BAKGRUND
Hälsenan är kroppens tjockaste och starkaste sena. Den utsätts dagligen för mycket kraftig belastning, t ex i samband med gång eller löpning.
Den vanligaste orsaken till kronisk smärta i hälsenan är överbelastning. Orsaken till smärtan är dock ofta otillräckligt känd. Trots ett flertal studier föreligger inte fullständig kunskap om varför det gör ont i hälsenan vid t ex kronisk överbelastning. Därför är nomenklaturen avseende orsaker och diagnostik ofta oklar. Inflammation (”tendinitis”) nämns ofta, men det finns inga klara bevis på att det föreligger inflammatoriska förändringar i hälsenan vid kroniska problem.
Orsaker
Överbelastningsskada i hälsenan kan uppkomma i samband med:
- Ensidig och upprepad belastning
- För hög träningsintensitet
- Belastning på hårt underlag, t ex löpning på asfalt
Viktuppgång och trånga skor som klämmer kan öka symtomen, men orsaken är alltid att hälsenan belastas mer än den tål. I vissa fall finns dock ingen känd orsak.
SYMTOM
- Vid peritendinit föreligger krasande ljud (krepitationer) vid rörelse av foten. Peritendinit är en akut inflammation mellan senan och paratenon. Vid detta tillstånd föreligger dock ingen skada på själva senan.
- Smärta vid belastning. Ofta är denna smärta mest uttalad efter ett träningspass.
- Vilovärk och stelhet, speciellt efter belastning. Morgonstelhet är ett vanligt och ofta svårbemästrat symtom.
KLINISKA FYND
- Krepitationer vid peritendinit (relativt sällsynt)
- Smärta vid palpation. Smärtan kan vara relativt uttalad.
- Uppdrivning och ömhet över eller framför senan. En ömmande knöl i själva senan, cirka 3-5 cm ovan infästningen i hälbenet, är ett vanligt symtom. Denna ömmande knöl talar för att det föreligger tendinos (degenerativ förändring) i själva senan.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Totalruptur av hälsenan
- Bursit
- Entesopatier
- Calcaneal apofysit (Severs skada hos ungdomar)
- Underbenstrombos
- Gastrocnemius ruptur
UTREDNING
Ultraljudsundersökning alternativt magnetkameraundersökning kan visa skada på senan (tendinos), alternativt inflammation i bursan som ligger i anslutning till hälsenefästet. Tendinos betyder att det föreligger degenerativ förändring i senan lokaliserat till den ömmande delen. Men samtidigt är det viktigt att betona att diagnosen ställs primärt genom en bra klinisk undersökning. Radiologisk utvärdering är endast ett komplement till den kliniska undersökningen och är ofta inte nödvändigt, t ex kan rehabilitering påbörjas utan att ställa någon radiologisk diagnos.
BEHANDLING
Initialt ges ofta inflammationsdämpande medicin, NSAID eller coxiber i tablett- eller gelform i smärtlindrande syfte.
Det har dock visat sig att smärtan i hälsenan inte primärt beror på inflammation, vilket betyder att inflammationsdämpande mediciner huvudsakligen används för att minska symtom, speciellt smärta.
Behandling med inflammationsdämpande medel har därför relativt liten betydelse, även om det används mycket. Kortisoninjektioner är kontraindicerade p g a risk för total ruptur av senan, vilket är bevisat i ett antal studier, där enstaka fall beskrivs.
Den absolut viktigaste behandlingen är rehabilitering, som bör bedrivas med hjälp av en kunnig sjukgymnast. Det finns idag väl beskrivna rehabiliteringsprogram som används hos patienter med kroniska hälsenebesvär med god framgång. Rehabiliteringen bygger framför allt på s k excentrisk träning, men även kombinationen koncentrisk och excentrisk allsidig träning med hög belastning fungerar väl. Det är viktigt att acceptera att träningen är smärtsam för att få snabb och effektiv rehabilitering.
I enstaka fall blir operation nödvändig. I samband med ingreppet avlägsnas den skadade delen av senan, d v s borttagning av tendinosvävnad. I regel avlägsnas också den djupa slemsäcken och det bakre hörnet av hälbenet mejslas bort i syfte att minska trycket på senan om skadan ligger långt distalt i närheten av infästningen till calcaneus. Efter operationen krävs inget gips. Rehabiliteringen tar ofta lång tid, åtminstone ett halvår. Ungefär 2/3 av patienterna återhämtar sig väl och blir återställda.
Den senaste tiden har lovande resultat erhållits med s k skleroserande behandling. Detta är en smidig åtgärd som görs med hjälp av ultraljud. Injektion av ett skleroserande medel i nyinväxta kärl görs. Behandlingen är enkel för patienten, som ofta blir momentant smärtfri och kan påbörja aktvitet inom några dagar. Upprepade (3-5) behandlingar kan krävas.
Träning
Träningsprogrammet bygger på rörlighetsträning och styrketräning med tåhävningar på ett ben i trappa - gå upp snabbt och ned långsamt för att utnyttja den excentriska träningsfasen maximalt.
Träningen gör ont, speciellt till en början, vilket patienten skall informeras om och acceptera. Trots detta är träningen helt ofarlig och risken för att hälsenan går av, med total ruptur som följd, är mycket liten.
Stretching efter träning eller annan aktivitet minskar obehag och smärta, men bidrar inte till läkningen i sig.
Därutöver:
- Korrigera skorna. Undvik tryck och avlasta med mjuka hälkuddar på båda sidor.
- Akut peritendinit behandlas med gott resultat med Inj heparin 15000 IE iv i 3 dagar, d v s ett blodförtunnande medel, som minskar sammanväxtningar mellan senan och paratenon.
OBS! Kortisoninjektion skall aldrig ges i hälsenan!
UPPFÖLJNING
Långvarig rehabilitering är nödvändig p g a risk för återfall.
ICD-10
Akillestendinit M76.6
Skada på akillessena S86.0
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M76 Entesopatier (sjukdomar i perifera ligament- och muskelfästen) i nedre extremitet, med undantag för fot
S86 Skada på muskel och sena på underbensnivå
Referenser
Karlsson J, Thomée R, Martinson L, Swärd L. Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. SISU idrottsböcker – Idrottens förlag, Danagård AB, Ödeshög 1997.
Alfredson H, Lorentzon R. Intratendinous glutamate levels and eccentric training in chronic Achilles tendinosis: a prospective study using microdialysis technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 May; 11(3): 196-9. Länk
Alfredson H. Chronic midportion Achilles tendinopathy: an update on research and treatment. Clin Sports Med. 2003 Oct; 22(4): 727-41. Länk
