Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Rehabilitering efter främre korsbandsskada

FÖRFATTARE

Professor Joanna Kvist, Sektionen för Fysioterapi /Karolinska Institutet

GRANSKARE

Överläkare/Universitetslektor Uffe Hylin, /Södersjukhuset

UPPDATERAD

2020-12-28

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND


Främre korsbandsskada (ACL-skada) är en av de allvarligaste knäskadorna som man kan drabbas av. Skadan uppstår vanligtvis vid inbromsning av en rörelse eller vid byte av rörelseriktning och det verkar som om frekvensen av ACL-skador är högre då kontakt med andra spelare inte förekommer.

Det naturliga förloppet efter denna skada har ännu inte klarlagts genom en väldesignad studie. Det tycks dock som att en främre korsbandsskada i de flesta fall ökar risken för utveckling av artros i knäleden, oberoende om denna skada opereras eller inte. Trots detta verkar de flesta vara ense om att en patient med främre korsbandsskadad med funktionell knäledsinstabilitet, vars mål är att återgå till pivoterande idrott (idrott som innefattar snabba stopp och vändningar, ex innebandy, handboll, fotboll), bör genomgå rekonstruktion av det främre korsbandet.



Epidemiologi

Främre korsbandsskada är den idrottsrelaterade skada som leder till högst frekvens av s k idrottsinvaliditet. I Sverige drabbas årligen ca 6000-7000 personer av främre korsbandsruptur (ACL) varav ca hälften genomgår kirurgi (Nationella korsbandsregistret [Länk]). Skadeincidensen är särskilt hög hos unga idrottande individer och kvinnor drabbas i högre grad än män i sporter så som basketboll, handboll och innebandy, särskilt i åldrarna 16-20 år.


 

ORSAKER


Man brukar dela upp orsaker/riskfaktorer för främre korsbandsskada i yttre och inre faktorer.

Yttre riskfaktorer:
 

  • Typ av sport; risken för främre korsbandsskada tycks vara högre i sporter där motståndaren befinner sig på samma planhalva.


Inre faktorer:
 

  • Trång intrakondylär notch, vilket man tror är en förklaring till att kvinnor drabbas i högre grad än män.
     
  • Nedsatt så kallad alignment mellan höft, knä och fot (kobenthet).
     
  • Påverkan av hormoner har debatterats i litteraturen och det finns svaga bevis för att kvinnor tycks drabbas av främre korsbandsskada i högre grad just innan menstruation.

Sammanfattningsvis är den vanligaste mekanismen för skada en snabb inbromsning med riktningsförändring med knäleden lätt böjd. Knäleden går i valgusriktning (”kobent”).


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND


Akuta symtom är:

  • Smärta, vanligtvis mycket uttalad sådan. Det finns dock personer som inte upplever grav smärta vid skadetillfället.

  • Svullnad av knäleden, som uppkommer relativt hastigt och patienten vill inte sträcka på knäet.

  • Obehag vid belastning av benet och patienterna beskriver ofta att knäleden känns instabil.
I några fall uppstår en så kallad ”unhappy triad” där, förutom korsbandsskadan, både den mediala menisken och det mediala kollateralligamentet skadas. I nya forskningsrapporter har det påvisats att det även uppstår benmärgs- och broskskador hos mer än 60 % av de drabbade, orsakade av stora kompressionskrafter vid skadetillfället. Det debatteras huruvida dessa skador kan öka risken för senare utveckling av artros i knäleden.


Kliniska undersökningar/fynd

Vanligtvis träffar patienten som skadat främre korsbandet initialt en ortoped, vilken antingen med klinisk undersökning och/eller MRI, konstaterar omfattningen av ACL-skadan. På vissa orter och sjukhus samverkar ortoped och fysioterapeut på mottagningen vilket underlättar omhändertagandet av dessa patienter. På så sätt kan patienten snabbt få ett första träningsprogram för hemträning, innan denne bokas in på ett första besök till fysioterapeuten.

Det kan vara svårt att genomföra en manuell klinisk undersökning i det akuta skedet, då smärtan ger en ökad anspänning i muskulaturen runt knäleden. För att kunna göra en fullständig klinisk undersökning behöver patienten vara avslappnad i muskulaturen, fr a hamstringsmuskulaturen, runt knäleden. Även en stor svullnad i knäleden försvårar undersökningen och ger många gånger en falsk stabilitet i knäleden. De kliniska undersökningar man förr eller senare bör göra för att utreda om det föreligger en främre korsbandsskada är de så kallade draglådetestet, Lachmans test och Pivot Shift test.

 

Länk till video av Lachmans test (från British Journal of Sports Medicine)

Länk till video av Pivot Shift test (från British Journal of Sports Medicine)


Om misstanke föreligger om främre korsbandsskada kan även en MRI genomföras för att verifiera korsbandsskadan och kartlägga omfattningen av eventuella associerade skador på ledband, menisker eller brosk. Den drabbade bör därefter få remiss till fysioterapeut med idrottsmedicinsk inriktning för rehabilitering.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Fraktur i tibiakondylen
  • Avulsion av eminentia
  • Meniskskada
  • Skada på mediala kollateralligamentet
  • Broskskada i knäleden
  • Patellaluxation



BEHANDLING


Smärta och svullnad är vanliga symtom initialt efter skada. Möjligen kan smärtstillande behandling i form av mediciner ges, NSAID har dock ingen större påverkan på vare sig smärta eller funktion i det tidiga skedet av skada. I vissa fall kan dock smärtlindrande medicinering sättas in om patienten har så ont att träning inte kan genomföras. Cirkulationsövningar och andra behandlingar i syfte att reducera svullnad och återfå normal rörlighet i knäleden bör startas tidigt. Successivt påbörjas neuromuskulär träning och balansträning. Styrketräning med yttre belastning sätts in så snart svullnaden i knäleden är borta.

Exempel på neuromuskulär träning är stående träning på rörliga underlag, exempelvis balansplatta, bosuboll eller mjuka mattor. Det är viktigt att träningen är progressiv i sin natur och att den syftar till att återfå ett normalt högkvalitativt rörelsemönster. Styrketräning av lårmuskulaturen är viktig. Stark quadriceps ger bättre funktion och mindre risk för nya skador samt artros. God styrka i hamstringsmuskeln är också viktig, då denna är den dynamiska motsvarigheten till det främre korsbandet och förhindrar att underbenet glider framåt i relation till femur.

Behandling/träning under vägledning av fysioterapeut bör pågå åtminstone 3 månader innan beslut tas om eventuell kirurgisk åtgärd. Många drabbade vill redan tidigt genomgå rekonstruktion av det främre korsbandet och kan tycka att så pass lång träning som 3 månader hos fysioterapeut kan kännas onödig om man i alla fall ska genomgå operation. Det har dock visat sig i forskning att ju bättre förberedd patienten är i form av normal funktion i knäleden innan operation, desto större chans att snabbare återhämta sig efter ACL-kirurgi. Förslag på lämplig målsättning och rehabiliteringsövningar finns i Tabell 1 nedan.

Vid främre korsbandsrekonstruktion används i Sverige vanligen semitendinosussenan som kroppseget graft. Tidigare användes i huvudsak den mellersta tredjedelen av patellarsenan som graft. En av anledningarna till detta skifte av graftval är postoperativa biverkningar från patellarsenan i form av smärta. Utöver det visar viss forskning på att risken för att drabbas av artros i knäleden möjligen är något högre då patellarsenan används som graft vid främre korsbandsrekonstruktion.

På senare tid har dock flera forskningsrapporter publicerats som visar på en ökad risk för tunnelvidgning vid användning av hamstringssena som graft och långvarig kvarstående svaghet i hamstringsmuskulaturen, vilket i sin tur påverkar den postoperativa såväl passiva som aktiva stabiliteten i knäleden. Rehabiliteringen i det tidiga skedet påverkas givetvis av graftvalet då de mycket viktiga hamstringsaktiverande övningarna så som bencurl och Nordic hamstrings inte kan påbörjas särskilt tidigt när ett hamstringsgraft har använts.

Under de senaste 15 åren har det debatterats i litteraturen huruvida Open Kinetic Chain (OKC) övningar för quadriceps skulle kunna påverka såväl inläkningen som risken för förlängning (sk elongation) av graftet. Eftersom många av aktiviteterna i det dagliga livet och under idrott består av Closed Kinetic Chain (CKC) övningar så kan quadricepsmuskeln således också anses som en viktig muskel för att skydda det främre korsbandet. Vidare så har det föreslagits att såväl smärta i knäleden som svaghet i denna muskel är den vanligaste orsaken till dålig funktion efter operation. I början av 2000-talet genomfördes flertalet studier i syfte att jämföra uttöjningsgraden i det främre korsbandet efter tidigt respektive sent insatta OKC övningar för quadriceps på patienter opererade med patellarsenegraft. Sammanfattningsvis sågs ingen klinisk värdefull skillnad i stabilitet i knäleden vid de olika ansatserna. Huruvida detta gäller när hamstringssenan har använts som graft är oklart. En Cochrane review visar på att insatta OKC övningar sex veckor efter kirurgi inte påverkar graftet negativt men att ytterligare forskning behövs.


Tabell 1. Förslag på målsättning och åtgärder under den tidiga postoperativa rehabiliteringen efter främre korsbandsrekonstruktion.

Info/MålsättningÅtgärd/Behandling
1:a besök hos fysioterapeut inom en vecka efter operation (inkl statustagning)- Kylbehandling
- Högläge
- Fortsatt rehabilitering
- Gånganalys och korrigering
- Genomgång av hemträningsprogram
Vecka 1==>2 (dag 0-14)- 0° knäledsextension
- > 90° knäledsflexion
- God knäledskontroll (quadriceps och hamstringskontroll)
- Minskad knäledssvullnad
- Normal gång med 1-2 kryckkäppar
- Eliminerad muskelinhibition
- Rörlighetsträning, passiv och aktiv
- Raka benlyft på brits framsida, baksida, insida, utsida lår
- Magliggande bencurl
- Bäckenlyft på Bobathboll
- Tåhävningar
- Avlastade knäböj vid brits
- Balansövningar
Vecka 3==>5- Fullt rörelseomfång
- Ingen svullnad
- Normalgång utan kryckkäppar
- Patellamobilisering vid behov
- Stationär cykel om flexionen överstiger 105-110°
- Dragapparat (som ersätter raka benlyft på brits) stående på både opererade och friska benet d v s både styrke- och balansträning
- Benpressmaskin båda benen
- Bencurlmaskin
- Neuromuskulär träning med balansplatta/plattor
- Tåhävningar i trappa
- Fortsätt med övriga v 1 övningar
- Gångträning, vi b
Vecka 6==>8- Utökad muskelfunktion och styrka
- Fullt aktivt och passivt rörelseomfång
- Ökad neuromuskulär kontroll
- God funktionell förmåga
- Fortsätta med ovanstående övningar, utöka belastning
- Enbens tåhävningar
- Bollkastning på balansplatta
- Trappträning på kloss
- Aktiv slutsträckning 30°==>0°
- Studsmatta svikt, sviktjogg
- Full extension i benpressmaskin
- Finnen/Nordic curl
Under efterföljande veckor utökas träningsprogrammet med mer och mer idrottsspecifika övningar, ökad yttre belastning vad gäller styrketräning, ökad svårighetsgrad avseende neuromuskulär träning. Successivt bör även plyometrisk och powerträning införas i programmet




PROGNOS


Flertalet patienter klarar sig alldeles utmärkt med fortsatt träning hos fysioterapeut och eventuell korrigering av fysisk aktivitet, d v s till att träna sporter som inte involverar tvära stopp och snabba vändningar. Frobell et al. (2012) visade i en randomiserad kontrollerad studie att endast 50 % av de patienter med ACL-skada som randomiserades till rehabilitering och senarelagd kirurgi behövde genomgå ACL-rekonstruktion. Vid jämförelse mellan de som genomgått tidig ACL-rekonstruktion, sen ACL-rekonstruktion eller de som inte opererats alls sågs ingen skillnad vad gäller självskattad knäfunktion (KOOS), aktivitetsnivå eller radiologiskt undersökt knäledsartros. Rehabiliteringstiden för patienter som inte genomgått ACL-rekonstruktion är svår att förutse men vanligtvis brukar det dröja ca 3 månader innan patienten kan återgå till t ex löpning, varefter ytterligare 3-4 månaders rehabilitering kan behövs för att säkerställa att individen är åter, på ett säkert sätt, till önskvärd fysisk aktivitet/idrott. Deltagande i kontaktidrott med tvära stopp och vändningar bör dock undvikas då det finns en ökad risk för nya knäskador.

De unga individer som önskar återgå till idrott på hög nivå i sporter som innefattar tvära stopp och vändningar bör genomgå en främre korsbandsrekonstruktion i syfte att återfå en fullgod mekanisk stabilitet i knäleden. Rehabiliteringstiden efter en sådan kirurgisk åtgärd är minst 9 månader. Av de patienter som genomgår kirurgi återgår ca 60-90 % till idrott på hög nivå. Återgång till kontaktidrott med tvära stopp och vändningar ökar dock risken för nya korsbandsskador i specifika grupper där t ex en av tre tjejer i 16-25 års ålder riskerar att få en ny korsbandsskada i samma eller det andra, tidigare friska knäet, inom 3 år efter främre korsbandsrekonstruktion ifall de återgår till sin idrott.


 

UPPFÖLJNING


Efter en tids rehabilitering hos fysioterapeut bör olika funktions- och styrketester genomföras. Vanliga sådana tester är t ex:
 

  • Hopptester
    - en-benslängdhoppstest
    - sidhoppstest
    - upphoppstest

  • Styrketester
    - 1 Repetitions maximum test (RM)
    - isokinetisk styrkemaskin


Det finns dessutom olika formulär som kan användas där patienten skattar sin funktion eller förmåga att idrotta, t ex:
 

  • Knee Injury and Ostheoartritis outcome score (KOOS), se länk
     
  • Internationall Knee Documentation Committe (IKDC), se länk
     
  • ACL Return to Sports after Injury scale (ACL-RSI), se länk

Ovan beskrivna utvärderingsinstrument och faktorer bör samtliga beaktas för att göra bedömningen att individen med en främre korsbandsskada är redo att återgå till idrott.

I klinisk praxis och i litteraturen debatteras det om den tidigare beskrivna 90 %-gränsen, d v s att det skadade benets styrka uppgår till minst 90 % av det friska benets, är för lågt satt då skadan kan medföra att även det tidigare friska benet kan bli svagare under rehabiliteringstiden. Å andra sidan, en högre gräns än 100 % innebär att det skadade benet är starkare än det friska vilket kan innebära en ökad risk för skada på det andra, tidigare friska knäet. Rehabiliteringen bör sträva till en symmetri mellan benen och om inte denna uppnås bör patienten fortsätta träna, delvis under vägledning av idrottsmedicinsk fysioterapeut.

Alla patienter som skadar främre korsbandet har möjlighet att registreras i registret för främre korsbandsskador (aclregister.nu). Där dokumenteras alla operationer och ortopeden och patienter fyller i frågeformulär med regelbundna mellanrum. För mer information se länk. Under de senaste åren har ett forskningsregister utvecklats i Göteborg, ”Projekt Korsband”, med syfte att förbättra omhändertagandet av personer som får en främre korsbandsskada, oavsett om de opereras eller inte. Genom regelbundna uppföljningar under rehabiliteringstiden är målsättningen att fler skadade ska kunna återgå till fysisk aktivitet på ett säkert sätt, det vill säga utan att skada sig igen eller få framtida problem. För mer information om Projekt Korsband klicka här.


 

ICD-10

Främre korsbandsdistorsion/ruptur S83.5R

 

Referenser:

Ageberg E, Roos HP, Silbernagel KG, Thomeé R, Roos EM. Knee extension and flexion muscle power after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft or hamstring tendon graft: a cross-sectional comparison 3 years post surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2009) 17 :162-9. Länk

Augustsson J, Thomeé R, Lindén C, Folkesson M, Tranberg R, Karlsson J. Single-leg hop testing following fatiguing exercise: reliability and biomechanical analysis. Scand J Med Sci Sports (2006) 16: 111-20. Länk

Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Le Graverand MP, Buck R, Tamez-Pena J, Totterman S, Boegard T, Lohmander LS. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: Are large volume traumatic bone marrow lesions a sign of severe compression injury? Osteoarthritis Cartilage (2008) 16:829-36. Länk

Frobell RB, Roos H, EM Roos, Roemer FW, Ranstam J, LOhmander S. Treatment for the acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Br J Sports Med (2013) 346:1-12. Länk

Gustavsson A, Neeter C, Thomeé P, Grävare-Silbernagel K, Augustsson J, Thomeé R, karlsson J. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2006) 14: 778-88. Länk

Kruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg Am (2012)94:1737-48. Länk

Kvist J. Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: current recommendations for sports participation. Sports Med (2004) 34: 269-80. Länk

Mohtadi NGH, Chan DS, Daity KN, Whelan DB. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults (Review). The Cohrane Library (2011), Issue 9. Länk

Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett T E, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B, Micheli L, Myklebust G, Roos E, Roos H, Schamasch P, Shultz S, Werner S, Wojtys E and Engebretsen L. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statements. Br J Sports Med (2008) 42: 394-412. Länk

Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Lohmander LS. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)-validation of a Swedish version. Scand J Med Sci Sports (1998) 8:439-48. Länk

Thomeé P, Währborg P, Börjesson M, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Self-efficacy of knee function as pre-operative predictor of outcome 1 year after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2008) 16:118-27. Länk

Wellsandt E, Failla MJ, Snyder-Mackler L. Limb Symmetry Indexes Can Overestimate Knee Function After ACL Injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 May ; 47(5): 334–338. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev