Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Agneta Uusijärvi, Barngastroenterologi, hepatologi och nutrition/Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Överläkare Peter Grimheden, Barnmottagningen/Södertälje Sjukhus

Med dr, överläkare Ola Olén, Enheten för pediatrisk gastroenterologi och nutrition/Sachsska barn- och ungdomssjukhuset

Med dr, leg psykolog Maria Lalouni, Institutuionen för klinisk neurovetenskap/Karolinska Institutet och BUP Internetbehandling

Med dr, överläkare Henrik Arnell, Barngastroenterologi, hepatologi och nutrition/Astrid Lindgrens Barnsjukhus

GRANSKARE

Docent, specialist i allmänmedicin Malin André, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Allmänmedicin och Preventivmedicin/Uppsala Universitet

UPPDATERAD

2021-12-05

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Funktionella mag-tarmsjukdomar (FMT) hos barn och ungdomar karaktäriseras av långvariga, återkommande symtom från mage och tarm, där vi med lämplig medicinsk bedömning inte hittar någon annan medicinsk förklaring till symtomen.

 

Det är vanligt att barn har tillfälliga besvär från mag-tarmkanalen i form av lösa avföringar eller övergående lättare magont. För att sådana besvär ska kunna klassificeras som funktionell mag-tarmsjukdom (functional gastrointestinal disorder, FGID) krävs att symtomen ska vara såväl återkommande som långvariga. Det bör framhållas att FMT inte är uteslutningsdiagnos, utan att diagnosen ställs med hjälp av strikt definierade diagnostiska kriterier. Enligt de internationellt accepterade Rom IV-kriterierna ska symtom som t ex magont eller dyspeptiska besvär ha förekommit minst fyra gånger/månad, under minst två månader. Detta till skillnad från motsvarande symtombild hos vuxna, som enligt samma kriterier ska ha pågått under minst tre månader för att kunna klassificeras som FMT (bukmigrän och cykliska kräkningar utgör undantag, som istället definieras av minst 2 episoder under 6 månader hos både barn och vuxna). FMT förekommer således hos både barn, ungdomar och vuxna. I och med Rom IV-kriterierna introduceras också begreppet Disorders of gut–brain interaction (DGBI) som ett alternativ till begreppet functional gastrointestinal disorder.

 

Detta PM behandlar FMT hos barn över 4 års ålder. FMT förekommer dock även i yngre åldrar, t ex    spädbarnskolik, uppstötningar hos spädbarn samt funktionell diarré och funktionell förstoppning. FMT är vanligast bland tonåringar, men förekommer således hos betydligt yngre barn. Prevalenssiffrorna varierar, men brukar anges till 10-20 % bland svenska barn och ungdomar. Eftersom funktionell förstoppning behandlas i annan behandlingsöversikt, se länk, nämns detta enbart översiktligt här.


FMT kan utifrån symtombilden delas upp i ett antal olika undergrupper, där de vanligaste är:

  • Irritabel tarmsjukdom
  • Funktionell dyspepsi
  • Funktionell buksmärta
  • Bukmigrän
  • Funktionellt illamående och funktionella kräkningar
  • Cykliska kräkningar
  • Funktionell förstoppning

 

 

 

SYMTOM

 

  • Irritabel tarmsjukdom (IBS - irritable bowel syndrome)
    - Diffus buksmärta
    - Förstoppnings- och/eller diarréproblematik
    - Uppkördhet, gasighet i magen
    - Besvären lättar oftast efter tarmtömning
     
  • Funktionell dyspepsi (FD – functional dyspepsia)
    - Smärta eller obehag i övre delen av buken med eller utan sura uppstötningar. Därtill tidig mättnadskänsla och illamående
  • Funktionell buksmärta (FAP NOS - functional abdominal pain not otherwise specified)
    - Diffus central buksmärta, ofta av ensartad, molande karaktär, utan tydligt samband med fysiologiska händelser (som t ex måltid eller menstruation)
    - Mindre vanligt med uppkördhet och gasighet
    - Besvären lättar inte nämnvärt vid tarmtömning
     
  • Bukmigrän (AM - abdominal migane)
    - Paroxysmala episoder av intensiv buksmärta som varar i minst en timme
    - Minst någon vecka mellan episoderna
    - Stereotypiskt mönster och symtom hos den enskilda patienten
    - Buksmärta är ofta associerad med illamående, kräkningar, huvudvärk och/eller ljuskänslighet
     
  • Funktionellt illamående och funktionella kräkningar (functional nausea and functional vomiting)
    - Episodiskt eller kontinuerligt illamående med eller utan kräkningar, utan dominerande buksmärtor
     
  • Cykliska kräkningar (CVS - cyclic vomiting syndrome)
    - Regelbundna episoder av attackvisa kräkningar under 1-2 dygn
    - Stereotypiskt kräkningsmönster, episoderna liknar varandra
    - Episoderna ofta regelbundna, men med varierande frekvens
     
  • Funktionell förstoppning (FC - functional constipation)
    - Färre än tre tarmtömningar/vecka
    - Episoder med avföringsinkontinens
    - Smärtsamma och hårda tarmtömningar
    - Trängningsmotverkande kroppshållning och/eller beteende

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Listan över organiska differentialdiagnoser kan göras lång, och bör hanteras varsamt. FMT-diagnosen kan ställas utan att samtliga differentialdiagnoser uteslutits – det är endast i undantagsfall som diagnostiken kräver omfattande uteslutningsdiagnostik. Ett antal röda flaggor eller alarmsymtom (se nedan) bör leda tanken till organisk genes till bukbesvären, men närvaron av en eller flera röda flaggor utesluter på intet sätt diagnosen FMT.
 

  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – här ses bland annat ofta blod i avföringen, ibland feber, påverkan på vikten, buksmärta ofta med sidoskillnad, ibland ledsymtom
     
  • Celiaki (glutenintolerans) – ofta symtomfattig inte sällan bara diffust magont eller huvudvärk
     
  • Komjölksproteinallergi – inte sällan symtomfattig, ibland enbart diffust magont eller långvariga svårbehandlade förstoppningsbesvär. Komjölksproteinallergi med enbart tarmsymtom är så gott som aldrig IgE-medierad, varför varken pricktest eller specifik IgE-analys (RAST) är tillförlitliga. För att ställa diagnosen rekommenderas i stället ett eliminations- och provokationsförfarande.
     
  • Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) – kräkningar, emaljskador, smärta bakom bröstbenet
     
  • Eosinofil esofagit – en fortfarande underdiagnostiserad allergisk matstrupsinflammation, ofta med samtidig atopi. Besvären hos de yngre barnen är ofta ospecifika med ätovilja, kräkningar och buksmärta, medan tonåringar har mer specifika besvär med obehag bakom bröstbenet och sväljningssvårigheter.
     
  • Gastroenterit – kan ibland ge ganska långvariga (men < 2 månader), postinfektiösa diarrébesvär
     
  • Urinvägsinfektion – ger oftast ganska uttalade symtom, som dysuri, låga buksmärtor, ibland feber
     
  • Laktosintolerans - ger symtom som flatulens, uppdriven buk, buksmärtor, diarré och ibland illamående inom 24 timmar efter laktosintag, ofta behövs minst ett halvt glas mjölk för att ge symtom.
    - Mycket viktigt att skilja mellan den primära och den sekundära formen!
    - Primär laktosintolerans är en fysiologisk normalvariant som beror på en genetiskt betingad minskad laktasproduktion, som ibland ger symtom redan i skolåldern, men oftare först i vuxen ålder.
    - Sekundär laktosintolerans orsakas av minskad laktasaktivitet till följd av tarmskada, t ex till följd av celiaki eller Crohns sjukdom och är därför viktig att upptäcka.
     
  • Andra hos barn mycket ovanliga tillstånd som kan nämnas är t ex akalasi, cystisk fibros, sår i magsäck eller tolvfingertarm, fruktosintolerans, malrotation, invagination, porfyri, gallvägs- och leversjukdom, bukspottkörtelsjukdom, maligna sjukdomar (leukemi, lymfom, neuroblastom), intermittent hydronefros, familjär medelhavsfeber, endometrios, nerve entrapment (ibland kallat ACNES - anterior cutan nerve entrapment syndrome), intestinal neuropati, tuberkulos.

 

 

Röda flaggor (ibland kallade alarmsymtom)

Om ett eller flera av följande symtom finns, så ökar sannolikheten för organisk genes till besvären:

  • Ärftlighet för inflammatorisk tarmsjukdom, glutenintolerans (celiaki) eller magsår
     
  • Nattliga tarmtömningar

  • Blod i avföringen (mer än vid enstaka tillfälle)

  • Ofrivillig viktnedgång
     
  • Avplanande längd- eller viktkurva
     
  • Försenad eller avstannad pubertetsutveckling
     
  • Långvariga diarréer
     
  • Upprepade analbölder
     
  • Feber
     
  • Ledsmärta
     
  • Ihållande kräkningar
     
  • Smärta med tydlig sidoskillnad
     
  • Sväljningssvårigheter eller sväljningssmärta

 

 

 

UTREDNING

 

En noggrann sjukhistoria, fysikalisk undersökning av patienten och granskning av tillväxtkurvan utgör grunden i utredningen, och i de flesta fall räcker sedan en begränsad provtagning innan en FMT-diagnos kan säkerställas. Till de vanligaste organiska tillstånden som kan likna FMT räknas inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och celiaki. Crohns sjukdom engagerande enbart tunntarm och proximal grovtarm kan ofta ge diffusa symtom med lång duration. Ofta ses då så småningom också viktnedgång eller påverkan på längd- och viktutveckling, inte sällan feber, och ibland perianala besvär såsom upprepade analbölder. Celiaki ger ofta inga eller mycket diskreta symtom och därför ska alltid provtagning med transglutaminas-antikroppar tas vid misstanke om FMT. Vid fynd av röda flaggor enligt ovan bör alternativa diagnoser övervägas och utredningen anpassas utifrån de positiva fynden.


Anamnes

  • Kartlägg symtombild
    En noggrann anamnes är den enskilt viktigaste pusselbiten vid utredning av FMT-symtom, har betydelse för val av behandling och kan också i sig bidra till ökad förståelse för mekanismerna bakom FMT. Noggranna beskrivningar av smärtans/obehagets lokalisation, duration, intensitet, tidpunkt på dygnet, begränsningar av det dagliga livet och eventuella hanteringsstrategier är viktiga även om de inte med säkerhet kan skilja funktionell från organisk genes.

    - Ställ frågorna direkt till barnet, anpassade till barnets ålder – de vet ofta bättre än sina föräldrar. Låt vårdnadshavarna därefter komma till tals för att ge sin beskrivning av symtombilden och besvärens omfattning och konsekvenser. Skiljer sig bilden barnet har jämfört med vårdnadshavarnas?

    - Efterfråga de röda flaggor som kan signalera organisk genes.

    - Efterfråga både eventuellt utlösande faktorer, och vad som leder till symtomlindring, s k hanteringsstrategier (coping). Kan besvären avledas vid för barnet lustfyllda aktiviteter?

    - Besväras barnet fr a av övre eller nedre buksymtom? Sväljningssvårigheter? Sura uppstötningar? Illamående? Kräkningar? Förstoppning och/eller diarréer? Hur påverkas matintag?

    - Nattsömn? Skolfrånvaro? Undvikandebeteenden?

    - Psykosocial belastning på familjen, i skolan som kan bidra?

    - Finns misstanke om eller tecken till autismspektrumdiagnos?

     
  • Förlopp
    Ofta har symtomen pågått under betydligt längre tid än de enligt kriterierna stipulerade två månaderna innan diagnosen ställs (sex månader för bukmigrän och cykliska kräkningar). Besvären vid IBS och funktionell förstoppning lindras oftast av tarmtömning. Inte sällan startar besvären i samband med en infektion, t ex magsjuka, men går sedan inte över.

 

 

Status

Ett fullständigt status är för denna patientgrupp extra viktigt – dels för att hitta tecken till ovanliga differentialdiagnoser, men också eftersom det förtroende som en mycket noggrann undersökning har potiental att skapa är mycket viktigt för att kunna få acceptans för en FMT-diagnos hos många familjer.

 

  • Buk
    Auskultera, palpera och perkutera! Viss ömhet och utspändhet kan ofta påvisas vid FMT, t ex IBS. Tydligt lateraliserad ömhet eller obehag är inte typiskt för FMT utan ska leda tankarna mot organisk genes, t ex lever/gallvägssjukdom eller IBD.
     
  • Pubertetsutveckling
    Alltid viktigt att översiktligt bedöma pubertetsstatus vid fysikalisk undersökning av ungdomar. 

  • Perianalt/per rektum
    Viktigt att undersöka vid atypiska förstoppningsbesvär, avföringsläckage eller perianala besvär

 

 

Lab
 

  • Hb
    Föreligger anemi? Misstänk t ex celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom eller järnbrist av andra orsaker.

  • CRP eller SR
    För att utesluta inflammatoriska tillstånd i tunn- och tjocktarm kan CRP eller sänka (SR) tas, även om dessa ofta är normala.
     
  • Transglutaminasantikroppar
    Glutenintolerans (celiaki) bör uteslutas hos alla barn som söker med långvariga symtom från mag-tarmkanalen med kontroll av IgA-antikroppar riktade mot transglutaminas, samt total IgA.
     
  • Avföringskalprotektin
    Kontrolleras vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, som fr a förekommer i tidiga tonåren och uppåt, men som även kan debutera tidigare. Ofta, men inte alltid ses då blod- och slemtillblandade diarréer. Provtagning med kalprotektin kan också vara motiverad vid funktionell buksmärta utan avföringsrubbning, där tunntarms-Crohn är en viktig differentialdiagnos. Lätt förhöjda värden hos barn < 6 år bör tolkas med försiktighet.
     
  • Urinsticka
    Urinvägsinfektion med leukocyturi ger ofta ganska uttalade symtom, men kan ibland ge långvarigt, diffust nedre magont. Urinsticka kan då vägleda.

 

I de fall då symtomanamnesen pekar i annan riktning och diagnosen därför är osäker kan riktade prover och undersökningar behöva göras, såsom markörer för bukspottkörtel-, gallvägs-, lever- och njursjukdom.


Ytterligare utredning

Undersökningar som röntgen, ultraljud, gastroskopi och koloskopi krävs i praktiken mycket sällan för att diagnosen ska kunna ställas.



BEHANDLING

 

En viktig grund för framgångsrik behandling av FMT är att hjälpa patienten att förstå de underliggande mekanismerna bakom smärtan eller obehaget. I detta sammanhang är relationen mellan läkare och barnet viktig, att samtalet sker i lugn och ro och att det finns utrymme att fråga och tillfälle att klargöra att smärtan i sig inte är farlig och tillståndets ofta goda prognos.

Redan vid första besöket, så snart misstanken om FMT väcks, bör denna diagnosmisstanke presenteras. Vid uppföljande besök presenteras resultaten från genomförd utredning, och diagnosen FMT bekräftas.

Barnets och dess vårdnadshavares förståelse för vad besvären innebär och tillståndets ofta goda prognos är i sig en avgörande grundpelare i behandlingen. Understryk att smärtan eller obehaget är på riktigt, d v s att det inte handlar om inbillad smärta. Beskriv, gärna med bilder, hur GI-systemet fungerar, och om samspelet mellan tarmens enteriska nervsystem och centrala nervsystemet, och utgå gärna från begreppet DGBI – disorder of gut-brain interaction, som bättre beskriver vad det handlar om.

Förklaringsmodell, tips och råd till barn och ungdomar med funktionell buksmärta, dyspepsi och IBS och till deras föräldrar




Psykologisk behandling


Behandlingar inriktade på smärtupplevelsen och det påföljande undvikandebeteendet har visat sig effektiva. Här ingår kognitiv beteendeterapi (KBT), hypnos och avslappningsövningar. Studier av såväl vuxna patienter som barn och ungdomar har påvisat god och hållbar effekt. I Sverige är tillgängligheten för t ex hypnos dock fortfarande begränsad. Exponeringsbaserad KBT erbjuds dock i ökande omfattning både face-to-face och internetförmedlat av olika vårdgivare.

 

Farmakologisk behandling

Förutom läkemedelsbehandling av förstoppning saknas vetenskapligt stöd för att läkemedel är effektiva vid FMT hos barn och ungdomar. Trots detta sätts ofta t ex protonpumpshämmare in, nästan alltid med endast kortvarig symtomlindring. Även om stöd för läkemedelsbehandling saknas, kan ofta åtminstone äldre tonåringar med svåra besvär symtomlindras med t ex läkemedel som visat sig vara effektivt hos vuxna, som t ex bulkmedel vid IBS, eller t ex loperamid vid övervägande diarrébesvär. Se PM för IBS-behandling hos vuxna, som alltså även – med försiktighet – kan tillämpas på äldre tonåringar.


Kostbehandling

De allmäna kostråd som rekommenderas till vuxna med IBS, se länk, är värdefulla även för barn:

 

  • Regelbundna måltider fördelade jämnt över dagen. Hellre flera små än få stora måltider
  • Tugga maten väl med stängd mun
  • Ät långsamt och i lugn och ro 


Vad gäller specifika kostråd finns tyvärr ingen evidens för barn och ungdomar. Dessutom är det viktigt att beakta att barn och ungdomar har helt andra nutritionsbehov än vuxna med tanke på tillväxt och pupertet. Ev uteslutningsdieter bör därför hanteras med största varsamhet, och alltid följas upp av barnerfaren dietist. Dessutom bör risken för att utveckla ätstörning hos ungdomar särskilt beaktas.

Behandling med s k probiotika (i de flesta studier laktobaciller eller bifidobakterier) har visat sig kunna vara effektiv för barn och ungdomar med IBS, men inte för dem med funktionell buksmärta, funktionell dyspepsi eller funktionell förstoppning.



 

UPPFÖLJNING OCH PROGNOS
 

Barn och föräldrar bör beredas möjlighet att återkomma till samma vårdgivare/läkare en tid efter att diagnosen FMT ställts, för att få möjlighet till återkoppling på samtalet och ställa frågor utan att behöva upprepa tidigare ibland ganska omfattande samtal. Ofta har besvären då minskat. Även om prognosen vid FMT oftast är god på sikt, så förblir FMT en kronisk sjukdom, där många barn och ungdomar periodvis har kvar besvär upp i vuxen ålder.


 

ICD-10

Andra och icke specificerade smärtor i buken R10.4
Illamående och kräkningar R11.9
Dyspepsi K30.9
Andra specificerade funktionella tarmrubbningar K59.8
Irritabel tarm med diarré K58.0
Irritabel tarm utan diarré K58.9
Obstipation K59.0
Funktionell tarmsjukdom, ospecificerad K59.9

 

Referenser

Benninga MA et al, Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2016 Maj;150 (6):1443-1455. Länk

Bonilla et al, Pharmacological treatment of abdominal pain related functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Dec;53 Suppl 2:S38-40. Länk

Burgers R et al, Functional defecation disorders in children: comparing the Rome II with the Rome III criteria. J Pediatr. 2012 Oct;161(4):615-20. Länk

Drossman DA, Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262–1279. Länk

Huertas-Ceballos A et al, Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database System Review 2009. Länk

Hyams JS et al, Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 Maj;150 (6):1456-1468. Länk

Kaminski A et al, Antidepressants for the treatment of abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in children and adolescents. Cochrane Database System Review 2011. Länk

Korterink J et al, Probiotics for childhood functional gastrointestinal disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2014 Apr;103(4):365-72. Länk

Korterink J et al, Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015 May 20;10(5):e0126982. Länk

Korterink J et al, Pharmacologic treatment in pediatric functional abdominal pain disorders: a systematic review. J Pediatr. 2015 Feb;166(2):424-31. Länk

Olén et al, Smärtdominerade funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar: Regionalt vårdprogram. Stockholms läns landsting 2013 (ISBN 91-85211-84-2). Länk

Uusijärvi A et al, Combining Rome III criteria with alarm symptoms provides high specificity but low sensitivity for functional gastrointestinal disorders in children. Acta Paediatr. 2018 Feb 27. Länk
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev