Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Ryggsmärta/besvär och träning av bålkontroll

FÖRFATTARE

Docent, leg sjukgymnast spec OMT Eva Rasmussen Barr, Sektionen för sjukgymnastik/Karolinska Inst

GRANSKARE

Överläkare/Universitetslektor Uffe Hylin, /Södersjukhuset

UPPDATERAD

2020-12-27

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND


Ländryggssmärta (lumbago, lumbalgi) är rankad som nummer en av många sjukdomar och besvär, med flest dagar levda med funktionsnedsättning (1). Ländryggsmärta/besvär är vanligt förekommande, ofta återkommande och går oftast över av sig själv inom någon vecka. Då besvären är av återkommande karaktär söker patienten ofta stöd i primärvården och hos olika vårdgivare som fysioterapeut, naprapat, massör eller kiropraktor. Det är vårdgivarens målsättning att den som söker vård för ländryggsbesvär är så aktiv som möjligt för att kunna återgå till normal aktivitetsnivå.

Kliniska riktlinjer för behandling ländryggbesvär rekommenderar att ta hänsyn till så kallade röda och gula flaggor vid bedömningen av patientens besvär. Röda flaggor innebär misstanke att ländryggssmärtan beror på en bakomliggande allvarlig sjukdom vilket kan betyda att det är viktigt att remittera vidare till bilddiagnostik eller annan undersökning. Gula flaggor signalerar psykosociala eller personliga faktorer som kan vara betydelsefulla för prognos om långvariga besvär (se faktaruta).
 

RÖDA FLAGGOR
Historia av malignintet/cancersjukdom
Historia av trauma/Misstanke om kotkompression eller fraktur
Förhöjd sänka eller feber
Viktnedgång
Kraftig morgonstelhet
Smärta i vila eller på natten och som inte avlastas på något sätt
Smärta som inte förändras trots behandling i flera veckor
Påverkan av blås eller sfinkterfunktion
Progredierande neurologi som muskelsvaghet, nedsatt känsel, påverkade reflexer
Nedsatt känsel/ridsbyxanestesi
GULA FLAGGOR
Depression/Oro
Rädsla att besvären ska förvärras av rörelse/rörelserädsla
Låg fysisk aktivitetsnivå
Negativ förväntan på att bli smärtfri
Låg tilltro till sin egen förväntan
Socio-ekonomiska problem


Kliniska riktlinjer rekommenderar återgång i normal aktivitet/arbete och att vara så aktiv som man klarar av. Det ingår i de kliniska riktlinjerna att genom patientundervisning få patienten att ta ansvar för och själv ta hand om sin rygg med hjälp av träning och/eller fysisk aktivitet. Att vara aktiv verkar också kunna minska framtida besök i primärvården.

Under de senaste decennierna har det varit fokus på vikten av att träna specifik och integrerad muskelaktivitet runt bålen för att uppnå en god bålkontroll. Att träna och bli stark i muskulaturen kring bålen kan vara en viktig del av träningen men för vissa kan det var tillräckligt att vara aktiv genom dagliga promenader, träning på gym eller träning på annat sätt. Det kan vara individuellt vilken typ av träning patienten svarar bäst på.

Det är viktigt att ge adekvat regim och patientundervisning till de som söker vården för ryggbesvär. Passiva behandlingar som massage och manuell ledbehandling ger ofta endast en momentan smärtlindring och besvären kan återkomma inom någon vecka, månad eller inom ett år. Genom frekventa besök med manuell behandling finns en stor risk att patienten blir terapeutberoende. Det är därför viktigt att personer med återkommande eller långvariga ryggbesvär ges rådet att till stor del själva ”ta hand om sin rygg” med hjälp av fysisk aktivitet och träning. För vissa patienter med ryggsmärta som uppvisar de sk. gula flaggorna kan det finnas ett behov av samtalsstöd för att hantera besvären.


Epidemiologi

Ungefär 60–65 % av populationen i Norden kommer att uppleva ländryggsbesvär under en 12-månaders period (8). I en arbetande population i Sverige var livsprevalensen rapporterad till 69 %, 12-månadersprevalensen är 47 % och de som har besvär just nu ca 18 % (9).

Av alla personer med ländryggssmärta räknar man med att upp emot 85–95 % har så kallad ospecifik ländryggssmärta. Resterande 5–15 % benämns ha specifik ländryggssmärta med en anatomisk orsak och en diagnos som är verifierad av t ex bilddiagnostik eller annan undersökning. Detta kan innebära att man till exempel har ett verifierat diskbråck, en radierande smärta p g a tryck på nervrot, en fraktur, inflammatorisk sjukdom eller en malign process.

Naturalförloppet innebär att ryggsmärta i de flesta fall går över av sig själv på någon eller några veckor. Under de första fyra veckorna upplever de flesta patienter en kraftig förbättring av symtomen men så många som 60–80 % har fortfarande besvär i upp mot ett år (1-4). Istället för ett komplett tillfrisknande och en total smärtfrihet skulle ländryggssmärta kunna beskrivas ha ett fluktuerande förlopp med perioder av förbättring och försämring över tid.
 

  • Ryggsmärta är ett symtom och i de allra flesta fall inte farligt.
     
  • Kliniska riktlinjer rekommenderar att vara aktiv och återgå till normal aktivitet och arbete så fort som möjligt.
     
  • Ryggsmärta är ett återkommande problem för de allra flesta, med perioder av försämringar och förbättringar.
     
  • Många söker vård vid upprepade tillfällen.
     
  • Det är viktigt att finna sätt att behandla och rehabilitera ryggsmärta vilka är sekundärpreventiva i sin karaktär, d v s med syfte att förhindra återkommande och långvariga smärtperioder genom att lära patienten att själv hantera sina besvär med fysisk aktivitet och träning.

Etiologi
 

Ryggsmärta är en heterogen diagnos med flera olika fysiologiska och psykologiska orsaker. Smärta och besvär som härrör från ländryggen kan yttra sig på olika sätt och ha flera bakomliggande orsaker vilket innebär olika typ av lokalisering, besvär och symtom. Smärtan kan vara ihållande, återkommande eller komma mer akut. Smärtan kan orsaka utstrålning i ena eller båda benen.

Många olika strukturer kring ryggen kan spela roll när det gäller ryggbesvär. Den exakta orsaken till besvären är ofta oklar, trots att vi har detaljerad kunskap om de anatomiska strukturerna i ländryggen. Ryggsmärta är komplex och det är många gånger inte så lätt som att det är en vävnadsskada som åtgärdas eller läker. Det är många olika psykosociala och personliga faktorer som spelar in och gör smärtupplevelsen individuell både när det gäller smärtnivå och tidsperspektiv.

När ryggsmärtan inte kan härledas till en specifik diagnos (patienter med nytillkomna besvär bör utredas med tanke på specifika ryggtillstånd som tumör, infektion eller andra mindre vanliga orsaker till ryggsmärta) kan anledningen till smärtan vara t ex överbelastning av rygglederna via hållning, arbetsställning eller överansträngning. Den kan också bero på t ex en ökad rörelseförmåga i rygglederna vilket ibland benämns hypermobilitet eller segmentell rörelsesmärta (SRS). Många har återkommande ryggbesvär som kan beskrivas som ”akuta ryggskott” (lumbago acuta) som kan uppträda mer eller mindre ofta och ofta akut.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

En person kan ha ”ont i ryggen” där man inte har funnit någon speciell orsak till ryggsmärtan via bilddiagnostik som röntgen eller undersökning med magnetkamera (MRT). Smärtan kan vara läges- eller belastningsrelaterad. Det kan vara problematiskt att stå länge, att gå långsamt, att resa sig från sittande till stående. Man kan också uppleva huggsmärtor i ryggen vid snabbare rörelser. Smärtan kan upplevas tvärs över ryggslutet, över ena skinkan eller i rygg, skinka och baksida lår.

En person med ryggsmärta kan också uppleva att vissa positioner eller belastningar ger mer smärta och besvär i ryggen som t ex att sitta för länge, att stå böjd över ett handfat eller att vända sig i sängen på natten. I den kliniska undersökningen observeras ogynnsam ergonomi, hållning eller rörelsemönster som t ex att ” hänga i sin svank” eller att alltid i sittande sitta böjd i ryggen. Sådana rörelsemönster kan innebära en överbelastning av vävnaderna och ge eller underhålla en lägesutlöst smärta i ryggslutet. Genom att ständigt återgå i ett för ryggen belastande rörelsemönster så kan den ständigt återkommande smärtproblematiken återkomma.

 

Läs mer om olika tillstånd som ger ryggsmärta:
 

Lumbago

Diskbråck - ländrygg

Segmentell rörelsesmärta (SRS)



TRÄNING AV BÅLKONTROLL (STABILISERINGSTRÄNING)
 

Ryggradens stabilitet

En definition av stabilitet är förmågan att begränsa rörelse i ryggraden så att skador eller smärta inte uppstår. En annan definition är att med muskelkraft hålla ryggsegmentet stabilt under de krav en rörelse eller belastning kräver. Instabilitet i ett ryggsegment kan vara förknippat med att det finns förmåga till en överdriven rörelse utanför de fysiologiska gränserna och antyder att det är någon form av begränsad kontroll av rörelsen i ryggsegmentet. Hypermobilitet anger endast det maximala rörelseutslaget i leden som kan vara större eller mindre och behöver nödvändigtvis inte kopplas ihop med en minskad förmåga till kontroll av ryggsegmentet.

Vid träning av bålkontroll så menas här både förmågan att kunna kontrollera rörelsen som sker mellan de individuella kotorna i ryggen (segmentell stabilitet) men också förmågan att kunna kontrollera hela ryggen/bålen vid de belastningar och krafter som är planerade eller oplanerade rörelser med armar och ben. Bålen kan beskrivas som kroppens kärna (core) vilken behöver vara robust för att ta upp kraft och belastning vid rörelser med armar och ben.


Muskler viktiga för ryggradens kontroll av ryggraden

All bålmuskulatur samverkar och har sin egen roll för att uppnå en god bålkontroll och göra ryggen och bålen robust. Musklerna samverkar under belastning och rörelse. Musklerna kan delas upp i mer lokalt och globalt stabiliserande muskler. De muskler som har föreslagits ha en betydelse för den segmentella stabiliteten och har en nära infästning mot ryggsegmentet är M. transversus abdominis (TrA) och den djupa delen av M. multifidi (MF) De mer globala bålmusklerna har förutom att stabilisera och kontrollera ryggen även uppgiften att röra bålen i olika riktningar, t ex m. obliquus internus och externus.

 

Träning vid ryggbesvär

Fysisk aktivitet och träning är en viktig del av rehabiliteringen vid återkommande och långvariga ryggbesvär. Idag finns inget 100 % kunskapsstöd för att någon träningstyp är mer effektiv än någon annan vid ländryggsmärta. All träning har dock visat sig ha en effekt på smärta och funktionsförmåga jämfört med ingen behandling/träning eller endast information.
 

  • All muskulatur kring bålen samverkar för en god bålkontroll och för att göra ryggen robust.
     
  • De som upplever en besvärande smärta kan behöva starta med mindre belastande övningar eller fokusera på att vara aktiva genom till exempel dagliga promenader. Andra klarar att utföra mer belastade övningar med redskap eller på gym. Vårdgivaren behöver vara lyhörd för vad patienten klarar av men att kanske också motivera till att tänja på gränserna för att utmana t.ex. rädsla att röra sig.
     
  • Det finns studier som funnit att personer med ryggbesvär även tolererar att träna med en högre belastning. De allra flesta klarar att genomföra någon form av belastad träning i stående, men övningarna behöver anpassas till en nivå som patienten tolererar för att inte öka smärtan. Att endast använda sig av övningar i avlastad position som t ex liggandes på rygg rekommenderas inte.
     
  • Ofta kombineras hemövningar med mer belastade övningar på gym.
     
  • Träning på gym kan bestå av både fria övningar med hjälp av vikter och boll men också med träning i fasta träningsapparater.
     
  • All träning bör utföras med en god rörelsekvalitet. Bättre att ge för få än för många övningar!
Images

Ryggsmärta

Figur 1. Exempel på övning med låg belastning genom ett bensträck alternativt bäckenlyft.

 

Ryggsmärta 2

Figur 2. Exempel på övning med låg belastning genom ett diagonalt arm-/bensträck.

 

  • Exempel på övning där kontroll av ryggen tränas under belastning är övningar i stående som klivövningar t ex utfallsteg där patienten under ett steg fram med ett ben ser till att hålla kontrollen av ryggen under rörelsen. (Fig. 3)
     
  • För att ytterligare belasta övningar och utmana kan man lägga till tyngder eller motstånd med dragapparat eller dylikt.
     
  • Vid övningar med lägre och högre belastning kan boll och andra redskap användas som armhävningar på boll. (Fig. 4)
     
  • Stegring och gradering av träningsprogrammet är viktigt och målet är att införliva en god kontroll av ryggen i ADL, arbetssituation, i det träningsprogram eller i den sport/idrott man utövar.

Bålkontroll

Figur 3. Exempel på övning i stående genom ett knäböj/utfall (visas med en bättre och sämre bålkontroll).

 

Ryggträning med boll

Figur 4. Exempel på plankövning med boll.


 

ICD-10

Smärtor i bröstryggen M54.6
Ryggvärk, ospecificerad M54.9

 

Referenser
 

  1. Hoy D, March L, Brooks P, Woolf A, Blyth F, Vos T, et al. Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):155-65. Länk
     
  2. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4 - European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15:S192-S300. Länk
     
  3. Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J. 2006 May;15(5):668-76. Länk
     
  4. SBU SCoHTA. Ont i ryggen, ont i nacken2000.
     
  5. Wasiak R, Kim J, Pransky G. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jan 15;31(2):219-25. Länk
     
  6. Ashton-Miller JA, Schultz A. Spine instability and segmental hypermobility biomechanics: a call for the definition and standard use of terms. Seminars in Spine Surgery. 1991;3(2):136-48.
     
  7. Hodges PW. Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. J Electromyogr Kinesiol. 2011 Apr;21(2):220-8. Länk
     
  8. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-8. Länk
     
  9. MacDonald DA, Moseley GL, Hodges PW. The lumbar multifidus: does the evidence support clinical beliefs? Man Ther. 2006 Nov;11(4):254-63. Länk
     
  10. Crommert ME, Ekblom MM, Thorstensson A. Activation of transversus abdominis varies with postural demand in standing. Gait Posture. 2011 Mar;33(3):473-7. Länk
     
  11. Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25. Länk
     
  12. Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Mar 15;38(6):E350-8. Länk
     
  13. Ryggsmärta och Bålkontroll 2013 Eva Rasmussen Barr och Martin Eriksson Crommert. Studentlitteratur, ISBN 978-91-44-08382-7, Upplaga 1:1

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev