Kyfos

BAKGRUND

En kyfos, kutryggighet, finns normalt i bröstryggen. Vid betraktande av ryggen från sidan (sagittalplanet) finns i normalfallet en lordos (svank) i halsryggen, en kyfos i bröstryggen och en lordos i ländryggen (figur 1). Lordosen i halsryggen, kyfosen i bröstryggen och lordosen i ländryggen är intimt sammankopplade. Normalvariationen av kyfosen i bröstryggen är stor.

Ofta görs en kvantifiering av kyfosen enligt Cobb med mätpunkter på övre ändplattan av någon av de första till femte bröstkotorna till nedre ändplattan på den tolfte bröstkotan. Eftersom de översta bröstkotorna ofta skyms av axlarna på en stående röntgenbild av ryggen används ofta fjärde eller femte bröstkotan som översta mätpunkt. Detta mätvärde ligger nära det som fås vid mätning mellan första och tolfte bröstkotorna. I ungdomsåren är kyfosen i bröstryggen vanligen 20 till 45 grader. Kyfosen ökar med stigande ålder. En kyfos som är större än i normalpopulationen kan vara asymtomatisk.
 

Figur 1. Ryggens normala krökning

Etiologi

Det finns flera orsaker till en ökad kyfos, t ex:
 

• Juvenil osteokondros (Mb Scheuermann; Figur 2)
• Medfödd kotmissbildning (Figur 3)
• Neuromuskulär sjukdom
• Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew)
• Resttillstånd efter en bakteriell spondylit (spondylodiskit)
• Traumatisk kotfraktur
• Osteoporotiska kotkompressioner (Figur 4)
• Degeneration av diskar och fasettleder
  
  

Figur 2. Kilformade kotor i bröstryggen p g a juvenil osteokondros (Mb Scheuermann).

 

Figur 3. Medfödd kotmissbildning. Från vänster till höger ses stående sidobild, datortomografi som tydligt visar kotmissbildningarna och bild efter kyfoskorrigerande operation.
 

Figur 4. Osteoporotiska kotkompressioner


Det finns även personer som har en ökad kyfos som inte passar in i någon av ovanstående diagnoser. Detta tillstånd kallas då ibland ”rundrygg”.

Det finns personer som i samband med rekonstruktiv ryggkirurgi fått en minskad lordos i ländryggen (plana-ryggensyndromet). Om man inte längre orkar kompensera den minskade lordosen i ländryggen med en minskad kyfos i bröstryggen föreligger en iatrogen kyfos i bröstryggen eller i ländryggen och en framåtlutad ställning.


 

SYMTOM

• Värk
  En ökad kyfos i bröstryggen kan ge upphov till lokal värk. Om kyfosen är uttalad och ryggen i övrigt inte kan kompensera detta leder till oförmåga att hålla ryggen balanserad. Om kyfosen är uttalad kan det innebära att höfter och knän behöver flekteras för att ryggen skall kunna hållas balanserad.
   
• Psykologiskt lidande
  Om kyfosen är uttalad kan det också leda till psykologiskt lidande på grund av bålens avvikande utseende.
   
• Ryggmärgspåverkan
  Vid mycket uttalade fall av kyfos finns risk för ryggmärgspåverkan. Denna kommer ofta långsamt och yttrar sig som gångsvårigheter på grund av bensvaghet, ataxi och eventuellt spasticitet.
   
• Lungfunktionsnedsättning
  En mycket grav kyfos kan ge en lungfunktionsnedsättning.

Den övervägande majoriteten av personer med en kyfos i bröstryggen som överstiger normalvärdet har inga symtom.


 

UTREDNING

Anamnes
 

• Sjukhistoria
  - Familjär förekomst av Scheuermanns kyfos?
  - Tidigare frakturer? (främst hos äldre, misstanke om osteoporos?)
  - Ökning av kyfosen över tid?

Status
 

• Inspektion
  Ofta kan en ökad kyfos identifieras vid inspektion
   
• Neurologiskt status
  Neurologi i nedre extremiteterna ska alltid kontrolleras (känsel, motorik, reflexer, Babinskis tecken, vibrationssinne, proprioception) och tecken på ryggmärgspåverkan noteras.

Bilddiagnostik
 

• Slätröntgen
  Röntgenundersökningen kan ge information om orsak till kyfosen, samt möjlighet att kvantifiera kyfosens storlek. Röntgenbilden skall omfatta hela bröst- och ländryggen, och tas i stående, eller om det inte är möjligt, i sittande. Röntgen görs enbart vid symtom eller som led i utredning om det finns anledning att anta att kyfosen är progressiv och därför kan behöva behandlas.
  
  Vid optimal sagittal balans i stående passerar en lodlinje från sjunde halskotan genom eller nära övre delen av sakrum/korsbenet. En ökad kyfos i bröstryggen kan kompenseras med en ökad lordos i ländryggen. Om lordosen i ländryggen inte kan ökas ytterligare kan en mer horisontell ställning av sakrum bidra till sagitell balans.
  
  Om kompensationsmekanismerna är otillräckliga kan en ökad kyfos leda till sagitell obalans och en ställning där ryggen är balanserad enbart om personen flekterar i höfter och knän. Detta leder ofta till en besvärlig situation med ryggvärk och trötthet.
  
  På senare år har förhållandet mellan bäckenets och korsbenets position i relation till ryggens sagittala utseende rönt ett allt större intresse. Vid röntgenutredning inför kirurgi läggs därför stor vikt vid att få bra bilder över hela ryggen inklusive nacken, bäckenet och översta delen av lårbenen, då det underlättar den operativa planeringen. Ett optimalt resultat på livskvaliteten efter kirurgi beror delvis på om ryggens sagittala konfiguration hamnat i ett nära normalt anatomiskt läge.
   
• Magnetkamera
  Vid misstanke om ryggmärgspåverkan görs magnetkameraundersökning av ryggen. En magnetkameraundersökning görs också alltid innan ett kirurgiskt ingrepp även om tecken på ryggmärgspåverkan saknas för kartläggning av neuroanatomin.
   
• Annan utredning
  Kotkompressioner som orsak till kyfosen och som uppkommit spontant eller efter lågenergitrauma skall utredas på misstanke osteoporos.

BEHANDLING

Icke-kirurgisk behandling

Barn med progredierande Scheuermannkyfos eller ”rundryggighet”, som är välmotiverade för behandling, kan behandlas med en kyfoskorrigerande korsett tills avslutad tillväxt. Korsetten bärs större delen av dygnet. Effekten av korsettbehandling är inte särskilt väldokumenterad.

Vid besvär av smärta provas sedvanlig behandling mot ryggsmärta, ofta tillsammans med fysioterapeut/sjukgymnast.


Kirurgisk behandling

I uttalade fall kan kirurgisk behandling övervägas. Denna är beroende av orsaken till kyfosen (t ex formförändrade kotor) samt ålder och allmäntillstånd hos patienten. Till exempel kan en kraftig kyfos i barndomsåren som har sin orsak i kotmissbildningar behöva behandlas med operation. Kirurgisk behandling innebär att ryggens anatomi korrigeras, och utgörs ofta av en omfattande steloperation där ben reseceras och implantat används för att ändra ryggens konfiguration.

En kirurgisk behandling kan leda till förbättrad livskvalitet och minskade symtom som är bestående men det rör det sig om stora kirurgiska ingrepp varför en noggrann diskussion om för- och nackdelar med ingreppet måste föras med patienten. Kirurgisk behandling hos äldre är förknippad med hög risk för komplikationer.


 

UPPFÖLJNING

Vid obehandlad uttalad kyfos med risk för progress kan det vara aktuellt att följa patienten under en tid för att bilda sig en uppfattning om risken för och hastigheten av eventuell progress.

I några fall med mycket uttalade besvär kan alltså kirurgi vara motiverad. Efter ett kirurgiskt ingrepp följs patienten tills läkning skett.


 

ICD-10

Kyfos, medfödd Q76.4A
Kyfos efter strålning M96.2
Kyfos efter laminektomi M96.3
Åldersosteoporos efter menopausen med fraktur i torakalryggen M80.0J
Åldersosteoporos efter menopausen med fraktur i ländryggen M80.0K
Juvenil osteokondros i kotpelaren M42.0
Annan sekundär kyfos M40.1
Annan och icke specificerad kyfos M40.2
Plana-ryggen-syndromet M40.3
Annan lordos M40.4

 

Referenser
 

Le Huec JC, Hasegawa K. Normative values for the spine shape parameters using 3D standing analysis from a database of 268 asymptomatic Caucasian and Japanese subjects. Eur Spine J 2016. Länk
 

Lee CS, Chung SS, Kang KC, Park SJ, Shin SK. Normal patterns of sagittal alignment of the spine in young adults radiological analysis in a Korean population. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:E1648-54. Länk
 

Cil A, Yazici M, Uzumcugil A, Kandemir U, Alanay A, Alanay Y, Acaroglu RE, Surat A. The evolution of sagittal segmental alignment of the spine during childhood. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:93-100. Länk
 

Cobb J. Outline for the study of scoliosis. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS): Ann Arbor; p.261-275. 1948. Länk
 

Schlenzka D, Arlet V. Juvenile kyphosis (Scheuermann's disease) In Boos N, Aebi M eds. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment: Scopus (Elsevier B.V), 2008:765-96.
 

Marks DS, Qaimkhani SA. The natural history of congenital scoliosis and kyphosis. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34:1751-5. Länk
 

Gerdhem P. Osteoporosis and fragility fractures: Vertebral fractures. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013;27:743-55. Länk
 

Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J 2005;14:925-48. Länk