Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Pompes sjukdom

FÖRFATTARE

Med dr, biträdande överläkare Martin Engvall, Klinisk genetik och CMMS/Karolinska universitetssjukhuset Solna

GRANSKARE

Professor, specialistläkare Dag Nyholm, Neurologkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

UPPDATERAD

2022-10-30

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Pompes sjukdom, eller glykogenos typ II (GSD II), är en ovanlig genetiskt betingad lysosomal inlagringssjukdom. Prevalensen är cirka 1/40 000 i USA och Nederländerna men förekomsten varierar kraftigt mellan olika länder och i olika befolkningar. I Sverige har en nationell genomgång (1) och en västsvensk studie (2) kommit fram till en mycket lägre prevalenssiffra, 1/400 000, vilket innebär att Pompe är mycket ovanligt i Sverige. Man känner idag till ett 20-tal personer med Pompes sjukdom i landet.

 

 

 

ETIOLOGI

 

Sjukdomen orsakas av brist på enzymet surt maltas, även kallat alfa-glukosidas. Enzymbristen beror på att det finns mutationer i bägge kopiorna av GAA-genen som kodar för enzymet. Bristen leder till att glykogen ackumuleras i lysosomer i olika organ, framför allt i skelettmuskulaturen, vilket leder till att cellerna skadas.

 

 

 

SYMTOM
 

Pompes sjukdom kan debutera i alla åldrar och svårighetsgraden är beroende på graden av restaktivitet i alfa-glukosidas där mycket nedsatt eller obefintlig enzymaktivitet leder till tidig debut och svår sjukdom. Vid mindre uttalad nedsättning av enzymaktiviteten fås en senare debut och mindre uttalade symtom. Graden av restaktivitet i enzymet beror på vilka mutationer den drabbade bär på. Egentligen är det en flytande skala i svårighetsgrad, men man brukar dela in sjukdomen i tre kategorier.

 

  • Klassisk infantil Pompe
    Debuterar inom några månader efter födelsen. Vid denna form finns liten eller ingen restaktivitet i enzymet (< 1 %) och det drabbade barnet får en massiv inlagring av glykogen som leder till hypertrof kardiomyopati och arytmier, uttalad muskulär hypotoni med respiratorisk svikt p g a svaga andningsmuskler och ofta även förstorad tunga och lever. Obehandlad leder denna form av sjukdomen till död i hjärtsvikt och/eller respiratorisk svikt.

  • Icke-klassisk infantil 
    Debuten sker något senare och hjärtsymtomen är mindre uttalade även om hypertrof kardiomyopati föreligger. Utan behandling får barnen kraftigt försenad motorisk utveckling med progressiv muskelsvaghet som så småningom leder till andningssvikt.

  • Late onset Pompe disease (LOPD)
    Vanligaste formen. Restaktiviteten i enzymet är högre än vid infantil form. Debutsymtomen kommer senare under barndomen eller i vuxen ålder, ibland så sent som vid 60–70 års ålder. De flesta med LOPD upplever en långsamt progressiv proximal muskelsvaghet som påverkar andningsmusklerna oproportionerligt mycket. Personer med denna form av Pompe har inte kardiomyopati, däremot kan ventilatorkrävande respiratorisk svikt förekomma även hos uppegående patienter.

 

Patienter med infantilt debuterande Pompe är vanligen uttalat hypotona, ”floppy infant”, och har ofta hjärtsvikt eller arytmier. Vid senare debut dominerar proximal muskelsvaghet och respiratorisk insufficiens utan hjärtpåverkan. Det finns även inslag av abnorm muskulär uttröttbarhet.

 

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hos extremt hypotona spädbarn
    • Spinal muskelatrofi.
    • Dystrofia myotonika typ 1 
    • Prader Willis syndrom.
    • Kongenital myopati/muskeldystrofi
    • Mitokondriell eller metabol sjukdom

Vid senare debut dominerar muskelsvagheten och differentialdiagnoserna utgörs främst av olika muskeldystrofier med proximal muskelpåverkan

 

 

 

UTREDNING
 

 

Anamnes

  • Tidsförlopp?
    Vid sent debuterande Pompe kommer ofta den muskulära uttröttbarheten innan muskelsvagheten. De drabbade kan ange att de tidigt uppfattade sin kondition som sämre än sina jämnåriga och de kan ha haft svårigheter att klara av skolidrotten.

  • Andningsbesvär?
    Senare i förloppet är det vanligt med andningspåverkan och man bör efterfråga symtom på nattlig hypoventilation som morgonhuvudvärk och dagtrötthet.

  • Muskelsvaghet?
    För att få en bild av den proximala muskelstyrkan kan man fråga om svårigheter att resa sig från stol och att gå i trappor.



Status

 

Små barn

 

  • Tonusundersökning
    Hos barn 0–3 år med misstänkt Pompe finns en uttalad generell hypotoni. Barnet ligger i så kallad grodställning och vid lyft ses head lag, d v s huvudet hänger inte med när man drar upp barnet från liggande.

  • Hjärtauskultation
    Kan påvisa eventuell rytmrubbning eller blåsljud till följd av hypertrof kardiomyopati.

  • Munhålebedömning
    Makroglossi (förstorad tunga)

 

Större barn

 

  • Hjärtatauskultation
    Frekvensen av arytmier och kardiomyopati är låg i denna grupp.

  • Test av muskelkraft
    Hos dessa barn och vuxna bör man undersöka om det finns en muskelsvaghet som vid Pompe är mest uttalad i proximala muskler som höfter, rygg, lår och axlar.

  • Lungfunktionsbedömning
    PEF-mätning och bedömning av hoststöt.

 



Labb

Rutinlabb

 

  • CK
    Alltid lätt eller måttligt förhöjt, cirka 2–4 ggr normalvärdet. I övrigt påvisas inga avvikelser i rutinlab.

 

 

Specifika prover

 

Den avgörande undersökningen är att analysera enzymaktiviteten. Detta kan göras på olika sätt. Vanligast är att aktiviteten mäts i lymfocyter som isolerats från ett blodprov taget i EDTA-rör (enzymet mäts ej i leukocyter eftersom dessa har ett isoenzym som ger falskt negativt resultat). Analysen görs på två olika lab i Sverige; CMMS och på klinisk kemi i Göteborg. Enzymet kan även mätas i fibroblaster, muskelvävnad samt från blod som droppats på filtrerpapper.

 

Vid fynd av låg enzymaktivitet bekräftas diagnosen med genetisk analys.

 

Tidigare gjordes ofta muskelbiopsi för att leta efter tecken på glykogeninlagring. Eftersom detta är en invasiv undersökning och muskelbiopsin kan vara normal hos personer med sent debuterande former av Pompe är muskelbiopsi inte längre en förstahandsmetod.

 

Det är inte helt ovanligt att diagnosen initialt ställs med genetisk analys. Numera görs ofta en så kallad helgenomsekvensering när symtomen kan peka på sjukdomar med olika genetisk bakgrund. Vid en helgenomsekvensering bestäms hela arvsmassan och därefter appliceras ett filter som innehåller gener relevanta för patientens symtombild. Vid fynd av genetiska varianter i GAA-genen kan man därefter bekräfta diagnosen med hjälp av enzymmätning enligt ovan.

 

 

Bilddiagnostik

  • MR
    Vid Pompes sjukdom ses ett karaktäristiskt mönster av muskelengagemang som kan vara av nytta vid diagnostiken. MR kan också användas för att monitorera behandlingen av LOPD eftersom man ser en progressiv ökning av fett i muskulaturen vid denna form av Pompe. 



Övriga undersökningar

  • Spirometri
    Vid misstänkt eller fastställd Pompe bör man remittera för spirometri. Här är det viktigt att undersökningen även inkluderar mätning av forcerad vitalkapacitet (FEV) i liggande och sittande eftersom detta kan avslöja en påverkan på styrkan i diafragmamuskeln.

 

 

BEHANDLING
 

Behandling av Pompe ska utföras på centra där man är förtrogen med Pompes sjukdom, vanligen på neuromuskulär enhet på universitetssjukhus.

 

Behandlingen utgörs av enzymersättningsterapi med enzymet alglukosidas alfa (Myozyme). Dosen är 20 mg/kg kroppsvikt och ges intravenöst varannan vecka oberoende av ålder. Alglukosidas alfa är ett rekombinant enzym som har påkopplade molekyler som gör att det tas upp av lysosomerna. Behandlingen är godkänd för alla former av Pompe och kan sättas in i alla åldrar.

 

Vid klassisk infantil och icke-klassisk infantil Pompe ses oftast en snabb och tydlig förbättring i muskelstyrka, minskad hypertrof kardiomyopati och minskad leverförstoring. Senare i förloppet kommer det dock att ske en försämring med proximal muskelsvaghet och i en del fall påverkad andning.

 

Vid sent debuterande former av Pompe är effekten relativt blygsam men man kan förvänta sig viss förbättring vid t ex 6 minuters gångtest, 6-MWT, eller vid mätning av forcerad vitalkapacitet, FVC. På längre sikt kan man se en avstannad eller åtminstone långsammare försämringstakt.

 

För ytterligare stöd och diskussion om behandling finns en europeisk konsensusartikel om behandling av sent debuterande Pompe. 


 

 

REMISS

Innan remiss skickas till universitetsklinik bör man ta en anamnes som innefattar;

 

  • debutålder
  • första symtom
  • frågor om muskelsvaghet
  • symtom på hypoventilation (morgonhuvudvärk? dagtrötthet?).

 

Man ska även ta orienterande laboratorieprover som inkluderar analys av CK-värdet, som alltid är måttligt förhöjt vi Pompe, 2–4 ggr normalvärdet. Man bör även göra PEF-undersökning för att få ett grovt mått på andningsfunktionen.

 

 

 

 

UPPFÖLJNING
 

Patienter med Pompes sjukdom som erbjuds enzymbehandling bör följas upp regelbundet av ett neuromuskulärt team på universitetssjukhus. Beslut om när behandling med enzymterapi ska inledas, fortsätta eller avslutas fattas med fördel som ett teambeslut. I uppföljningen bör det i normalfallet ingå åtminstone årliga kontroller av muskelstyrkan, lungfunktionen och sväljning. Uppföljningen bör individanpassas och undersökningar med MRT av muskler och hjärtundersökning kan behövas hos en del personer med Pompe.


 

 

PROGNOS

Prognosen vid Pompes sjukdom beror i hög utsträckning på debutålder, graden av restaktivitet i enzymet, hur långt sjukdomen har hunnit gå före diagnos och hur väl den drabbade personen svarar på enzymsubstitution. Majoriteten av dem som får behandling med enzymsubstitution får en avstannad eller förlångsammad progress. Vid infantil eller seninfantil Pompe kan man, åtminstone initialt, se en tydlig förbättring med ökad muskelstyrka och regress av kardiomyopati.

 

 

ICD-10

 

Pompes sjukdom E74.0 

 

Referenser

Balcin H, Lindberg C, Lindvall B, Sundstrom A, Andersson B, Hult M, et al. Epidemiology and Screening for Pompe Disease in Sweden. J Neuromuscul Dis. 2015;2(s1):S38. Länk

 

Lindberg C, Anderson B, Engvall M, Hult M, Oldfors A. Search for Pompe disease among patients with undetermined myopathies. Acta Neurol Scand. 2016;133(2):131-5. Länk.

 

Diaz-Manera J, Walter G, Straub V. Skeletal muscle magnetic resonance imaging in Pompe disease. Muscle Nerve. 2021;63(5):640-50. Länk.

 

Van der Ploeg AT, Kruijshaar ME, Toscano A, Laforet P, Angelini C, Lachmann RH, et al. European consensus for starting and stopping enzyme replacement therapy in adult patients with Pompe disease: a 10-year experience. Eur J Neurol. 2017;24(6):768-e31. Länk

 

Disease AWGoMoP, Kishnani PS, Steiner RD, Bali D, Berger K, Byrne BJ, et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet Med. 2006;8(5):267-88. Länk.

 

Chan J, Desai AK, Kazi ZB, Corey K, Austin S, Hobson-Webb LD, et al. The emerging phenotype of late-onset Pompe disease: A systematic literature review. Mol Genet Metab. 2017;120(3):163-72. Länk

 

Chen M, Zhang L, Quan S. Enzyme replacement therapy for infantile-onset Pompe disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11:CD011539. Länk. 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev