Anafylaxi, barn

BAKGRUND
 

Den anafylaktiska reaktionen är en akut, svår, oftast snabbt insättande och potentiellt livshotande överkänslighetsreaktion med symtom från flera organsystem. I reaktionen ingår alltid en objektiv respiratorisk och/eller kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan och dessutom vanligtvis symtom från hud, slemhinnor och magtarmkanal.

Man skiljer på allergisk och icke-allergisk anafylaxi där den förra har immunologiska orsaker och framför allt förmedlas via IgE med systemisk frisättning av mediatorer från mastceller och basofila granulocyter. Vid icke-allergisk anafylaxi, som är mer ovanlig hos barn, sker direkt frisättning av mediatorer från mastceller och basofila granulocyter (typexempel: reaktion på biogena aminer, kontrastmedel och läkemedel).

 

Orsaker

Utlösande substanser är oftast sådana man intar (födoämnen eller läkemedel) eller substanser som injiceras i kroppen (via insektsstick eller som läkemedel). Hos små barn dominerar ägg och mjölk, hos lite större barn jordnötter och trädnötter (mandel, cashew, hassel m m) som orsaker till anafylaxi. I upp till 10 % kan dock ingen säker orsak till anafylaxin identifieras (idiopatisk).

Risken för anafylaxi hos sensibiliserade individer har setts öka i samband med t ex infektion, fysisk ansträngning eller höga pollennivåer.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

Anafylaxi bör alltid övervägas vid akuta och svåra symtom särskilt om de uppträder i nära anslutning till födointag.

Ju tidigare symtomen uppkommer efter exponering, desto allvarligare tenderar den kliniska reaktionen att bli. Vanligast uppträder symtom efter några minuter till maximalt några timmar. Särskilt vid svåra reaktioner och om man dröjer med att ge adrenalininjektion kan man ibland se ett bifasiskt förlopp där symtomen återkommer, vanligen inom 4-8 timmar. En patient som fått tidig behandling med adrenalin under ambulanstransport kan felaktigt bedömas ha en lindrigare reaktion än vad som är fallet.

Det är viktigt att vara observant på tänkbara "förstadier", såsom:
 

• Myrkrypningar i hÃ¥rbotten, fotsulor och handflator
• KlÃ¥da i näsa, ögon, gom och hals
• Heshet, känsla av klump i halsen
• Värmekänsla och rodnad i ansiktet och pÃ¥ halsen

De vanligaste tidiga symtomen vid anafylaxi är:
 

• Urtikaria
• Angioödem
• Generell klÃ¥da

Därefter utvecklas ofta:
 

• Luftvägssymtom
  Nästäppa, flödande snuva, andningssvårigheter: svullnad i larynx med tilltagande heshet, hosta, stridor, obstruktivitet och hypoxemi
   
• Gastrointestinala symtom
  Illamående, kräkning, diarré och magsmärtor
   
• Kardiovaskulära symtom
  Blodtrycksfall (kan även uppträda tidigt) och arytmier
   
• Allmänna symtom (cerebral pÃ¥verkan)
  Rastlöshet, oro, trötthet, svimnings- och katastrofkänsla, förvirring och medvetslöshet.

Anafylaxi kan börja med lindriga symtom och särskilt vid anamnes på tidigare svåra allergiska reaktioner bör behandling snabbt inledas.

Diagnosen anafylaxi ska endast sättas då diagnostiska kriterier är uppfyllda och anafylaxins svårighetsgrad bör noggrant dokumenteras (se Tabell 1). Graden av anafylaxi styr behandling och indikation för fortsatt beredskap med adrenalinspruta och annan behandling.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Aspiration, främmande kropp (t ex jordnöt)
• Astma
• Chock (blödning, kardiell, sepsis)
• FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome), (typexempel komjölksallergiska spädbarn)
• Hereditärt angioödem
• Hypoglykemi
• Oralt allergisyndrom (OAS) = Lindrig klÃ¥da i gom och hals hos pollenallergiker vid förtäring av t ex nötter, rÃ¥a frukter och grönsaker
• Psykogen orsak (panikattack, hyperventilation)
• Urtikaria
• Vasovagal svimning (saknar hud/andningspÃ¥verkan, oftast bradykardi)
  
  
  

BEHANDLING
 

Allmänt
 

• Adrenalininjektion är den viktigaste Ã¥tgärden vid behandling av anafylaxi och bör ges intramuskulärt bÃ¥de pÃ¥ och utanför sjukhus. Intramuskulärt givet adrenalin ger snabb biotillgänglighet och längre effektduration än vid i.v. administrering.
   
• Antihistamin ska ges skyndsamt vid allergisk reaktion, men fÃ¥r inte fördröja adrenalinadministrering vid anafylaxi.
   
• Vid tecken till bronkobstruktion ges astmabehandling och syrgas.
   
• Kortison har ingen snabb effekt utan verkar tidigast efter ett par timmar oavsett administrationsväg, men ska ges för att motverka seneffekter av den allergiska reaktionen.
   
• Saturation, puls och blodtryck övervakas fortlöpande.
• Vid blodtrycksfall: lägg patienten, höj fotändan, ge i.v. vätska.
   
• Dokumentera noggrant förlopp och svÃ¥righetsgrad.
   
• Vid anafylaxi ska patienten till sjukhus. Ring 112! Res aldrig med egen bil.
  
  

Vid misstänkt anafylaxi (kraftig urtikaria/andnöd/hypotension/allmänpåverkan/kraftiga buksmärtor och kräkningar) ge:

• Adrenalin
  
  
  • Inj. Adrenalin 1 mg/ml i.m. 0,01 ml/kg (0,01 mg), max 0,5 ml (0,5 mg), i lÃ¥rets främre, övre, yttre del (Tabell 2). OBS! Barn och tonÃ¥ringar med vikt ≥ 60 kg behöver alltsÃ¥ Adrenalin i full dos, d.v.s. 0,5 ml (0,5 mg).

eller använd

• • Adrenalinpenna (Epipen, Anapen, Emerade, Jext) 0,15 mg vid vikt 20 kg eller   0,3 mg vid vikt > 20 kg
    
    Kan upprepas var 5e -10e minut vid behov.

• Antihistamin
  
  
  • Tabl. desloratadin (Aerius) munlöslig 2,5/5 mg eller oral lösning 0,5 mg/ml (eller annat antihistamin i dubbel dos).
    - < 6 år: 2,5 mg
    - > 6 år: 5-10 mg
    
    Etablera fri venväg

• Steroider
  
  
  • Tabl. Betapred 0,5 mg p.o.
    - < 6 år: 6 st
    - ≥ 6 år: 10 st
    
    eller
    
    
  • Inj. Betapred 4 mg/ml i.v.
    - < 6 år: 1 ml
    - ≥ 6 år: 2 ml
    
    eller
    
    
  • Inj. Solu-Cortef 50 mg/ml i.v.
    - < 6 år: 2 ml
    - ≥ 6 år: 4 ml

Vid bronkospasm/astmasymtom, ge:
 

• Nebuliserad β2-stimulerare (t ex Ventoline) enligt lokalt PM eller egen bronkvidgande medicin 2-6 doser. Upprepa var 10e min v.b.
   
• Syrgas

Vid allmänpåverkan och/eller hypotension, ge:
 

• Infusion Ringer-Acetat i.v. 20 ml/kg, givet under 10-20 min. Upprepa v.b.

Vid utebliven effekt av given behandling: larma anestesiläkare!
 

Efter upprepade i.m. injektioner kan adrenalin ges långsamt i.v. i spädd lösning 0,1 mg/ml av läkare med erfarenhet av detta och under EKG-övervakning.
 

• Mängd: 0,05-0,1 ml/kg
• Dos: 0,005-0,01 mg/kg (max engÃ¥ngsdos 3 ml = 0,3 mg)

Om intravenös venväg inte kan upprättas kan adrenalin ges intraosseöst.

 

Följ HLR-riktlinjer vid andnings- och/eller hjärtstopp
 

Tabell 1: Anafylaxi – svårighetsgradering. Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs. Graden (I-III) bestäms från det organsystem som har den svåraste nivån.

*Systoliskt blodtryck:
- 1 mån: < 1 år: < 70 mmHg
- 1-10 år: < [70 mm Hg + (2 x ålder i år)]
- 11-17 år < 90 mmHg
 

Tabell 2: Riktvärden för doser. Adrenalin 1 mg/ml 0,01 ml/kg i.m. Kan upprepas efter 5-10 min.

Kontroll på sjukhus minst 4-12 timmar efter behandling, beroende på svårighetsgrad

Vid anafylaxi grad I minst 4 timmar, vid grad II minst 8 timmar och vid grad III minst 12 timmar. Detta gäller även då adrenalin getts i hemmet. Journalen ska varningsmärkas om orsaken är säkerställd.


 

UTREDNING OCH UPPFÖLJNING

Det finns inget diagnostiskt test för anafylaxi. S-tryptas, som bildas i mastceller, kan vara förhöjt om det kontrolleras inom 3 timmar efter en anafylaktisk reaktion, men normalt värde utesluter inte anafylaxi. Om provet tas akut, ska uppföljningsprov tas i lugnt skede. Vid IgE-medierad anafylaxi kan specifika IgE-antikroppar påvisas serologiskt 2 veckor till 6 månader efter reaktion. Ytterligare diagnostik med allergena komponenttest kan vara värdefullt t ex vid misstänkt reaktion på jord- eller trädnötter.

Efter anafylaxi bör remiss skickas till allergimottagning/allergikunnig läkare för ev utredning, uppföljning och ställningtagande till förskrivning av adrenalinpenna och övriga mediciner.

Hyposensibilisering kan bli aktuellt efter reaktion på bi eller geting.

Ge råd om hur man undviker upprepad anafylaktisk reaktion (undvika allergiframkallande ämnen och läkemedel, inte dricka ur läskedrycksburk utomhus etc) samt att alltid medföra snabbverkande antihistamin.

Adrenalinpenna ska förskrivas vid:
 

• Anafylaxi grad II-III utlöst av födoämnen, bi- eller getingstick
• Vid upprepad reaktion där orsak ej kunnat fastställas
• Vid ansträngningsutlöst anafylaxi
• Vid anafylaktisk reaktion pÃ¥ luftburet allergen

Adrenalinpenna kan övervägas vid anafylaxi grad I efter individuell bedömning, t ex vid långt avstånd till sjukvård, patient med astmadiagnos eller tonåring med födoämnesallergi. Två pennor bör alltid förskrivas eftersom upprepad dos kan behöva ges innan patienten kommer till sjukvårdsinrättning.

Läkare som förskriver adrenalinpenna ska se till att patient/vårdnadshavare får adekvat information och träning i att använda pennan samt skriftlig handlingsplan enligt SFFA. Informationsfilm finns på www.medicininstruktioner.se


 

ICD-10

Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2
Allergi, ospecificerad T78.4
Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0
Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel eller medicinsk substans som ordinerats och givits på rätt sätt T88.6

 

Diagnos ska skrivas i klartext: t ex Anafylaxi grad 2 av jordnöt T78.0 X 58.99. Tilläggskoder om ämnet är känt blir X59.XX. Om okänt ämne X59.99. Y40-59 anger specifika läkemedel som utlösande faktorer.

 

Referenser
 

• SFFA Anafylaxidokument 2015
   
• Muraro et al Allergy 2007:62:857-871
   
• Anafylaxi, utredning och behandling 2015 (rev 2021), länk.