Hälseneruptur, akut (AHR)

BAKGRUND
 

AHR drabbar i 90 % av fallen män, vanligen i 35 till 40-årsåldern. En andra incidenstopp inträffar i 70-årsåldern. Färre än 10 % har haft hälseneproblem före rupturen. Hos ca 90% uppkommer hälsenerupturen under idrottsutövning.

 

Definition
 

En akut hälseneruptur är total och uppstår under aktivitet men utan yttre våld. Med klassisk anamnes (se nedan) är rupturen alltid total.

Partiell hälseneruptur är en överbelastningsskada som är ett led i en kronisk hälseneproblematik med smärta och stelhet.

I sällsynta fall kan en totalruptur uppkomma spontant hos patienter med svaga senor efter exempelvis immunosuppression, långvarig cortisonbehandling eller behandling med antibiotika i form av kinoloner.

 

Orsaker
 

1. Snabb acceleration framåt efter att ha haft dorsalflekterad fotled, t ex efter att ha räddat en badmintonboll långt bak i planen och därefter snabbt rusat fram mot en stoppboll vid nätet.
    
2. Plötsligt kraftig dorsalflektion av fotleden, t ex efter fall från en stege eller ilandhopp från båt.

AHR är tydligt kopplat till idrottsutövande på motionsnivå. Racketsporter såsom badminton, tennis och squash dominerar som orsak till AHR i Sverige. Många rupturer sker också inom fotboll, handboll, innebandy och basket.


 

ANAMNES
 

Hos 9 av 10 drabbade kommer den totala hälsenrupturen som en fullständig överraskning. I typfallet drabbas den som nyligen påbörjat eller återupptagit sitt motionsidrottande.

Plötsligt smärtar det till i vaden. Ibland hör eller känner patienten tydligt hur något brister och det är omöjligt att fortsätta idrottandet. Smärtan viker ofta snabbt och patienten kan ta sig fram gående med viss möda men graden av smärta kan variera mycket. Nio av tio söker dock läkare inom ett dygn.


 

STATUS
 

• Positivt Thompsons test, dvs man får ingen medrörelse av foten vid kraftig kompression av vaden från sida till sida. Ska undersökas med patienten i bukläge!
   
• En palpabel grop finns också under första dygnet, oftast 4-6 cm ovan calcaneus övre hörn.
   
• Patienten har inte särskilt mycket smärta men har svårt att gå och klagar över dålig balans.
   
• Patienten kan ofta utföra plantarflektion obelastat d v s liggande på undersökningsbrits men saknar förmåga att gå upp på tå på skadesidan.

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Muskelbristning i gastrocnemius (oftast mediala muskelbuken mitt på vaden)
• Fotledsdistorsion
• Kroniska hälsenebesvär med ökad smärta

UTREDNING
 

Diagnosen är i akutskedet (första tre dagarna) klinisk. Ultraljud kan användas vid osäkerhet när längre tid gått sedan rupturen. Risken med ultraljudsundersökning är att rupturens omfattning undervärderas. Vid klassisk anamnes enligt ovan ska totalruptur alltid misstänkas. Vid misstanke om akut hälseneruptur har MR undersökning ingen plats i utredningen.


 

KLASSIFIKATION
 

• Nära nog samtliga totalrupturer av hälsenan lokaliseras till området 2-6 cm ovanför calcaneus övre hörn.
   
• Skador i övergången mellan hälsena och muskel förekommer också men är relativt ovanliga.
   
• I sällsynta fall (< 1%) fås en avlossning av hälsenan från sitt fäste på calcaneus.

AHR kan behandlas kirurgiskt och icke-kirurgiskt. Många olika operationstekniker, immobiliseringssätt och rehabiliteringsregimer har beskrivits.

Relativa kontraindikationer till kirurgisk behandling är:

• diabetes
  
• kärlsjuka
  
• storrökare
  
• immunosuppresiv medicinering
  
• äldre och inaktiv
  
• dåligt hudstatus

Absolut kontraindikation till kirurgisk behandling är:

• Om patienten trots adekvat information ej önskar bli opererad.

Övrig behandling: Alla patienter med AHR har hög risk för att utveckla djup ventrombos och bör därför ges trombosprofylax i 10 dagar.


 

BEHANDLING
 

Icke-kirurgisk behandling
 

Lokala variationer förekommer. Behandlingen bör startas inom 3-4 dygn.
 

1. • Aktiv icke-kirurgisk behandling med kort gipstid (0-14 dagar) och efterföljande gradvis ökat rörelseomfång i ortos alternativt ortosbehandling direkt utan föregående gipsimmobilisering.
     
   • Behandlingen startar med spetsfotsläge. Belastning tillåts efter 2-4 veckor.
     
   • Immobiliseringsperioden avslutas efter ca 8 veckor.
   
   
2. • Gipsimmobilisera foten i spetsfot.
   • Byt gips efter fyra veckor. För upp foten till neutralläge om möjligt.
   • Ta bort gips och påbörja rehabilitering efter totalt åtta veckor.
   
   

Kirurgisk behandling
 

• Operation sker ej akut men med fördel inom 3-5 dygn. (Fasta, preoperativ provtagning enbart om patienten inte är frisk eller har hög ålder, preoperativ tvätt).
   
• Patienten ligger i bukläge med fötterna just utanför operationsbordets kant, gärna över en mjuk rulle.
   
• Operationen kan med fördel genomföras i lokalanestesi. Man kan använda ca 20 ml 1%-ig lokalanestesi med adrenalin. Detta läggs som en ridå från medialsidan och en ridå från proximalt om rupturen. Blodtomt fält behövs inte. Spinalanestesi är också en lämplig anestesiform. Då kan också blodtomt fält användas om så önskas.
   
• Snittet är ca 6-8 cm och läggs medialt om senan längsgående.
   
• Om paratenon är intakt incideras denna något mer centralt över senan. Ändarna identifieras och friseras möjligen något.
   
• Senan sutureras med två modifierade Kesslersuturer (bild):

• Bra hållfasthet eftersträvas vilket förutsätter att man syr på rejält avstånd från den uppfransade rupturen.
   
• Sensutureringen syftar till att återställa senans normala längd och överdriven spänning (spetsfot) bör undvikas.
   
• Man kan komplettera med tunnare suturer över rupturspalten och sedan noggrant sluta paratenon med tunn sutur.
   
• Huden sluts lämpligen med vanlig hudsutur.
   
• Patienten vänds sedan och underbensgips läggs i den plantarflexion som uppnåtts vid operationen.
   
• Antibiotikaprofylax bör ges direkt preoperativt med kloxacillin (t ex Cloxacillin) 2 g x I i.v.
   
• Ingreppet kan göras polikliniskt.
  
  
  

UPPFÖLJNING
 

• Kryckgång utan belastning i spetsfotsgipsen och intermittent högläge för att minska svullnad och undvika sårläkningsproblem.
   
• Gipsbyte/ortosjustering för icke-kirurgiskt behandlade enligt ovan.

Efter kirurgisk behandling
 

• Återbesök efter 10-14 dagar för gipsborttagning, suturtagning och påtagande av ortos.
   
• En rörlig ortos kan användas, där senan stimuleras till rörlighet inom ett begränsat rörelseomfång. Lämpliga och 'säkra rörelseomfång' är:
  
  
  • från vecka 3: full plantarflexion till ca –30°
    
    
  • från vecka 5: full plantarflexion till ca –10°
    
    
  • från vecka 7: full plantarflexion till ca +10° dorsalflexion
  
   
• Patienten får belasta fullt i ortosen och ska använda kryckor.
   
• Ortosen bör användas dag och natt i tre veckor och enbart dagtid i tre veckor därefter. Lämpligen tas ortosen av för luftning, avtvätt av foten och stillsam rörelseträning.

Rekommenderad rehabilitering
 

Vecka 0-7: Statisk träning av Gastrocnemius/Soleus och lårmuskelträning med variation beroende på given behandlingsregim.

Vecka 8-9: Avgipsning eller ortosborttagning. Gång med kryckor och belastning till smärtgräns. Rörlighetsträning av dorsalextension och plantarflexion, samt pro- och supination. Tårörelser. Regelbunden rehabilitering hos sjukgymnast är av stor vikt. Klackförhöjning kan användas men stabila träningsskor är sannolikt likvärdigt.

Vecka 9-11: Gångträning med successivt ökande belastning. Dynamisk träning för dorsal- och plantarflektorer, samt pro- och supination med t ex gummisnodd. Träningen skall vara såväl koncentrisk som excentrisk. Balansträning, cykling på motionscykel och simning.

Vecka 11-13: Träning som ovan samt med långsam bilateral tåhävning. Balansträning på balansplatta. Belastningsträning med kroppsvikten som tyngdöverföring från vänster till höger ben och vice versa, framåt/bakåt och i sidled, s k "closed-chain"-träning. Styrketräning av Gastrocnemius och Soleus med successivt ökande belastning och lätt stretching.

Vecka 14-16: Intensifierad träning som skall vara både excentrisk och innehålla spänst- och uthållighetsträning. Träningen fortsätter enligt ovan och styrketräningen ökar med t.ex. viktsko, dragapparat m.m. Unilateral tåhävning koncentrisk och excentrisk. Ökad stretching med om möjligt både rak och böjd knäled.

Vecka 16-20: Träning som ovan samt snabba tåhävningar för spänstträning. Jogging på tjock matta, zick-zack-övningar och småjogging i 8:or.

Vecka 20-26: Jogging utomhus och vid behov grenspecifik träning med t.ex. hopp och bollträning. Under slutfasen av rehabiliteringen bör sjukgymnasten utvärdera patientens funktion och vadmuskelstyrka.

Vecka 26: Åter till idrott eller annan aktivitet som innefattar hög belastning.


 

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
 

Prognosen är god oavsett behandling såvida ingen reruptur sker.
 

Arbetsåtergång (Medelvärde enligt statistik från randomiserad studie - se ref):
 

Stillasittande arbete	4 veckor
Lätt men rörligt arbete	5-10 veckor
Tungt arbete	15 veckor

• Många patienter med stillasittande eller lätt och rörligt arbete kan återgå i arbete direkt.
  
  
• Patienter med tungt arbete bör inte återgå i arbete förrän efter ca fyra månader.

Idrottsåtergång
 

Enbart 50% av patienterna återgår till samma typ av idrott på samma nivå som före skadan. Fler än 80% kan dock löpträna vid uppföljning två år efter skadan.

 

Komplikationer
 

• Allvarliga kirurgiska komplikationer (sårruptur, djup infektion) är sällsynta.
   
• Mindre allvarliga komplikationer (hudadherenser, känselstörning, fördröjd sårläkning/ytlig infektion) är dock relativt vanliga.
   
• Djup ventrombos är vanligt förekommande ifall inte trombosprofylax givits, oavsett behandling.
   
• Reruptur förekommer under perioden v 8-18 efter primärrupturen.
   
• Reruptur efter icke-kirurgisk behandling sker hos ca 4-12 %.
   
• Reruptur efter kirurgisk behandling sker hos ca 0-4 %.
  
  
  

ICD-10

Skada på akillessena S86.0

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S86 Skada på muskel och sena på underbensnivå

Referenser
 

Khan et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trails. JBJS (Am) 2005

Möller et al. Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomized study of comparison between surgical and non-surgical treatment. JBJS (Br) 2001

Nilsson-Helander et al. Acute Achilles Tendon Rupture, A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures AJSM 2010

Willits et al. Operative versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. JBJS (Am) 2010