Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Diabetes typ 1, barn, uppföljning

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Ragnar Hanås, Barn- och Ungdomskliniken/NU-sjukvården, Uddevalla och NÄL (Trollhättan)

GRANSKARE

Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

UPPDATERAD

2021-05-17

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

På landets barnkliniker behandlades sammanlagt ca 8000 barn och ungdomar med diabetes år 2020. Övergången till vuxenkliniken sker oftast vid 18 års ålder.


Den stora majoriteten av patienterna har typ 1 diabetes, bara cirka 2 % har typ 2 diabetes. Därutöver har ca 1 % MODY av olika typer (Maturity Onset Diabetes in the Young).


 

UTREDNING

 

Diagnos

 

I de flesta fall är diabetesdiagnosen uppenbar. Ett slumpmässigt taget blodsocker > 11,1 mmol/L och symtom på diabetes (törst, ökade urinmängder, nattenures) bekräftar misstanken. Alla barn med förhöjt blodsocker eller glukosuri (oavsett vid vilken tidpunkt på dygnet detta är taget) bör ses av barnläkare samma dag. Ett andra blodsocker > 11,1 mmol/L bekräftar diagnosen. Vid tveksamheter bör man på barnkliniken framför allt kontrollera blodsocker efter måltid eller göra ett oralt glukostoleranstest; ett 2-timmarsvärde på 11,1 mmol/L eller högre (venöst plasmasocker) är diagnostiskt för diabetes. Fasteblodsocker kan även vara av värde, men används fr a för diagnos av typ 2 diabetes hos ungdomar. Observera att barn med tidigt upptäckt diabetes inte alltid har förhöjt HbA1c.

Man kan också följa 24-timmars blodsocker med CGM (Continuous Glucose Monitoring, kontinuerlig glukosmätning) FGM (Flash Glucose Monitoring, kontinuerlig glukosmätning med Flash Libre) för att kartlägga graden av blodsockerhöjning.

Om det föreligger stark hereditet för diabetes bör man utföra genetisk diagnostik för MODY.

 

Screening för komplikationer 

Screening för retinopati (ögonbottenfoto) görs vartannat år efter 2 års diabetesduration med start från 10 års ålder (eller begynnande pubertet) oberoende av sjukdomsduration, oftare vid positiva fynd.

Screening för nefropati (urinprov för mikroalbuminuri) utförs minst två gånger per år från 10 års ålder.

Blodtryck kontrolleras regelbundet och minst en gång/år på alla patienter.

Screening för hypotyreos och celiaki görs vid debuten av diabetes, och vanligen varje år de första 2 åren. Screening för hypotyreos bör fortsättningsvis göras årligen, för celiaki med 2-3 års mellanrum.

 

BEHANDLING

 

Insulinbehandling
 

Typ 1 diabetes hos barn innebär alltid insulinbrist och barnen får därför insulin redan från dag 1.

Insulinbehandling kan ske på olika sätt, men idag ges måltidsrelaterat insulin och basinsulin (flerdosbehandling). CGM startas vanligen inom någon vecka efter debuten. De flesta barn med typ 1 diabetes får en initial period med partiell remission (”smekmånadsfasen”) med ett insulinbehov på < 0,5 E/kg och ett nära nog normalt HbA1c. Förskolebarn behandlas i allt större utsträckning med insulinpump som startas tidigt efter debuten, vilket rekommenderas av Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och Diabetes och ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) .

Den totala dygnsdosen insulin är ofta cirka 0,7-1,0 E/kg/dag för barn med diabetes typ 1 men kan vara upp till 1,5 eller ibland 2,0 E/kg i puberteten. Dygnsdosen är vanligen lite lägre med insulinpump.

 

Behandlingsrekommendationer vid högt blodsocker
 

Ett tillfälligt högt blodsocker (> 8 mmol/L) kan med fördel behandlas om det har gått mer än 2 timmar efter senaste måltid, även om barnet mår bra och inte har ketoner. Man kan då använda den s k korrektionsfaktorn (100 delat med den totala dagliga insulindosen, d v s summan av allt basinsulin och måltidsinsulin) för att sänka blodsockret så att det hinner sjunka till nästa måltid. Max extrados är 0,1 E/kg vid ett tillfälle (förutom måltidsinsulin). Vid otillräcklig effekt kan en ny dos ges efter 2 timmar.

Exempel på uträkning av korrektionsdos:
 

  • Måltidsinsulin under dygnet: 14 E
  • Basinsulin under dygnet: 11 E
  • Totala dagliga insulindos: 25 E
  • Korrektionsfaktorn = 100/25 = 4, d v s 1 E direktverkande insulin sänker blodsockret ca 4 mmol/L.
  • Vid pumpbehandling anges korrektionsfaktorn i pumpens inställningar. Insulindosen räknas ut när man lägger in blodsockret i pumpen. Med pennbehandling kan man använda en miniräknare eller app.

 

Detta är ett utgångsvärde på storleken på extrados och man får prova sig fram till vilken korrektionsfaktor som gäller för ett individuellt barn. Vad blodsockersänkningen av en extra enhet i praktiken blir beror naturligtvis på många olika faktorer som t ex aktuellt matintag, insulindos, motion, varierande upptag av insulinet o s v.

Om blodsockret är mer än ca 14 mmol/L och barnet har tecken på insulinbrist (illamående, kräkningar, förhöjda ketoner; se även PM om insulinjustering vid sjukdom hos barn med diabetes typ 1) bör man snarast möjligt ge en extrados direktverkande insulin (NovoRapid, Humalog eller Apidra) i dosen 0,1 E/kg.

 

Behandlingsrekommendationer vid hypoglykemi
 

Patienter med typ 1 diabetes bör sträva efter att hålla blodsockret mellan 4 och 8 mmol/L. Vid PG ≤ 3,5 mmol/L bör druvsocker eller annan form av snabbverkande glukos ges snarast. Ca 0,3 g/kg av glukos brukar höja blodsockret med ca 3-4 mmol/L, så det kan vara lämpligt att börja med halva denna mängd druvsocker för at undvika en rekyleffekt, d v s att blodsockret stiger för högt efter en känning. Om blodsockret är 3,5-4,5 mmol/L (”alert level”) kan man behöva vidta någon form av åtgärd, som att äta något som innehåller kolhydrater eller senarelägga ett motionspass. Det kan vara bra att ta en frukt i denna situation, speciellt om blodsockret är på väg ner. Pilarna på en CGM eller isGM (intermittent scan CGM) kan vägleda vart blodsockret är på väg.

Har man problem med låga blodsockervärden utan symtom på hypoglykemi (s k omedvetna känningar) ska man sikta på ett lite högre blodsocker och framför allt göra allt för att undvika låga blodsocker under 3,5-4,0 mmol/L under ca 2 veckors tid, så brukar symtomen komma tillbaka.

Alla barn och ungdomar med typ 1 diabetes bör ha glukagon tillgängligt hemma. Vid akut hypoglykemi då barnet inte kan svälja ges glukagon s.c. (dos: 0,1-0,2 ml/10 kg). Glukagon finns som spruta om 1 mg men innehållet måste blandas innan injektion och innehåller då 1 mg/ml. Glukagon kan även ges som nässpray (Baqsimi 3 mg näspulver) i motsvarande dos: 1 sprayning i ena näsborren till barn från 4 års ålder och vuxna. Om barnet är medtaget, men ändå kan svälja är flytande glukos ett bra alternativ (finns på apoteket och i många idrottsbutiker). En tesked motsvarar ungefär en tablett á 3 g.

Se även behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, insulinbehandling

Se även behandlingsöversikt - Hypoglykemi, symtom och behandling

Se även behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, barn, insjuknande + handläggning av akuta situationer

 

Insulinpump

En subkutan insulinpump är ett utmärkt redskap för många patienter om man inte lyckas uppnå en tillfredsställande inställning med vanlig flerdosbehandling.

För den oinvigde kan pumpen vara tekniskt krånglig att sätta sig in i, och vi kan i dag inte ha ambitionen att all personal (vare sig sköterskor eller doktorer) skall kunna hantera insulinpumpar på jourtid. Vid krångel med insulinpumpen blir därför första rådet att övergå till reservinsulin med penna. Det är därför viktigt att alla patienter som använder pump har möjlighet att ge insulin med penna eller spruta och har aktuella doser nedskrivna.

 

Råd vid pumpstopp och tillfällig övergång till subkutant insulin

Ge samma doser till måltiderna, och använd kolhydraträkning med samma faktorer, av motsvarande insulinsort med penna eller spruta som patienten tidigare tog med pumpen. Basaldosen i pumpen kan ersättas med samma antal enheter långverkande insulin (glargin eller detemir) uppdelat på 2 doser/dag. 50 % ges på morgonen och 50% på kvällen.

 

Risk för ketoacidos

Observera att eftersom pumpen innehåller enbart direktverkande insulin så blir den subkutana insulindepån mycket liten och det blir brist på insulin redan efter ett par timmars avbrott i insulintillförseln. Man bör därför kontrollera ketoner i blod om blodsockret är > 14-15 mmol/L och inte går ner på några timmar efter en extrados, när man vaknar på morgonen med blodsocker > 14-15 mmol/L eller när blodsockret är > 14-15 mmol/L när man ska lägga sig.

Alla barn och ungdomar som använder insulinpump bör ha tillgång till mätning av blodketoner.

Ett stopp i pumpen medför att blodketoner stiger med ca 0,1-0,2 mmol/L per timme. Barnet kan vakna med högt blodsocker, illamående och eventuellt kräkningar om man inte kontrollerat och vid behov åtgärdat ett högt blodsocker som beror på problem i insulintillförseln på kvällen. Efter 6-8 timmar är barnet vanligen illamående, men har ej kräkningar eller acidos. Vid sjukdom eller intag av alkohol utvecklas dessutom ketonemi snabbare.

Extradoser p g a högt blodsocker måste ges med penna eller engångsspruta eftersom utebliven insulintillförsel ("pumpstopp") kan vara den bakomliggande orsaken. Risken för ketoacidos är ungefär fördubblad för ett barn som använder insulinpump, och i de allra flesta fallen orsakas detta av att man felaktigt tror sig ha givit extra insulin med pumpen i en situation när detta inte fungerar. Observera att det inte är pumpens fel om det blir ketoacidos. Alla användare ska veta vad man gör vid ett pumpstopp så att ketoacidos kan undvikas.

Se även behandlingsöversikt - Insulinpump (CSII), vuxna

Se även behandlingsöversikt - Ketoacidos, diabetes

 

Behandlingsmål

Behandlingsmål för diabetes typ 1 enligt ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) är ett HbA1c lägre än cirka 53 mmol/mol i alla åldrar (lägre än 7,0 % med så kallad DCCT-metod på HbA1c). I Sverige uppfylls dessa behandlingsmål för diabetes typ 1 väl vad beträffar de flesta yngre barn, men mindre väl i framför allt tonårsgruppen. Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och Diabetes bestämde 2017 att anta HbA1c-målet 48 mmol/mol eller lägre utan förekomst av svår hypoglykemi eller frekvent lättare hypoglykemi. Denna HbA1c-nivå är optimal för att minska risken för komplikationsutveckling och förtida död, vilket barn, ungdomar och anhöriga bör informeras om.

 

 

 

KOST OCH MOTION

 

Motion medför en ökad känslighet för insulin och är en mycket viktig del av behandlingen för alla personer som har diabetes. Den ökade insulinkänsligheten kvarstår under åtminstone 8-10, ibland upp till 18 timmar eller ännu längre efter avslutad motion. Motion är därför en vanlig orsak till hypoglykemi på kvällen och natten efter ett motionspass. Typexemplet är ett barn som spelat fotboll och glömt att sänka nattdosen. Man bör därför alltid sänka dosen av medellång- eller långverkande insulin till kvällen efter maten (eller basaldosen i en pump) för att motverka detta.

Man bör fylla på glukogendepåerna, d v s äta mer kvällsmat än vanligt efter motionen. För den som tränar mer regelbundet (varannan dag eller oftare) brukar nattdosen inte behöva ändras efter motionsdagar, men om det blir säsongsuppehåll (t ex i ishockey) kan insulindoserna behöva höjas rejält.

Efter kraftig motion stiger blodsockret ofta mot slutet av motionspasset eller strax efter. Utsöndring av motreglerande hormoner, fr a adrenalin, bidrar till detta. Adrenalin utsöndras vid intensivare motion, t ex en spurt, men också vid tävlingsmoment, t ex en viktig match. Man kan undvika denna blodsockerstegring genom att ta någon enhet insulin precis när passet är avslutat, d v s innan duschen. Blodsockret under motion kan också stiga p g a att man sänkt insulinet innan träningen för mycket för att undvika känningar. Inte minst tävlingsidrottare kan råka ut för detta. Med direktverkande insulin bör man starta motionspasset tidigast 1, men hellre 2 timmar efter injektionen.

Behovet av extra kolhydrater under motion är ca 0,3-0,9 g glukos/kg per timma om insulindoserna inte sänks. Man får prova sig fram till lämpliga mängder med hjälp av blodsockerprover. Om motionspasset inträffar tidigare än 1-2 timmar efter måltidsinjektionen bör man minska denna för att inte få för stor insulineffekt under träningen. Ett alternativ är att fylla på med de kolhydrater musklerna behöver, t ex i form av saft med jämna mellanrum.


 

RESOR OCH SEMESTER

 

Vid resa utomlands bör man ta med sig ett ID-kort med råd angående hypoglykemi och aktuella insulinsorter på engelska.

Insulin, glukagon och injektionsmatrial (penna i reserv om man använder pump) bör transporteras i handbagaget (gärna uppdelat på 2 personer om något skulle komma bort).

När familjen är på resande fot bör patienten/familjen uppmanas att alltid ringa hem och kontakta diabetesmottagningen eller barnjouren vid problem med barnets diabetes.

Det kan vara en bra idé att utrusta familjen med antibiotika som kan ges vid turistdiarré när man reser till mer exotiska destinationer utanför Europa. Ciprofloxacin (Ciproxin) fungerar bra, men bör undvikas till gravida. Dos: 250 mg (10 mg/kg) x 2 vid lätta symtom eller profylax ute i ”bushen”, 500 mg (20 mg/kg) x 2 vid svårare symtom. Utebliven effekt kan bero på resistenta bakterier och man kan då ta azitromycin (Azitromax) 1000 mg som engångsdos eller 500 mg/dag i 3 dagar.

Vaccination (Dukoral) har också viss effekt.


 

SKOLA

 

Det kan vara svårt för barn med diabetes att få tillräcklig tillsyn i skolan och förskolan. En undersökning har visat att föräldrarna ofta underdoserar frukostinsulinet för att barnet inte ska få hypoglykemi i skolan. Enligt Socialstyrelsen skall man upprätta en plan för egenvård: ”Diabetes under skoldagen” tillsammans med lärare och rektor. En mall för detta finns att ladda ner på Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och Diabetes hemsida (länk) och en kopia skall scannas till barnets journal. Det är kommunens ansvar att se till att förskoleverksamhet och skolbarnomsorg tillhandahålls i den omfattning som behövs för att barnet kan fullgöra sin skolplikt på ett betryggande sätt. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter angående bedömningen av egenvården.

  • Enligt Skolverket har skolan ett ansvar för att eleverna får hjälp med sin egenvård, till exempel att ta sin medicin när barnet vistas i skolan. Även om barnet självt utför egenvården har kommunen det yttersta ansvaret för barnens välbefinnande under skolpliktig tid. Detta kan t ex ske genom att personal med behörig kompetens finns att tillgå för utbildning i samråd med föräldrar och hälso- och sjukvårdspersonal.

  • Men i sådana fall där personalen inte klarar av att utföra åtgärden på ett säkert sätt kan åtgärden inte bedömas som egenvård i skolan. Ansvaret för åtgärden ligger då på hälso- och sjukvården. En lärare eller annan icke sjukvårdsutbildad personal kan aldrig åläggas att mot sin vilja ta på sig en sjukvårdande uppgift. Skolan bör dock i sådana fall ombesörja att annan personal som kan utbildas av sjukvården finns att tillgå.

  • Samma regler gäller även i förskolan.
     
  • Varje barn i skola och förskola skall ha en ifylld egenvårdsplan som upprättas i samarbete med föräldrarna och diabetesteamet. Denna skall uppdateras årligen.

  • Det är viktigt att man planerar egenvården så att den kan utföras på ett säkert sätt. Det ska bland annat vara klart för alla inblandade vad som ska göras om patientens situation förändras och vem som ska kontaktas om patienten behöver hjälp. Om patienten själv ansvarar för egenvården måste det finnas någon som kan kontaktas om tillståndet försämras och om patienten är i behov hjälp.

 

 

OMVÅRDNADSBIDRAG


Se “Bilaga till läkarutlåtande för omvårdnadsbidrag vid diabetes hos barn och ungdomar” på Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och Diabetes hemsida (länk). 



Länkar

Visa behandlingsöversikt - Insulinpump (CSII), vuxna

Visa behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, barn, insjuknande + handläggning av akuta situationer

Visa behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, barn, insulinjustering vid sjukdom

Visa behandlingsöversikt - Ketoacidos, diabetes

Visa behandlingsöversikt - Diabetes typ I, insulinbehandling

Visa behandlingsöversikt - Hypoglykemi, symtom och behandling


 

ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 E10

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


Referenser

Persson M, Becker C, Elding Larsson H, Lernmark A, Forsander G, Ivarsson SA, Ludvigsson J, Samuelsson U, Marcus C, Carlsson A: The Better Diabetes Diagnosis (BDD) study - A review of a nationwide prospective cohort study in Sweden. Diabetes Res Clin Pract 2018;140:236-244. Länk

DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E, Craig ME, Hofer SE, Pillay K, Maahs DM: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes 2018; Länk

Örtqvist E, Pundziute-Lyckå A, referensgruppen.: Uppföljning och bedömning av glukoskontroll hos barn och ungdomar med diabetes. Riktlinjer och kommentarer till ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Länk
 
Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och Diabetes. Vårdprogram. Länk

NICE: (National Institute of Clinical Excellence) Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management. NICE guideline [NG18] 2015;nice.org.uk/guidance/ng18. Länk

Sarnblad S, Berg L, Detlofsson I, Jonsson A, Forsander G: Diabetes management in Swedish schools: a national survey of attitudes of parents, children, and diabetes teams. Pediatr Diabetes 2014;15:550-556. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev