Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Barnmisshandel

FÖRFATTARE

Överläkare, Med dr Gabriel Otterman, Barnskyddsteamet/Akademiska barnsjukhuset Uppsala

Professor emeritus, barnläkare Staffan Janson, /Karlstads universitet

Överläkare/professor Jonas F. Ludvigsson, Barnkliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro/Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet

GRANSKARE

Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

UPPDATERAD

2022-01-17

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Barnmisshandel är ett problem som alla läkare kan komma att stöta på under sin yrkesutövning. Nästan var femte gymnasieelev uppger att han eller hon utsatts för kroppslig bestraffning någon gång under uppväxtåren. Fyra procent har blivit slagna med tillhyggen, en procent ofta. Till detta kan läggas att 13 procent kvinnor och 4 procent män i en nationell enkätstudie svarade att de hade erfarenheter av att mot sin vilja ha tvingats till samlag eller försök till detta innan de hade fyllt 18 år.

Trots att barnaga och barnmisshandel är förbjudna i lag sedan mer än 40 år tillbaka och FN:s barnkonvention har blivit svensk lag är barnmisshandel således fortfarande ett betydande problem i vårt land.

Modern forskning visar att barnmisshandel har negativa effekter både på kort och lång sikt med ökad risk för drogmissbruk, alkoholmissbruk, sexuellt riskbeteende och påverkan på den psykiska hälsan. Vanvård och bristande omsorg har fram tills nyligen fått ringa uppmärksamhet men är sannolikt lika skadligt för barnet som fysisk misshandel.


Anmäla eller inte?

Om misstanke uppstår om att ett barn blivit föremål för ett allvarligt brott, eller att det finns risk för att barnets liv är i fara, ring polisen! Vårdpersonal som känner minsta oro för att ett barn misshandlas eller far illa skall omgående göra en anmälan till socialtjänsten. Vårdpersonal är skyldig att anmäla vid misstanke om barnmisshandel och vanvård. Den skyldigheten gäller även om det är känt att någon annan gjort en anmälan kring samma skada i ett tidigare skede.

Både primärjourer och icke-läkare kan kontakta kollega som har särskild erfarenhet (vid den egna kliniken eller vid något av landets barnskyddsteam). På många orter finns numera Barnahus där man kan samråda om det aktuella fallet med socialtjänsten och rättsväsendet.

Sjuk- och hälsovård har tyvärr uppenbara svårigheter att anmäla barnmisshandel, medan anmälningar om barnmisshandel från förskolor, skolor och föräldrar har ökat.


 

INDELNING

 

Barnmisshandel omfattar handlingar (eller brist på handlingar) av förälder eller annan närstående vilka leder till skada, risk för skada eller hot om skada hos ett barn (< 18 års ålder). Huvuddelen av all misshandel mot yngre barn utförs av barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare.

Barnmisshandel kan vara av olika slag:
 

  • Fysisk misshandel - T ex slag, sparkar, knuffar, skakning, kvävning, brännskador, bitskador eller förgiftning. Denna typ av misshandel leder ofta till yttre skador, även om förövarna vanligen försöker förhindra upptäckt genom att minimera synliga skador.
     
  • "Abusive Head Trauma" - tidigare känt under benämningen "Shaken Baby Syndrome". Tillfogad skallskada är en särskilt svårartad form av fysisk misshandel som uppkommer genom direkt trubbigt våld mot huvudet eller kraftig skakning av ett spädbarn, eller en kombination av skakning och våld mot huvudet.
     
  • Sexuella övergrepp
     
  • Psykologisk/känslomässig misshandel - innebär t ex att man beskyller barnet för att ha gjort saker han/hon inte är skyldig till, att man trakasserar barnet, isolerar det, förnedrar det eller utsätter det för annan skadlig behandling.
     
  • Vanvård - innebär att barnet inte får sina behov tillgodosedda, till exempel behov av kläder, bostad, medicinsk vård eller att barnet hindras från att gå i skolan.

 

I moderna definitioner av barnmisshandel ingår även:
 

  • Exponering för våld mot annan familjemedlem - som t ex exponering för kvinnomisshandel eller våldtäkt inom familjen. Den 1 juli 2021 infördes en ny bestämmelse i brottsbalken om det nya brottet barnfridsbrott. Det är nu straffbart att utsätta barn för att bevittna vissa brottsliga gärningar i en nära relation, till exempel vålds- och sexualbrott.
     
  • Barnmisshandel genom förfalskning av symtom - s k Münchhausen Syndrome by Proxy/Medical Child Abuse/Fabricated or Induced Illness.
     
  • Hedersrelaterat våld - som ff a ungdomar från vissa invandrargrupper kan vara utsatta för. Detta kan innebära livsfara, särskilt för flickor.

 

Barn kan utsättas för flera former av misshandel och vanvård.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Hudskador

Blåmärken är den vanligaste typen av skador vid fysisk misshandel. Man ska vara särskilt uppmärksam på blåmärken hos barn som ännu inte kan förflytta sig, då blåmärken hos dessa barn inte bör förekomma. Hos förskolebarn och skolbarn uppkommer blåmärken genom lek eller smärre olyckor på de delar av kroppen som har tunn hud, såsom över pannan, på armbågar, knän och underben.

Blåmärken som ses över kroppsområde med tjock hud bör föranleda misstanke om yttre våld, t ex:
 

  • Kinder
  • Buk
  • Flanker
  • Skinkor
  • Lår

 

Den undersökande läkaren bör misstänka misshandel hos ett barn som uppvisar ett stort antal blåmärken – speciellt av olika åldrar - spridda över olika delar av kroppen.

Mönstrade skador från handavtryck, slag med bälte eller andra tillhyggen och avtryck från fingrar talar starkt för misshandel. Blåmärken på halsen tillsammans med peteckier på ansiktet bör föranleda misstankar om strypgrepp. En bra grundregel är att fråga sig om barnet på något rimligt sätt själv kan ha tillfogat sig skadorna.


Brännskador

Barn bränner sig vanligen på fingertopparna medan brännskador på handryggarna bör föranleda misstanke om misshandel. Brännskador i sätesregionen eller på fötter och en bit upp på underbenen, sockformade skador är starkt misstänkt för att barnet satts ned i het vätska.


Frakturer

Frakturer utan klart definierad olyckshändelse, särskilt hos små barn, skall föranleda utredning. Vissa frakturer har hög specificitet för tillfogat yttre våld:
 

  • Revbensfrakturer
  • Frakturer belägna metafysärt på långa rörben
  • Skulderbladfrakturer

 

Andra frakturer, såsom diafysära frakturer i tibia hos gående barn (s k Toddler's Fracture) och nyckelbensfraktur som uppkommer vid vaginal förlossning, har lägre specificitet för yttre våld. Röntgenbilder i sådana ärenden bör bedömas av särskilt erfaren barnradiolog. Påvisade frakturer av olika åldrar föranleder alltid utredning för barnmisshandel.


Atypiska symtom

Skador vid barnmisshandel kan vara diffusa och svårdiagnostiserade, särskilt hos de minsta barnen. Hos riktigt små barn ska barnmisshandelsdiagnosen övervägas även vid "atypiska tillstånd" som:
 

  • Skrikighet
  • Medvetandepåverkan
  • Kräkningar utan diarréer
  • Oklara kramper
  • Oförklarlig anemi
  • Andningsuppehåll

 

Hos mindre förskolebarn kan dålig tillväxt vara det enda symtomet (s k Failure to Thrive).

 

 

Indikatorskador

  • Indikatorskador (sentinel injuries) definieras som tillfogade skador hos små barn av mindre allvarlighetsgrad, vilka konstaterats av en vårdgivare (till exempel på BVC eller på barnläkarmottagning eller barnakuten).

  • Man har i studier påvisat tidigare indikatorskador hos 25 procent av misshandlade spädbarn och hos en tredjedel av barn med diagnostiserad Abusive Head Trauma.

  • Intraorala skador, brännskador och frakturer hos ett spädbarn skall medföra systematisk undersökning för att påvisa eventuellt ytterligare fysiska skador.

  • Blåmärken hos ett barn under 5 månaders ålder, som inte ha börjat röra på sig skall medföra utvidgad medicinsk undersökning.

  • Blåmärken hos barn under 5 års ålder i vissa kroppsområden såsom över bålen, i ansiktet, kring ytterörat och nack-halsregionen bör utredas systematiskt med avseende på misshandel.

 

 

Varningssignaler

Det finns flera varningssignaler för barnmisshandel:
 

  • Familjen/barnet söker sent. Familjen/annan anhörig kan uppge att man "trott att skadan skulle gå över". Det finns också föräldrar som väntar med att söka tills blåmärken har bleknat.
     
  • Man vet inte hur skadan har gått till. Föräldrar eller andra personer i barnets närhet uppger att de inte såg hur skadan gick till (genom att hävda att man inte såg slipper man hitta på en alternativ förklaring). Var särskilt uppmärksam på små barns skador - är inte föräldern aktsam om sina barn? När det gäller större barn, prata med dem i enrum utan att föräldrarna är närvarande.
     
  • Skadan stämmer inte med förklaringen. Är det rimligt att det trauma anhöriga uppger kan ha orsakat den aktuella skadan?
     
  • Man söker ofta på akutmottagningen. Är detta ett barn som kommer ofta? Har syskonet tidigare sökt med oförklarligt eller allvarligt trauma?
     
  • Inblandade vuxna skyller på varandra eller ändrar sin berättelse om vad som har hänt.

 

Förskolebarn är de barn som oftast misshandlas i Sverige. Förskolebarn är samtidigt den grupp som har svårast för att berätta vad som hänt. De svåraste skadorna är vanligast hos barn under två års ålder.

Barn från svåra sociala förhållanden och barn i familjer med alkohol- och drogproblem löper ökad risk för misshandel. Allra störst är risken i familjer där det förekommer våld mellan de vuxna. Barn med kroniska sjukdomar och funktionshinder, särskilt barn med koncentrationsproblem och avvikande beteenden löper ökad risk för misshandel.

Känner man som vårdpersonal oro för barnets liv och hälsa måste man se till att det inte följer med föräldrarna hem. Socialtjänsten har ansvaret för skydd av barnet. På akutmottagningen, avdelningen eller vid specialundersökningar (t ex röntgen) ska barnet inte lämnas ensamt med föräldrarna; informerad vårdpersonal ska medfölja barnet.

 

 

 

UTREDNING

 

Anamnes

Vid misstankar om misshandel bör undersökande läkare noggrant dokumentera skadorna samt hur och när de uppkommit. Man ska vara uppmärksam på om förhistorien är oförenlig med barnets utvecklingsnivå eller förmågor eller när anamnesen ändras av anhöriga utan en adekvat förklaring. Misshandel bör också övervägas om det finns ett oskäligt dröjsmål med att söka sjukvård.

 

Undersökning av barnet

Klä alltid av hela barnet men gör det gärna stegvis och undersök även armarnas och benens insidor samt genitalia. Gör undersökningen med annan vårdpersonal närvarande så att inte din undersökning eller ditt eget beteende ifrågasätts i efterhand.

Tänk på att din dokumentation skall kunna utgöra underlag för ett senare rättsmedicinskt yttrande.
 

  • Dokumentera var du sett hudskador och notera djup, utbredning, form, färg e t c.
     
  • Dokumentera även normala fynd.
     
  • Samtliga hudskador ska fotograferas (helst av sjukhusfotograf) och använd gärna måttband.
     
  • Notera datum och tid för undersökningen.
     
  • Överväg kontakt med barnläkare med särskild erfarenhet vid den egna kliniken eller på något av landets barnskyddsteam. Rättsläkare kan kontaktas via polisen.

 

Om barnet har smärta eller livshotande skador - fokusera på att behandla barnet enligt HLR rutiner. Anmälan till socialtjänst, rättsmedicinsk undersökning och dokumentation kommer då i andra hand!

 

Medicinska undersökningar

Medicinska undersökningar vid misstänkt barnmisshandel, i synnerhet vid skallskador. Nedanstående undersökningar bör utföras på barn under 6 månaders ålder, bör övervägas på barn under 2 års ålder och vid riktad misstanke på barn över 2 år.
 

  1. Ögonundersökning med fotodokumentation ska göras inom närmaste dygnet. Ring ögonläkare och berätta om din misstanke/oro att barnet kan ha skakats eller att barnets huvud kan ha dunkats mot underlag. Efterfråga retinala blödningar.
     
  2. CT skalle alt MR hjärna. Remittera för radiologisk undersökning av hjärnan även om det inte finns yttre tecken till våld mot huvudet. Efterfråga tecken till intrakraniella blödningar och parenkymskador. Komplettera med CT av buken om du misstänker att barnet blivit utsatt för våld mot magen.
     
  3. Helkroppsröntgen skall övervägas när man finner skador hos mindre barn. Efterfråga tecken till barnmisshandel. För att upptäcka dolda frakturer hos det späda barnet görs en radiologisk skelettöversikt som innefattar en frontalbild och en sidobild av skallen och thorax, lateral hals- och ländrygg, frontalbild av bäckenet, vridbild av händer och frontalbild över armar, ben och fötter. Den som vill ha tydliga svar måste ställa tydliga frågor: fråga efter tecken till barnmisshandel och be om klargörande om svaret är otydligt.
     
  4. Laboratorieprover som kan vara aktuella är koagulationsprover (blodstatus med TPK, PK, APTT), ASAT/ALAT samt urinsticka för att utesluta hematuri vid misstänkt bukskada.

 

Om barnet har tecken till buktrauma - kontakta kirurg. Om barnet har hjärnblödning eller tecken till högt intrakraniellt tryck - kontakta neurokirurg.

 

Anmälan som visar sig felaktig


Ibland anmäler man misstänkt barnmisshandel som senare visar sig vara något annat. Barn med koagulationsstörningar eller begynnande leukemi kan ha blåmärken. Barn med underliggande benskörhetssjukdom såsom osteogenesis imperfecta kan ha multipla frakturer efter ringa trauma.

Det är jobbigt för föräldrar att bli felaktigt anmälda, men det är värre att låta ett barn få utstå fortsatt misshandel. Barn dör inte av felaktiga anmälningar och sjukvårdspersonal kan inte klandras för en anmälan om det funnits misstanke om barnmisshandel. De flesta föräldrar accepterar en anmälan om man genom tydliga rutiner kan kommunicera att man som vårdpersonal är skyldig att anmäla om det föreligger skador som kan bero på barnmisshandel och där annan orsak inte är alldeles uppenbar.


Relaterade behandlingsöversikter

Visa behandlingsöversikt - Sexuella övergrepp mot barn

Visa behandlingsöversikt - Barntrauma - initialt omhändertagande

 

ICD-10

Problem som har samband med uppgiven fysisk barnmisshandel Z61.6
Observation/utredning för misstänkt misshandel Z03.8K
Undersökning och observation efter uppgiven våldtäkt och uppgivet sexuellt ofredande Z04.4
Utfärdande av vissa medicinska intyg Z02.7
Effekt av försummelse och vanvård T74.0
Fysisk misshandel T74.1
Sexuellt övergrepp T74.2
Psykisk misshandel T74.3
Andra misshandelssyndrom T74.8
Misshandelssyndrom, ospecificerat T74.9

 

Referenser

Jernbro C, Janson S. Våld mot barn 2016. En nationell kartläggning. Stiftelsen Allmänna barnhuset 2017.

Svensk förening för medicinsk radiologi. Riktlinjer för utredning av misstänkt barnmisshandel, 2019. Svensk förening för pediatrisk radiologi. Länk

Svenska Barnläkarföreningen. Medicinsk rutin för handläggning av misstänkt spädbarnsmisshandel, 2019. BLFs delförening för barn som far illa. Länk 

Våld och hälsa - En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. NCK-rapport 2014:1. Länk

Otterman G, Tindberg Y. Skador av våld hos små barn – tecken, handläggning och diagnostik. Läkartidningen. 2014;111:CZYR. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev