Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Evidensbaserad medicin (EBM) – Infosökning

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Per Wester, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin/Umeå Universitet

Med dr, ST-läkare Mattias Brunström, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin/Norrlands Universitetssjukhus

Docent, överläkare Bo Carlberg, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin/Umeå Universitet

GRANSKARE

Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset

UPPDATERAD

2021-04-27

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Man har uppskattat att för varje inneliggande patient har en kliniker i genomsnitt 5-8 frågor per dagligt arbetspass, varav många/de flesta av dessa kan besvaras med EBM-verktyg. Vidare har påståtts att användningen av sökmotorer för medicinsk litteratur är lika viktigt som att kunna använda stetoskopet.

Med ett gigantiskt informationsöverflöd, som resulterat i mer än 90 miljoner vetenskapliga publikationer ackumulerat i Web of Science och årlig tillkomst av ytterligare 3 miljoner referee-granskade artiklar, kan det te sig i det närmaste ogörligt att söka och finna bästa möjliga evidens för behandling eller diagnostik vid olika sjukdomstillstånd. Med ett systematiskt tillvägagångssätt för strukturerad informationssökning blir det dock görbart. Man bör dock ha stor respekt för att även med noggrann sökning finner man inte allt och det är mer regel än undantag att med olika sökstrategier kan man komma fram till åtminstone delvis olika resultat. Ofta kan det därför löna sig att tillämpa olika sökstrategier vid en mer utvidgad sökning.

Man kan ha mer generella orienterande frågor, exempelvis vilka kriterier som fordras för att ställa diagnosen schizofreni. Denna information kan man hitta i läroböcker, Medibas, Läkemedelsboken eller på Internetmedicin. För att besvara mer specifika frågor, såsom vilken effekt på dödlighet har tilläggsbehandling med PCK9-hämmare jämfört med högdos statinbehandling hos patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt, fordras ofta sökning i mer specifika databaser såsom PubMed.

 

SÖKSTRATEGI
 


Att definiera sin sökning - PICO

Med utgångspunkt från en specifik fråga kring en aktuell patient kan man förslagsvis formulera sin sökning genom att ställa upp en PICO, där:

  Betydelse Exempel
P Patient/tillstånd Vuxen patient med nyligen genomgången hjärtinfarkt
I Intervention Behandling med PCSK9-hämmare som tillägg till högdos statin
C* Kontroll Enbart högdos statin
O** Outcome/utfall Död


* Kontroll kan ibland utgöras av ingen behandling eller placebo. Detta beror på den kliniska frågan. Om frågan är huruvida en behandling överhuvudtaget är effektiv bör ingen behandling/placebo väljas som kontroll. Om det istället finns etablerade behandlingsalternativ bör en ny behandling jämföras mot dessa alternativ.

** Som utfall bör väljas något som är av direkt betydelse för patienten (t ex död, funktionsberoende, förbättrad livskvalitet) och inte surrogateffektmått (t ex skillnad i S-LDL-nivå, skillnad i blodtryck, förändring av röntgenfynd). Se PM EBM 3 – kritisk granskning.



Sökord

Det är en god idé att kolla av sina sökord med Karolinska Institutets svenska MESH-databas innan man börjar själva sökningen. Vid fritextsökning i PubMed tolkas och breddas dock numera söktermerna i MESH-databasen automatiskt varför definition av specifika MESH-termer blivit mindre nödvändig. I exemplet nedan med sökning på PCSK9 fanns denna term inte i MESH-databasen men återfanns vid PubMed fritext-sökning. Man kan behöva prova med olika söktermer respektive ta bort en viss sökterm för att bredda sökningen om man undersöker ett område där väldigt lite är publicerat. Vid fynd av en relevant artikel (på PubMed) finns direkt efter abstract-texten ”Key words” respektive en flik med ”MeSH terms” där man kan checka av om man bör komplettera sin sökning (gäller framför allt djuplodande sökning, se nedan).

 

Olika sökstrategier

Val av sökstrategi beror på om man:
 

  1. Önskar snabbt svar på en specifik fråga på en aktuell patient.
     
  2. Planerar att ha en presentation på klinikens/sektionens/hälsocentralens journal club.
     
  3. I regionen planerar att författa ett EBM-baserat PM kring ett sjukdomstillstånd.


1. Ultra-Quick (but not so dirty)-sökning - snabbsökningar för dagligt bruk

Det finns ett antal nät-baserade databaser avsedda för dagligt bruk. Exempel på sådana är:
 

  • UpToDate - med beslutssöd
  • DynaMed Plus - med beslutstöd
  • ClinicalKey - med beslutssöd
  • Best Practice (BMJ) - där Clinical Evidence är integrerad
  • Evidence-based medicine (BMJ)
  • ACCESS Medicine (McGraw Hill Medical) - refererar framför allt till böcker men har också Quick Reference där databasen '2 min medicine' med flera finns tillgängliga
  • TRIP Pro - databas som söker på samtliga nivåer (guidelines, systematiska översikter och primärstudier)

Var och en av dessa databaser kräver licens (via universitet, region eller personlig prenumeration). De har olika aktualitet, olika inriktning och vissa databaser kan vara lokalt anpassade för exempelvis Storbritannien. Att prova sig fram och att välja en databas som passar ens behov för snabb-sökningar rekommenderas varmt. Det bör påpekas att olika databaser kommer och går, licenser upphandlas och försvinner. Utvecklingen inom detta område är mycket snabb.

 

2. Quick (but not dirty)-sökning – sökning för journal club/vetenskaplig ST-utbildning m m.

PubMed är en mycket omfattande databas (29 miljoner indexerade vetenskapliga artiklar). För en snabb men ändå effektiv sökning rekommenderas PubMed-s Clinical Queries som finns listad på förstasidan under "Find" (Figur 1).
 

Figur 1. Clinical Queries på PubMed

I Clinical Queries specificerar man om sökningen gäller etiologi, diagnos, terapi, prognos eller klinisk prediktion-guidning. Man kan sedan välja att lista de aktuella studierna enligt relevans eller publikationsdatum. I Clinical Queries listas också aktuella Cochrane-översikter om sådana finns publicerade.

Vid sökning i Clinical Queries på "'(PCSK9) Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 och myocardial infarction" (figur 2) erhölls 44 till synes relevanta träffar med ”Clinical Study Category - Therapy, Scope - Narrow” (148 träffar om ”Scope - Broad”). Denna sökning fokuserar på RCTs [EBM – RCTs] och systematiska översikter [EBM – systematiska översikter]. Man erhåller också en separat lista över eventuella artiklar med dessa sökord som berör Covid-19 (figur 2 – till vänster i bilden).

Figur 2. Sökning PCK9 efter hjärtinfarkt i PubMeds Clinical Queries bred sökning.

När man klickar på ”See all (148)” bred sökning RCTs (figur 2) alternativt ”See All (44)" smal sökning RCTs kommer man till listning av studierna i vanliga PubMed där man sedan kan lägga på ett filter Systematic reviews (figur 3).



Figur 3. Pubmed-lista med filter Systemtic Review

När man klickar på relevant artikel i listan kan man läsa en sammanfattning av studien (s k abstract). Direkt nedom abstract finns en länk till publicerade kommentarer (”Comment in”) och en förteckning över ”Similar articles”, som kan vägleda en till andra publikationer som inte självklart finns med i aktuell sökning. (figur 4)
 

Figur 4. Att söka från Similar articles

Efter genomgången sökning med hjälp av PubMeds Clinical Queries kan sökningen kompletteras genom att även söka igenom databaserna
 

  • I Cochrane-biblioteket – systematiska översikter och RCTs
  • På Socialstyrelsens hemsida - nationella riktlinjer
  • På Läkemedelsverkets hemsida - behandlingsrekommendationer
  • På SBUs hemsida – som också innefattar rapporter från regionala HTA-enheter


3. Litteratursökning för mer djuplodande kunskapsdokument/PM avsett för kliniken, landstinget och regionen

Vid författande av mer djuplodande kunskapsdokument/PM rekommenderas en noggrann omvärldsspaning. Med ny nationell kunskapsstyrning via nationella programområden och nationella arbetsgrupper är att förvänta nationella kunskapsdokument/PM som sedan är avsedda att modifieras regionalt baserat på lokala förhållanden.

Vid behov av en mer omfattande litteratursökning rekommenderas, förutom sökstrategi beskriven under ”1. Quick (but not dirty)-sökning” ovan, om möjligt kontakt och avstämning med EBM-kunnig bibliotekarie med:
 

  • Formulering av söktermer (MESH); major topic och subheadings
     
  • Sökning i primära databaserna PubMed som eventuellt kompletteras med Embase och Cinahl med användande av:
    - Trunkering (*) för att utvidga sökningen.
    - Frassökning (“aktuella sökord”) där aktuella sökorden står samlade.
    - Booleska operatorer (and, or, not, ()).
    - Filter/limits (studietyper, ålder på patienter, årtal för publicering, språk m m).



Referenser

Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Third edition. New York: McGraw-Hill Education - Europe; 2015. Länk

Greenhalgh T. How to read a paper: The Basics of Evidence-based medicine. 5th edition. Oxford: The BMJ Publishing Group. 2014. Länk

PubMed Tutorials -
https://learn.nlm.nih.gov/documentation/training-packets/T0042010P/
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev