Framfotsfraktur, hos vuxna

BAKGRUND
 

Framfotsfrakturer är ofta lindriga skador som läker oavsett behandling. Bland framfotens frakturer ryms dock ledengagerande skador och allvarliga kombinationer av skelett- och ligamentskador som om de försummas i akutskedet kan leda till livslång invaliditet.

Definition
 

Framfotsskelettet består av tårna med sina falanger och metatarsalbenen och avgränsas i proximal riktning i denna framställning av metatarsalbenens leder mot mellanfoten (den s k Lisfrancs led). Skador i dessa leder räknas ibland till mellanfotens skador.

 

Skademekanism/orsak
 

Att tappa ett tungt föremål på foten är en vanlig direkt skademekanism. Öppna frakturer kan då också uppstå liksom vid maskinolyckor, t ex gräsklipparolyckor. Foten kan klämmas mellan hårda ytor i trafik- eller arbetsplatsolyckor och svåra krosskador uppstå.

Frakturluxationer i Lisfrancs led kan uppkomma vid högenergitrauma som trafikolyckor och vid fall där foten samtidigt är fixerad t ex i en stigbygel eller på en vindsurfingbräda.


 

ANAMNES
 

• Slag av föremål?
• Fall inomhus eller utomhus? Fallhöjd?
• Trafikolycka? Andra samtidiga skador?
• Foten fixerad till underlaget vid skadan?

UNDERSÖKNING, STATUSFYND OCH SYMTOM
 

• Inspektion: Öppna sår? Skrubbsår? Svullnad?
   
• Palpation: Ömhet? Instabilitet?
   
• Rörelseprövning: Inskränkt i tår eller MTP-leder? Ökad i Lisfrancs led?
   
• Sensibilitet?
   
• Motorik: Normal sträck och böjförmåga i tårna?
   
• Svår smärta, mjukdelsskada, kraftig svullnad – kompartmentsyndrom?

KLASSIFIKATION OCH SÄRDRAG
 

Följande frakturtyper kan urskiljas, varav vissa klassificeras nedan och andra behandlas som en enhet:

1. Skador i Lisfrancs ledkomplex
2. Skaftfrakturer på metatarsalbenen
3. Frakturer av basen av metatarsale V
4. Metatarsalhuvudfrakturer och skador i MTP-lederna II-V
5. Stortåfrakturer
6. Frakturer i övriga tår

1. Skador i Lisfrancs ledkomplex
 

Samtliga metatarsalben ledar mot en rad av tarsalben (medialt de tre cuneiformebenen samt cuboideum lateralt). Skador i detta ledkomplex drabbar ofta de strama ligament som normalt förhindrar rörlighet och ger fram- och mellanfoten sin strama valvkonfiguration.

Ligamentskador med avulsion av benfragment förekommer liksom associerade frakturer i mellanfotsbenen. Området kring basen av metatarsale II är det viktigaste området för stabiliteten i detta ledkomplex.

Myerson har utvecklat en klassifikation av denna skadetyp som ger en bra uppfattning av skadornas allvarlighetsgrad och ger vägledning till behandling:

• Lindrig till måttlig ledbandsskada utan diastas i lederna
  
  
• Ledbandsskada med totalruptur och åtföljande diastas i ledkomplexet:
  - Mellan metatarsale I och II eller II och III
  - Mellan cuneiforme I och II eller II och III. Ibland ses ett avlöst benfragment från basen av metatarsale II
  
  
• Egentliga frakturluxationer:
  
  Typ A. Total luxation av framfot i relation till mellanfot i riktning lateralt eller uppåt/nedåt
  
   
  

  Typ B. Partiell luxation med förskjutning av metatarsale I medialt eller av metatarsale II-V lateralt
  

  

  Typ C. Förskjutning av metatarsale I och övriga metatarsaler åt olika håll och i varierande grad
  

  

  2. Skaftfraktur på metatarsalben
   

  Indelas i dislocerade och odislocerade frakturer. Av betydelse är om skadan är isolerad eller om flera metatarsalben är skadade.
  Stressfrakturer utgör en specialform och ses vanligen i metatarsale II och III.
  
  

  3. Fraktur av basen av metatarsale V
   

  Klassifikationen av denna frakturtyp har varit kontroversiell och inte alltid lätt att förstå. En typ av fraktur bär namn efter Sir Robert Jones men andra distinkt annorlunda frakturer ses också. En klassifikation utvecklades av Torg och har senare även vidareutvecklats till följande system som ger en bra vägledning till såväl bakgrund som behandlingsval.
  

  
  • Avulsionsfraktur av basen av metatarsalbenet, ofta med intraartikulärt engagemang
    
    
  • Äkta Jones´ fraktur utanför leden, minst 1,5 cm från spetsen av basen på metatarsalbenet:
    
    - Akut fraktur med skarp frakturlinje röntgenologiskt
    - Icke-färsk fraktur i läkning med oskarp frakturlinje och förträngd märghåla på röntgenbilden (=stressfraktur)
    - Oläkt äldre fraktur med skleroserande total förträngning av märghålan (=refraktur)
  
   

  4. Metatarsalhuvudfrakturer och skador i MTP-lederna II-V
   

  Enstaka eller multipla frakturer ses liksom enstaka eller multipla luxationer. Luxationerna kan vara kroniska (vid ledsjukdomar som RA) eller akuta vid trauma.
  
   

  5. Stortåfrakturer och skador i MTP I leden
   

  Mtp-ledsskadorna kan vara:
  

  • Stukningar med översträckning eller överböjning av stortån:
    
    - Översträckningsskador ses hos fotbollsspelare och kallas ”turf toe”.
    - Överböjningsskador ses hos ballettdansare.
    - Luxationer med eller utan skador på sesambenen.

  Stortåfrakturerna kan indelas i odislocerade, dislocerade och dislocerade med ledengagemang.
  
   

  6. Frakturer i övriga tår
   

  Enstaka eller multipla frakturer ses liksom kombinationer med luxationer.
  
  
  

  RÖNTGENFYND
   

  Röntgen görs med frontalbild och sidobild av framfoten. Sneda projektioner tas också för att kunna friprojicera benen från varandra i möjligaste mån. Belastad sidobild kan vara till hjälp vid skador i Lisfrancs led. Vid skador här behövs oftast CT-undersökning för närmare kartläggning och ställningstagande till kirurgisk åtgärd.
  
  Misstänkta skelettskador i småtårna måste inte röntgenundersökas då behandlingen inte ändras. Vid högenergiskador, multipla skadade tår eller synliga felställningar bör dock alltid även småtårna röntgas bl a därför att det är svårt att kliniskt skilja fraktur från luxation.
  
  
  

  DIFFERENTIALDIAGNOSER
   

  Utöver frakturer ses (delvis inkluderade i klassifikationerna ovan):
   

  • Luxation
  • Kontusion
  • Ligamentskada

  
  
  AKUT OMHÄNDERTAGANDE
   

  • Patient med isolerad framfotsskada söker inte alltid akut utan ofta först om besvären inte minskar eller efter någon dag då hematomet blir synligt på hudytan.
     
  • En annan patientkategori är de multipelt skadade patienterna där man först vid en andra eller tredje undersökning hittar framfotsskadan när de större och eventuellt livshotande skadorna åtgärdats.
     
  • Noggrann klinisk undersökning görs med försök att lokalisera maximal ömhet, felställningar och instabilitet. Därefter röntgenundersökning.

  
  
  FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE EFTER RÖNTGENUNDERSÖKNING
   

  1. Skador i Lisfrancs ledkomplex
   

  Vid misstanke på skada (diastas eller benfragment på röntgenbilden och/eller svullnad fr a plantart synligt hematom, sannolik skademekanism och lokal ömhet) var frikostig med CT-undersökning.
   

  • Typ I :
    
    - Om tveksam diastas gör stabilitetstest i narkos. Abducera framfoten och använd Tv-genomlysning. Gå vidare med kirurgisk stabilisering vid instabilitet.
    
    - Om stabilitet föreligger behandla med gips i ca 4 veckor eller linda och successivt ökad belastning till smärtgräns.
     
  • Typ II och III:
    
    - Om klar diastas i ledkomplexet synlig på CT eller röntgen, indikation för öppen reposition och fixation med skruvar och s k kirschnertrådar.

  
  2. Skaftfrakturer på metatarsalbenen
   

  • Enstaka odislocerade eller måttligt dislocerade frakturer behandlas i smärtlindrande syfte med linda och successivt ökad belastning.
     
  • Enstaka kraftigt dislocerade frakturer (särskilt dislokation uppåt/nedåt) eller multipla dislocerade frakturer behandlas med stiftning och gipsbehandling ca 4 veckor.
     
  • I sidled dislocerade frakturer av metatarsale I och V bör också åtgärdas operativt för att undvika felställning av typen posttraumatisk hallux valgus eller motsvarande på dig V.

  
  3. Frakturer av basen av metatarsale V.
   

  • Avulsionsfraktur behandlas med linda och belastning till smärtgräns. I sällsynta fall med dislokation i leden > 4-5 mm kan fixation med skruv eller cerclage vara aktuell.
     
  • Akut Jones´ fraktur kan behandlas med underbensgips eller linda och belastning till smärtgräns i 6 veckor.
     
  • Icke-färsk Jones´ fraktur (= stressfraktur) kan behandlas med underbensgips i 6 veckor men bör skruvfixeras intramedullärt då enbart gipsbehandling ofta inte leder till läkning.
     
  • Oläkt Jones´ fraktur ska behandlas med intramedullär skruvfixation.

  
  4. Metatarsalhuvudfrakturer och skador i MTP-lederna II-V
  
  

  • Akuta luxationer reponeras om möjligt slutet, annars öppet.
     
  • Odislocerad fraktur behandlas symtomatiskt med linda eller underbensgips i 4 veckor.
     
  • Dislocerad fraktur reponeras öppet och fixeras med skruvar eller stift hos fr a yngre och aktiva patienter.

  
  5. Stortåfrakturer och skador i MTP I leden
   

  • Odislocerad fraktur behandlas med linda, stadig sko och belastning till smärtgräns.
     
  • Dislocerad fraktur behandlas med skruv eller stiftfixation särskilt om intraartikulär.
     
  • Luxation reponeras, vid behov öppet.

  
  6. Frakturer i övriga tår
   

  • Fraktur behandlas symtomatiskt med stadig sko.
     
  • Luxation, om färsk, reponeras i lokalanestesi med drag i tåns längsriktning.

  
  
  PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
   

  Försummade eller felbehandlade skador i lisfrancs ledkomplex har dålig prognos med risk för nedsatt funktion och smärta. Övriga frakturtyper och luxationer har generellt god prognos när det gäller enstaka färska skador som behandlas enligt ovan.
  
  Högenergiskador med multipla frakturer kan leda till invaliditet med belastningssmärta och värk. Det viktigaste vid behandlingen av dessa skador är att kirurgiska åtgärder görs i ett skede då mjukdelsskadan medger ingreppet utan risker.
  
  
   

  ICD-10
  
  Fraktur på andra tarsalben S92.2
  †S933 Luxation i andra och icke specificerade delar av fot
  
  Fraktur på metatarsalben S92.3
  Fraktur på stortå S92.4
  Fraktur på annan tå S92.5
  
   
  Sjukskrivning
  
  Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
  S92 Fraktur på fot med undantag för fotled
  
  

  Referenser
   

  Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.
  Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.
  Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.
  Rockwood & Green: Fractures in adults, Lippincott, 2005
  Pynsent, Faribank, Carr: Classification of musculoskeletal trauma, Butterworth & Heinemann, 2002