten av 1990-talet har laparoskopisk/videoassisterad gastrostomi (VAG) etablerat sig inom barnkirurgin och utgör standardmetod på flertalet barnkirurgiska kliniker i Sverige. Tekniken har fördelar; insyn i bukhålan minskar risken för iatrogena tarmskador och möjliggör en optimal placering på ventrikeln, samt att ventrikeln fästs till bukväggen med suturer vilket minskar risken för att ventrikeln lossnar från bukväggen (jmf PEG).16 Ingreppet görs i generell anestesi. Första laparaskopi-porten (3-5 mm optik) placeras i anslutning till naveln. Andra laparoskopiporten placeras på lämplig plats för gastrostomin, strax under vänster revbensbåge, varpå ventrikeln fattas tag i med tång och lyfts upp och ut genom det lilla snittet i bukväggen. Därefter fästs ventrikeln ordentligt mot bukväggen innan gastrostomi-knappen förs in.5,6Knappens läge kontrolleras slutligen med gastroskopi för att verifiera att den inte utgör ett flödeshinder i magsäcken. Gastroskopin möjliggör inspektion av esofagus avseende hiatushernia och esofagit.

 

Postoperativt

Barnet kan äta försiktigt redan kort efter operationen.8 Lokala rutiner kan variera, men erfarenhetsmässigt tolereras 25-30% av ordinarie måltid väl (per os eller via gastrostomin) redan 3 timmar efter operationen. Postoperativt vårdas barnet på avdelning tills dess att matning via gastrostomin fungerar som tänkt och familjen är trygg med handhavandet, och barnet försörjer sig acceptabelt och återfått sitt habitualtillstånd. Total vårdtid på avdelning brukar vara 2-3 dygn.



Knapp med förlängning

Barn som av olika orsaker kräks och därför inte går upp i vikt, inte får behålla viktiga mediciner eller inte utvecklas normalt kan bli aktuella för en gastrostomiknapp med förlängning ned till jejunum (jejunal-sond). I de flesta fall blir gastrostomiknapp med förlängning aktuell först efter att barnet fått en vanlig gastrostomiknapp. Bytet sker i genomlysning på röntgenavdelning och kräver vanligen inte narkos eller sedering. Eftersom enteral nutrtion distalt om ventrikeln omöjliggör bolusmatning krävs matpump för administrering (ofta under 20 h per dygn) med spjälkad mat. Ett vanligt problem med knapp med förlängning är att J-sonden glider upp i ventrikeln, med förvärrade kräkningar eller reflux som följd. Komplikationer i övrigt är ungefär de samma som för en vanlig gastrostomiknapp (se nedan).



Avveckling av gastrostomi

Då barnet inte anses vara i behov av gastrostomin längre kan den avvecklas. Detta görs helt enkelt genom att knappen tas bort, varpå spontan slutning vanligen sker inom 4 veckor.17 Vid fortsatt läckage bör gastrorafi övervägas.


 

UPPFÖLJNING

 

Vid hemgång bör kontaktväg till gastrostomisköterska vara etablerad för skötsel, problem och frågor relaterade till gastrostomin. Skötselråd för olika fabrikat av gastrostomier varierar och gastrostomi-knappen slits olika beroende på hur den används och barnets ålder. Vanligen krävs 2-4 byten årligen.


Komplikationer och förslag på behandling

Allvarligare komplikationer (peritonit, blödning, skada på tunntarm eller kolon, fistelbildning, avflödeshinder från ventrikeln pga felaktigt placerad gastrostomi m fl) är ovanliga och vanligare vid PEG-proceduren jämfört med videoassisterad laparoskopisk gastrostomi.8,16 Dessa komplikationer upptäcks i regel under eller direkt efter operationen och berörs inte närmare här.

Mindre komplikationer omfattas av stopp i knappen, att knappen åker ut, infektion och irritation i anslutning till gastrostomat, läckage av ventrikelinnehåll ut genom stomat, granulom, och mindre blödning (Tabell 1).8,12,14,16,18

Tabell 1: Mindre komplikationer vid gastrostomi och förslag på åtgärd.

Problem Orsak Åtgärd
Stopp i knappen T ex vissa mediciner Spola i knappen med Vichyvatten, låt ligga kvar 30 min avvakta i 30 min, upprepa vid behov. Fungerar inte det; tag ut knappen från gastrostomin och rengör den i ljummet vatten. Sista alternativet är att sätta en ny knapp.
Knappen åker ut För lite vatten i ballongen, trasig ballong, barnet drar ut knappen. Föräldrarna instrueras att söka akut om de inte själva kan sätta in knappen. Gastrostomin sluter sig spontant mycket snabbt och inom några timmar kan det vara för trångt. 
OBS! Första 6 veckorna efter operation bör ny gastrostomi enbart sättas av van sjukvårdspersonal för att undvika sårruptur och skador på kanalenKontraströntgen bör då övervägas för att bekräfta knappens position innan knappen används.
 
Saknas det vätska i ballongen, fyll på. Är ballongen trasig sätts knappen på plats och fixeras med tejp i väntan på ny knapp, som kan sättas in ilugnt skede.
 
Kommer barnet in precis efter att knappen åkt ut brukar det gå bra att föra in knappen ånyo och kuffa om, förutsatt att knappen är hel. Vid svårigheter kan man använda en tunn mjuk ledare (exempelvis babyfeeding-sond). Xylocaingel kan underlätta. Går det inte att få in en knapp i vaket tillstånd så sätt en kateter i stomat. Barnet kan sedan behöva sövas för insättning av en ny knapp.
Rodnad och irritation runt knapphålet Läckage av ventrikelinnehåll eller lokal infektion. Läckage predisponerar för infektion. Granulom fuktar och kan irritera huden. Svamp trivs i fuktig miljö. Generell antibiotikabehandling ökar risken för svampinfektion. Infektionsrisken kan reduceras genom noggrann hygienskötsel runt gastrostomin och förhindrande av läckage (se nedan). Gastrostomisköterskan har en viktig roll för att bistå med råd om lämpliga salvor och kompresser. Skydda huden runt knappen med Chiron barrier cream (gnids in i huden), Inotyol eller annan hudskyddande kräm. Vid läckage är det viktigt med täta byten av kompress. Vid måttligt läckage kan speciella kompresser (ex. Ligasano och Solvaline) användas.
 
Vid infektion och sår kan Aquacel och Sorbact-kompresser övervägas. Vid vätskande sår kan Stomahesive puder användas. Man kan sedan smörja med hudskyddande kräm ovanpå. Alternativ är att skydda huden med någon form av kolloidplatta. Protonpumpshämmare eller slemhinneskyddande (Andapsin) behandling kan övervägas vid uttalat läckage och hudirritation.
 
Vid misstänkt infektion bör läkare kontaktas. Vid uppenbar infektion med rodnad och feber bör odling säkras och antibiotika övervägas. I första hand väljs antibiotika mot stafylokocker men mag-/tarmflora kan vara orsakande agens och då är t ex Eusaprim ett bra alternativ. Differentialdiagnostiskt måste svampinfektion beaktas varvid t ex Cortimyc kan användas.
Granulom Okänd genes. Vanligt, ca 50 % av barnen får detta. Ofta recidiverande.

Skydda huden med t ex Cavilon eller liknande. Smörj med Betnovat med chinoform varje dag i 3 dagar, en gång varannan dag i 3 dagar och slutligen var tredje dag 3 gånger. Större granulom kan brännas med lapisering (silvernitrat), skydda omgivande huden med salva. Vid terapisvikt och besvärande eller stora granulom kan excision i narkos övervägas (förslagsvis med diatermi).

Anekdotiska rapporter förekommer om att Proviva, Havreblandning och Sempers magdroppar kan ha gynnsam effekt på granulom.
Läckage För lite vatten i ballongen, trasig backventil. Meteorism (gaser i magen), obstipation, pågående infektion, och dålig viktuppgång ökar risken för läckage. Granulom kan bidra till läckage. Cytostatika kan bidra till att hålet drar ihop sig sämre och att läckage därmed uppstår.

Första åtgärden är att kuffa ballongen mer. Undvik att manipulera knappen de närmaste 6 veckorna efter operation! 

Ändra knappstorlek:

  • En kortare knapp kan vara nödvändig under en begränsad tid som tätning, men glöm inte att byta upp igen för att undvika grop i huden eller ”burried bumper” när barnet går upp i vikt! Knappen ska i normalfallet lätt kunna snurras runt.
  • Äppelformad ballong tätar bättre än spolformad.
  • Gå ner i knappdiameter så att stomat drar ihop sig.
Blödning Granulom, knappen skaver mot huden eller magslemhinnan. Enstaka liten blödning orsakas vanligen av skav mot granulom eller magslemhinna och betraktas som normalt. Vid blödning mer än några droppar eller blod i magsäcksinnehållet bör sjukvård uppsökas för bedömning. Postoperativt kan det blöda upp till en vecka när man rengör runt gastrostomihålet.
Kräkningar och/eller diarré

Hög matningshastighet, reflux, gastroenterit, annan orsak. Vid gastrostomi med förlängning: J-sonden har glidit upp i ventrikeln.

Kontrollera/ändra matningshastigheten, överväg matdropp istället för bolusdos. Överväg reflux-behandling. Vid gastrostomi med förlängning, överväg röntgen för kontroll av läge. Eventuellt vidare utredning.

 

 

 

PROGNOS

 

Anläggande av gastrostomi är ett väl beprövat och bra alternativ till långtidsbruk av nasogastrisk sond. Ingreppet förknippas med små perioperativa risker överlag oavsett metod, även om VAG har visat sig vara något säkrare än PEG vad gäller allvarliga komplikationer i flera studier på barn.16

Mindre komplikationer såsom granulombildning, infektion och läckage är de vanligaste komplikationerna men dessa är mest frekventa i början och avtar signifikant över tid.14,18

VAG ger inte ökad risk för kräkningar.19 Barn med malign sjukdom löper snarlik risk för postoperativa gastrostomi-relaterade komplikationer som barn med neurologisk sjukdom, och cytostatikabehandling i anslutning till gastrostomi-operationen verkar inte påverka komplikationsrisken.20 Barnets övergripande prognos är helt beroende av den bakomliggande diagnosen som föranlett anläggandet av gastrostomin. Barnet kan behålla sin gastrostomi livslångt om den inte kan avvecklas.



ICD-10

Tillstånd med gastrostomi Z93.1
Tillsyn av gastrostomi Z43.1
Svår energiundernäring E41.9
Icke specificerad svår undernäring E43.9

 

Referenser

 

  1. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872-875. Länk

  2. Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Origin and evolution. Nutrition. 1998;14:736-738. Länk

  3. Shallman R. Laparoscopic percutaneous gastrostomy. Gastrointest Endosc. 1991;37:493-494. Länk

  4. Edelman DS, Unger SW, Russin DR. Laparoscopic gastrostomy. Surg Laparosc &amp; Endosc. 1991;1(4):251—253. Länk

  5. Andersson L, Mikaelsson C, Arnbjörnsson E, Larsson LT. Laparoscopy aided gastrostomy in children. Ann Chir Gynaecol. 1997;86(1):19-22. Länk

  6. Backman T, Sjövie H, Kullendorff CM, Arnbjörnsson E. Continuous double U-stitch gastrostomy in children. Eur J Pediatr Surg. 2010;20(1):14-17. Länk

  7. Koh C, Nicoara CD, Lansdale N, Peters RT, Wilkinson DJ. Endoscopic vs laparoscopic paediatric gastrostomies: Time to change our practice? J Pediatr Surg. 2021;56(8):1317-1321. Länk

  8. Heuschkel RB, Gottrand F, Devarajan K, et al. ESPGHAN position paper on management of percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60(1):131-141. Länk

  9. Trier E, Thomas AG. Feeding the disabled child. Nutrition. 1998;14(10):801-805. Länk

  10. Heine RG, Reddihough DS, Catto-Smith AG. Gastro-oesophageal reflux and feeding problems after gastrostomy in children with severe neurological impairment. Dev Med Child Neurol. 1995;37:320-329. Länk

  11. Norton AB, Donnelly MT, Long RG, et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ. 1996;312(7022):13-16. Länk

  12. Backman T, Arnbjörnsson E, Berglund Y, Larsson LT. Video-assisted gastrostomy in infants less than 1 year. Pediatr Surg Int. 2006;22(3):243-246. Länk

  13. Backman T. Video-assisted gastrostomy in children. 2014.

  14. Salö M, Santimano A, Helmroth S, Stenström P, Arnbjornsson EÓ. Long-term outcomes of children undergoing video-assisted gastrostomy. Pediatr Surg Int. 2017;33(1):85-90. Länk

  15. Acker SN, Trinh BB, Partrick DA, Stewart CL, Bensard DD. Is Routine Upper Gastrointestinal Contrast Study Necessary prior to Laparoscopic Gastrostomy Tube Placement in Children? Eur J Pediatr Surg. 2016;26(1):29-33. Länk

  16. Sandberg F, Viktorsdóttir MB, Salö M, Stenström P, Arnbjörnsson E. Comparison of major complications in children after laparoscopy-assisted gastrostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy placement: a meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2018;34(12):1321-1327. Länk

  17. Arnbjörnsson E, Backman T, Berglund Y, Kullendorff CM. Closure after gastrostomy button. Pediatr Surg Int. 2005;21(10):797-799. Länk

  18. Sjöwie H, Mellberg M, Arnbjörnsson E. Postoperative complications in children undergoing video-assisted gastrostomy tube placement correlated to their age and diagnosis. Gastroenterol Insights. 2012;4(1). Länk

  19. Backman T, Sjövie H, Mellberg M, et al. Pre- and Postoperative Vomiting in Children Undergoing Video-Assisted Gastrostomy Tube Placement. Surg Res Pract. 2014;2014(August):1-5. Länk

  20. Arnbjörnsson E, Backman T, Mörse H, Berglund Y, Kullendorff CM, Lövkvist H. Complications of video-assisted gastrostomy in children with malignancies or neurological diseases. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2006;95(4):467-470. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev