Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Bronkiolit orsakad av RS-virus och andra virus hos barn

FÖRFATTARE

Professor Inge Axelsson, Barnkliniken/Östersunds sjukhus/Mittuniversitetet

GRANSKARE

Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

UPPDATERAD

2022-01-18

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Bronkiolit (äldre svenskt namn: kapillärbronkit) är en akut virusinfektion i de nedre luftvägarna hos 0-2 år gamla barn. RS-virus (respiratory syncytial virus, RSV) orsakar 70-90 % av fallen av bronkiolit och är också den vanligaste orsaken till pneumoni i åldern 0-2 år i såväl låg- som medel- och höginkomstländer.

RSV uppträder hos spädbarn och gamla under vinterhalvåret. Andra vanliga orsaker till bronkiolit är humant rhinovirus, metapneumovirus (upptäckt i Holland 2001) och bocavirus (upptäckt i Stockholm 2005).

I 2-3-årsåldern har nästan alla barn haft en RSV-infektion. De har då utvecklat partiell immunitet så att nya RSV-infektioner enbart förorsakar snuva och inte tränger längre ner i luftvägarna. Först i hög ålder kan man återfå sin spädbarnstids RSV-bronkiolit eller RSV-pneumoni. Denna översikt behandlar enbart RSV-infektioner hos spädbarn.

RSV orsakar årligen ca 120 000 dödsfall, främst bland barn i låginkomstländer (Shi 2017). Under åren 1997-2019 (23 år) dog 35 barn < 4 år av viruspneumoni (inklusive bronkiolit) i Sverige (diagnos J12).

RSV-epidemier har i Skandinavien, åtminstone sedan 1980-talet och t o m 2008, kommit varannan vinter i november-mars (topp i januari jämna år), ofta samtidigt med influensan. Under mellanåren (udda år) kom en topp som är lägre och senare, i mars. Efter influensapandemin år 2009 har dock RSV-epidemierna varit förskjutna så att höga toppar kommit i början av udda år, t ex vintern 2014-2015. Under pandemin med COVID-19 påverkades RSV-incidensen starkt (Figur 1). Under RSV-epidemier kan man följa det epidemiologiska läget med hjälp av Folkhälsomyndighetens rapporter, se (länk).

 

Figur 1. Antal positiva laboratorieprover för RSV i Sverige från oktober 2017 till oktober 2021. Säsongen 2020/21 uteblev epidemin, troligen främst tack vare alla smittskyddsåtgärder orsakade av COVID-19-pandemin. Hösten 2021 kom RSV-epidemin extremt tidigt och kraftigt på grund av att så gott som alla barn under 1 ½ års ålder saknade immunitet. Källa: Folkhälsomyndigheten.   



Det finns två subtyper av RSV; A och B. När typ A dominerar är barnen sjukare än vid typ B-epidemier.

Inkubationstiden är 3-5 dagar.

RSV-infektion är inte anmälningspliktig.

Detta PM grundas främst på riktlinjer från Sverige (Läkemedelsverket 2015), USA (AAP 2014) och Storbritannien (NICE 2015). Texten är förenlig med de svenska rekommendationerna.

 

RS-virus.jpg

Figur 2. RS-virus. Foto: Kjell-Olof Hedlund, Smittskyddsinstitutet

 


SYMTOM/TECKEN PÅ INFEKTION MED RSV/ANDRA VIRUS

 

Nyfödda (0-1 månad)
 

  • Slöhet
  • Matvägran
  • Irritabilitet
  • Apnéer, förekommer särskilt vid RSV-infektioner hos preterma barn och kommer ofta oväntat utan andra symtom. Apnéerna är inte obstruktiva, utan CNS-utlösta. De går oftast över på några dagar.


1-24 månader
 

  • Bronkiolit, pneumoni:
    - Snuva
    - Hostar upp rikligt med segt slem
    - Pipande utandning (expiratoriska ronki och krepitationer)
    - Takypné (> 50/min)
    - Indragningar

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Pneumoni: Kan inte skiljas från bronkiolit med klinisk undersökning.

Öli: Hos större barn som redan haft sin primärinfektion. Upprepade RSV-infektioner är ofta mer långdragen än andra "förkylningar".



UTREDNING/PROVTAGNING

 

  • RSV påvisas med PCR eller med immunologiska snabbmetoder i celler aspirerade eller sköljda från nasofarynx. PCR är dyrt och provsvar påverkar sällan behandlingen så provtagning behövs inte i flertalet fall (AAP 2014), men kan möjliggöra kohortvård på sjukhus (kohortvård = patienter med samma smittsamma infektion läggs i samma rum och har samma personal).
     
  • Pulsoximetri (”saturationsmätning”) är ett utmärkt hjälpmedel men den kraftiga ökningen av sjukhusvård av barn med bronkiolit i bl a USA skylls främst på en övertro på pulsoximetri (Schuh 2014). AAP föreslår att pulsoximetri inte används kontinuerligt utan intermittent.
     
  • Röntgen lungor eller blodprover behövs inte rutinmässigt (AAP 2014). Röntgen lungor rekommenderas bara för barn som är kandidater för intensivvård eller som har tecken på komplikation, t ex pneumothorax. Onödig lungröntgen leder ofta till onödig antibiotika (AAP 2014).

    Typiska röntgenfynd:
    • Bronkiolit: uppblåsta lungor; atelektas i höger ovanlob.
    • RSV-pneumoni: uppblåsta lungor; infiltrat, ofta i höger ovanlob eller hilus; ev atelektas.

     
  • Ultraljud lungor ger säkrare diagnos, kan göras på akutmottagning och ger ingen strålning och kommer troligen att bli vanligare än lungröntgen (Basile 2015). Ultraljud lungor används på många barnkliniker i USA och Italien men tycks vara svår att införa i ultraljudets hemland (Sverige).



Riskbarn

Riskfaktor Ökad risk för apnéer Ökad risk för svår bronkiolit
Prematuritet Ja Ja
Kronisk lungsjukdom Nej Ja
Hjärtfel Nej Ja


För de flesta barn är inte ens den första RSV-infektionen farlig, utan liknar mer en rejäl öli.



KOMPLIKATIONER

 

  • Akut otitis media: Hos upp till 50 % av sjukhusvårdade bronkiolitbarn. Svarar dåligt på antibiotika (p g a virusgenes?).
     
  • Sepsis: < 1 %. Bakteriemi förekom i 1,1 % av febrila RSV-fall i en multicenterstudie från USA.
     
  • SIDS/ALTE och apné: RSV påträffas ofta hos barn som avlidit i plötslig spädbarnsdöd eller överlevt en livlöshetsattack eller apnéer. Ta alltid RSV-prov vid dessa tillstånd, även om barnet inte haft luftvägssymtom. Är provet positivt och 3 dygn under övervakning förflyter lugnt är ytterligare utredningar inte nödvändiga och prognosen utmärkt.

 

 

 

BEHANDLING

 

Effektiv behandling av bronkiolit
 

  • Oxygen är hörnstenen i behandlingen. Eftersträva SaO2 ≥ 90 % men ibland kan högre gräns (t ex 92 %) vara motiverad (Läkemedelsverket 2015a). NICE (2021) rekommenderar 92 % som gräns före 6 veckors ålder och för barn av alla åldrar med underliggande sjukdom; 90 % för övriga barn.

  • Vård på barnklinik om barnet efter behandling är allmänpåverkat, har SaO2 < 90 % eller andningsfrekvens > 60/min eller kraftiga indragningar, eller är pretermt < 34 veckor.

  • Högflödesgrimma (heated humidified high flow nasal cannula, HHHFNC; också kallat high flow nasal cannula, HFNC) är internationellt ett populärt alternativ till CPAP. Det ges som anfuktad, varm luft/syrgasblandning 2 L/min/kg kroppsvikt via grimma (”nasal prongs”). Det har mindre risk för andningssvikt än sedvanlig syrgasbehandling (Moreel 2020). I Skandinavien, där personal på barnavdelningar oftast har stor erfarenhet av CPAP, kan man med fördel hoppa över steget högflödesgrimma och gå direkt till CPAP.
     
  • CPAP är nästa steg i icke invasivt andningsstöd. Har klart bättre effekt än högflödesgrimma (Moreel 2020).
     
  • Respiratorvård behövs av enstaka barn med komplicerande sjukdomar. När CPAP infördes på ett stort sjukhus i Paris försvann respiratorvård av barn med bronkiolit nästa helt (Essouri et al. 2013).
     
  • Vätska om barnet inte dricker tillräckligt bör man tillföra vätska med nasogastrisk sond eller i.v. Dessa två metoder verkar likvärdiga (AAP 2014).

 

 

Behandling som inte rekommenderas vid bronkiolit
NICE (2021) avråder från alla läkemedel förutom oxygen.

 

  • Inhalation av 3 % koksalt har använts mot bronkiolit under 2010-talet sedan flera studier och metaanalyser visade god effekt. Detta har emellertid senare ifrågasatts. En översikt över metaanalyser visar att vid måttligt svår bronkiolit har inhalation av hyperton NaCl-lösning troligen ingen kliniskt signifikant effekt och ska inte användas som rutin. I svåra fall av bronkiolit kan inhalation av hyperton NaCl-lösning övervägas, men gynnsam effekt är inte fastställd. (Sollander 2019).
     
  • Sammanfattning: Oxygen och NaCl är de enda mediciner som rekommenderas för bronkiolit av barnläkarföreningen i USA (AAP 2014). I Storbritannien rekommenderas enbart oxygen, i Sverige intar vi en mellanposition: oxygen ja, NaCl nja. Nya analyser av metaanalyser tyder på att hyperton NaCl saknar effekt.
     
  • Adrenalininhalation: Enligt en äldre Cochrane review är adrenalin bra för öppenvårdspatienter (Hartling 2011) men det rekommenderas inte längre i Sverige (LV 2015a), Storbritannien (NICE 2015) eller USA (AAP 2015).

  • Bronkodilatorer, t ex salbutamol (Ventoline), ger bättre ”clinical scores” än placebo enligt en metaanalys omfattande 30 studier (1992 barn), men effekten är måttlig och påverkar inte SaO2, antalet inlagda patienter eller antal vårddygn på sjukhus. ”Given the adverse side effects and the expense associated with these treatments, bronchodilators are not effective in the routine management of bronchiolitis” (Gadomski 2014).
     
  • Systemiska kortikosteroider (p.o., i.v. eller i.m.): En metaanalys av 17 studier med sammanlagt 2596 patienter visade inga signifikanta skillnader mellan kortikosteroider och placebo med avseende på kliniska symptom, vårdtid, antal inlagda barn, andningsfrekvens eller SaO2. Studier från de senaste åren tyder på att dexametason per os kan vara värdefullt i kombination med inhalerat adrenalin (Plint 2009) eller till barn med atopi eller hereditet för atopi (Alansari 2013).
     
  • Heliox (blandning av syrgas och helium): Sammanfattning av 7 små kliniska studier (447 barn) visade viss förbättring av kliniskt status med heliox men ingen effekt på andel barn som intuberades och behandlades med respirator eller på antal vårddygn på intensivvårdsavdelning (Liet 2015).
     
  • Antibiotika: Bronkiolit är sällan förenad med svår bakteriell infektion (SBI). Däremot är akut otitis media vanlig, i upp mot 50 % av bronkiolitfallen, men antibiotika behövs sällan.

  • Andningsgymnastik: En Cochrane review av 12 studier med sammanlagt 1249 barn < 2 år med bronkiolit kunde inte visa några gynnsamma effekter av vibration, perkussion eller passiva utandningstekniker (Roqué i Figuls 2016). ”Clinicians should not use chest physiotherapy for infants and children with a diagnosis of bronchiolitis” (AAP 2014).
     
  • Sugning: Att suga rent i näsöppningarna kan nog vara bra men några studier tyder på att sugningar längre in i övre luftvägarna kan förlänga sjukhusvården (AAP 2014).
     
  • Monoklonala antikroppar (se nedan) används förebyggande men har ingen effekt på pågående bronkiolit.

 

 

Behandling av apnéer
 

  • Barnet observeras på barnklinik med kardioskop och pulsoximeter. Hemskrives när fri från apnéer 3 dagar i följd.

 

 

 

PROFYLAX

 

Neonatalföreningens råd för att undvika smitta (Ohlin 2017)
  • Ge barnet en rökfri miljö
  • Amma om du kan
  • Var noggrann med handhygienen särskilt vid egna eller syskons symtom på luftvägsinfektion, använd gärna handsprit
  • När spädbarnet träffar personer utanför familjen - undvik de som har pågående snuva, hosta, feber eller annan infektion
  • Däremot finns det inte evidens för att råda befolkningen att undvika folksamlingar, kollektivtrafik e t c

 

  • Smittspridning sker genom närkontakt (ingen luftburen smitta på längre håll än 1,5-2 m). Viktigt med god handhygien (tvättsprit mycket effektivt mot RSV) och om möjligt kohortvård. Virusutsöndring kan fortsätta upptill 3 veckor efter symtomdebut. ”Undvik närkontakt med spädbarn vid övre luftvägsinfektion samt minimera spädbarns kontakter med andra småbarn” (Läkemedelsverket 2000).
     
  • Tobaksrökning i hemmet leder till ökad risk för sjukhusvård för bronkiolit (AAP 2014).
     
  • Amning: Studier från USA, Australien och Japan visar att amning till 6 månaders ålder ger färre och kortare vårdtider för bronkiolit på sjukhus (AAP 2014).
     
  • Palivizumab) är monoklonala antikroppar som inte har någon effekt på en etablerad RSV-infektion, men däremot en förebyggande effekt hos högriskbarn. Under svenska förhållanden (Lund) kan det behövas sammanlagt ca 400 i.m. doser palivizumab till ca 170 prematura spädbarn till en kostnad av flera miljoner kronor (och mycket smärta) för att förhindra att 1 barn läggs in på intensivvårdsavdelning (Björklund 2000).

Det finns tre rekommendationer för när Synagis ska ges:

FASS

Följ inte FASS vars text inte är förenlig med Läkemedelsverkets rekommendationer.


Läkemedelsverkets rekommendationer (2015)

Dosering: 15 mg/kg i.m. 1 gång/månad under RSV-epidemi.

Tid: En dos/månad i 5 månader (FASS; AAP 2014). Svenska epidemier varar i allmänhet från slutet av november till slutet av april. Doserna bör därför ges i slutet av månaderna november – mars.


Indikationer enligt Läkemedelsverket 2015

Profylax med palivizumab rekommenderas vid:

1. Kronisk lungsjukdom: Barn < 1 år med måttlig eller svår BPD (bronkopulmonell dysplasi) som under någon period de senaste 6 månaderna före RSV-säsongens start krävt kontinuerlig behandling med O2. Måttlig BPD föreligger om ett underburet barn har behov av extra O2 vid 36 graviditetsveckors ålder.

2. Extremt underburet barn, fött före 26 fullbordade graviditetsveckor och kronologisk ålder < 6 månader vid start av RSV-säsong (ej korrigerad för förväntat partus)

3. Allvarlig hjärtsjukdom: Barn 70 % av systemtryck, eller kardiomyopati med uttalad hjärtsvikt, rekommenderas palivizumab under RSV-epidemi. Profylax kan också övervägas till barn < 2 år med komplicerat hjärtfel.

Profylax med palivizumab kan övervägas vid:
 

  • Vid svår BPD hos barn 12 - 24 månader gamla med kvarstående behov av extra syrgas.
     
  • Barn < 2 års ålder med komplicerat hjärtfel.
     
  • Barn < 12 - 24 månaders ålder efter omfattande kirurgi i thorax eller kronisk andningssvikt med syrgasbehandling och/eller andningsunderstöd i hemmet.

 

Om ett barn som står på palivizumab får bronkiolit ska man ta RSV-prov på barnet. Om det är positivt kan man sluta med palivizumab eftersom risken för att ny RSV-infektion under samma epidemi är försumbar (AAP 2014). (FASS tycker att man ska fortsätta med palivizumab, oklart varför).


Vacciner

På 1960-talet, när RSV var nyupptäckt, producerade man ett vaccin mot RSV.  Prövning gick bra tills barnen utsattes för RSV. 80 % av de smittade barnen hamnade på sjukhus under diagnosen enhanced RSV disease  (ERD), 2 dog. Orsaken till ERD är fortfarande oklar. Först på 2000-talet har vaccinologer vågat arbeta med vaccin mot RSV igen och flera kandidater är under prövning.

 

 

Förlopp
 

50 % har kvarvarande symtom 12 dagar efter debut av bronkiolit.
10 % har kvarvarande symtom 34 dagar efter debut av bronkiolit.

Förbered föräldrarna på att symtomen sitter i upp till en månad!


 

UPPFÖLJNING

 

  • Bronkiolit följs ofta av 'wheezing' (astmapip) vid virusinfektioner i luftvägarna under förskoleåldern och de har något förhöjd astmaprevalens under tonåren. Uppföljning vid behov.
     
  • Apnéer behöver vanligen inte följas upp. Apnélarm i hemmet behövs inte i typiska fall.


ICD-10

Akut bronkiolit orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J21.0
Pneumoni orsakad av respiratoriskt syncytialvirus J12.1
Annan apné hos nyfödd P28.4

 

Behandlingsrekommendation

AAP (American Academy of Pediatrics): Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014;134;e1474. Länk.

LV 2015a. Handläggning av RSV-infektioner – behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket 2015;26(5):18-25. Länk

LV 2015b. Läkemedelsbehandling vid astma - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2015;26(3):26–43. Länk

NICE. Bronchiolitis in Children: diagnosis and management. Clinical Guideline NG 9. National Institute for Health and Care Excellence 2015. Länk

 

Referenser

Meta-analyser och andra systematiska översikter

Gadomski AM, Brower M. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Länk

Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson DW, Plint AC, Klassen TP, Patel H, Fernandes RM. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Länk

Liet JM, Ducruet T, Gupta V, Cambonie G. Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Länk

Moreel L, Proesmans M. High flow nasal cannula as respiratory support in treating infant bronchiolitis: a systematic review. European Journal of Pediatrics (2020) 179:711–718. Länk

Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Länk

Sollander SE, Axelsson I. Hyperton NaCl-lösning tycks inte vara effektiv för små barn med bronkiolit Läkartidningen. 2019;116:FPFF. Länk

Shi T, McAllis DA, O’Brien KL, et al.Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015: a systematic review and modelling study. Lancet 2017; 390: 946–58. Länk



Kliniska studier

Alansari K, Sakran M, Davidson BL, Ibrahim K, Alrefai M, Zakaria I. Oral Dexamethasone for Bronchiolitis: A Randomized Trial. Pediatrics 2013;132;e810. Länk

Basile V, Di Mauro A, Scalini E et al. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management of bronchiolitis. BMC Pediatr. 2015 May 21;15:63. Länk

Björklund LJ, Lindroth M, Polberger S, Selander B. Prophylaxis against respiratory syncytial virus in premature infants. Lancet. 2000 Jan 15;355(9199):235-6. Länk

Essouri S, Laurent M, Chevret L, et al. Improved clinical and economic outcomes in severe bronchiolitis with pre-emptive nCPAP ventilatory strategy. Intensive Care Med 2013 DOI 10.1007/s00134-013-3129-z. Länk

Ohlin A, Lundberg F, Olhager E, Hentz E, Navér L, Tessin I. Varför är vi inte överens om RS? Barnläkaren 2017 nr 2 sida 27. Länk

Schuh S, Freedman S, Coates A, et al. Effect of oximetry on hospitalization in bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Aug 20;312(7):712-8. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev