Fotledsdistorsion

BAKGRUND

Fotleden bildas av talus, tibia och fibula och är sammanhållen av ledband och ledkapsel. Ledbanden är starkare på insidan av fotleden jämfört med utsidan, vilket återspeglas i frekvensen skador. Över 90 % av alla ledbandsskador sker på utsidan av fotleden.

PÃ¥ utsidan av fotleden finns tre ledband: lig. fibulotalare anterius, lig. fibulocalcaneare och lig. fibulotalare posterius.
PÃ¥ insidan av fotleden finns ett ledband, lig. deltoideum.

Lig. deltoideum är brett och ligger i två skikt, ett ytligt och ett djupt, och är därför mycket starkt, varför skador på fotledens insida är sällsynta. Detta ledband är dessutom sammansatt av flera mindre ligament, vilket bidrar till dess styrka.

Mindre än 10 % av fotledsstukningarna drabbar insidan av leden. I enstaka fall sker en skada av syndesmosen, d v s ledbanden som håller ihop fibula och tibia, vilket i vissa fall kan ske utan fraktur. Denna skada, som isolerad ledbandsskada är dock sällsynt och svårdiagnostiserad.

Vid ledbandsskada uppstår ofta förutom själva ledbandsskadan, störningar på proprioceptionen och som följd minskad styrka i musklerna på utsidan av foten/underbenet, vilket kan leda till s k funktionell instabilitet (d v s en känsla av återkommande ostadighet och stukningar). Vid återkommande stukningar förlängs ledbanden successivt, vilket leder till ökad laxitet i leden. Just den ökade laxiteten är en av orsakerna till funktionell instabilitet i fotleden. Ofta föreligger flera kombinerade orsaker.

 

Orsak

Fotledsdistorsion är mycket vanligt, en fjärdedel av alla idrottsskador. Det finns dock en tendens till minskning av antalet ledbandsskador i fotleden de senaste åren i samband med idrottsutövning, sannolikt p g a förebyggande åtgärder. Det är dessutom sannolikt att kunskapen om förebyggande åtgärder är bättre i idrottsrörelsen (t ex i tränarutbildningar) liksom i primärvården.

Skadan uppkommer när man trampar snett, varvid foten viker sig. Oftast viker sig foten inåt, d v s i supination och neråt, d v s i plantar flexionsställning. I denna ställning är fotleden mest instabil beroende på talus läge i fotledsgaffeln.
Ledbandsskadan är oftast total, d v s ledbandet är helt av.
Skadan drabbar nästan alltid fotledens utsida och oftast (66 % av fallen) skadas lig. fibulotalare anterior. I ytterligare 20 % skadas även lig. calcaneo-fibulare. Ledkapseln skadas alltid vid skada som denna.

Dåliga skor och otränad fotledsmuskulatur kan ha betydelse för skaderisk. Följaktligen kan fotledsdistorsioner förebyggas effektivt med koordinations- och styrketräning av muskulaturen runt fotleden. Detta görs enklast med en s k balansplatta. Tejp kan också med god säkerhet användas för att förebygga fotledsskador, även om det finns sämre vetenskapliga bevis för den eventuella positiva effekten. Färska studier visar att användande av fotledsortos (Air-Cast ortos) är effektivt för att förebygga fotledsskador. Det vetenskapliga belägget är starkare för fotledsortoser jämfört med tejp. Det viktigaste avseende förebyggande åtgärder är att förhindra den första skadan, eftersom ungefär 75 % får återfallssskador (recidiv).

SYMTOM

• Blödning (stukningen leder till vävnadsskada)
• Svullnad
• Smärta

Smärtan förvärras initialt vid belastning och rörelse av foten. Detta är dock något paradoxalt, eftersom belastning och rörlighetsträning är viktiga i samband med behandling av skadan. Trots smärtan är det viktigt att påbörja rehabiliteringen så snabbt som möjligt. Tidig rehabilitering är faktiskt ett av de viktigaste sätten att behandla skadan och förkorta läkningstiden.

UTREDNING

Rutinmässig röntgenundersökning av friska vuxna är i regel onödig om diagnosen är kliniskt säkerställd (skelettet är starkare än ledbanden). Huruvida en röntgenundersökning skall göras eller ej är alltid ett individuellt beslut. Ottawa-reglerna för att kliniskt bedöma en fraktur kan med fördel användas.

På unga, växande individer och äldre med osteoporos är tvärtom skelettet svagast. Då slits ofta ett benfragment loss vid fästet. Röntgenundersökning är då indicerad.

Misstanke om skelettskada föreligger om smärtreaktion vid palpation föreligger, speciellt s k indirekt smärta. Palpera hela fibula! Frikostighet med röntgenundersökning hos dessa patienter rekommenderas! Många får långvariga besvär, vilket patienten måste upplysas om.
I övrigt behövs ingen ytterligare undersökning än en noggrann, eventuellt upprepad klinisk undersökning. Fördjupade undersökningar, såsom magnetkamera eller ultaljud är överflödiga.

BEHANDLING

• Kompressionsförband lägges omgÃ¥ende, för att motverka och minska blödning.
   
• BibehÃ¥ll det hÃ¥rda trycket sÃ¥ länge som möjligt, dock minst 20 min.
   
• Lägg foten i högläge, men endast en kortare tid.
   
• Kyl gärna ner, vilket framför allt görs i smärtlindrande syfte. Kylförband minskar ej svullnaden.
   
• Initialt eventuellt en kort kur med NSAID.
   
• Även coxiber kan användas, speciellt vid gastrointestinal känslighet. Försiktighet med dessa preparat vid njur-hjärt-kärlsjukdom.
   
• Den viktigaste delen av behandlingen är dock rehabilitering, d v s rörelseträning och belastning initialt och därefter successivt uppträning av balans (proprioception) med hjälp av balansplatta och styrka. Kryckor skall användas sÃ¥ kort tid som möjligt.
   
• För att kunna Ã¥tergÃ¥ till idrottsutövning relativt tidigt efter skadan, t ex runt 7-10 dagar, används nÃ¥gon form av yttre stöd, d v s tejp eller ortos. Den mest använda (och mest studerade i vetenskapliga undersökningar) ortosen är Air-Cast ortos, med uppblÃ¥sbara luftkuddar innanför stabila sidoskenor.

Kompressionsförbandet minskar eller begränsar blödningen, samtidigt som smärta och svullnad motverkas. Kylan lindrar smärtan, men påverkar blödningen endast i ringa grad.

Hela rehabiliteringsförloppets längd avgörs av hur snabbt och effektivt det akuta omhändertagandet sker, men även av hur allvarlig skadan är. Patienter med fotledsstukning är många, men de flesta återhämtar sig väl oavsett den primära behandlingen.

UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

Rehabiliteringen inleds direkt och bör vara cirka 12 veckor. Det är dock vanligt att t ex idrottsutövare fortsätter rehabiliteringen endast tills de är symtomfria, vilket kan ta 2-3 veckor. Full rehabilitering minskar dock risken för återfallsskador.
Initialt är rörelseträning och belastning av stor vikt, trots att det smärtar.
Avlasta inte helt och hållet med kryckor, möjligen endast första dagen. Om möjligt använd inga kryckor alls och belasta foten så snart det går. Tidig belastning är fördelaktig ur funktionell synvinkel.

Följande rehabiliteringsprogram rekommenderas:

• Hoppa inte, utan gÃ¥ med markering av steget och en del av tyngden pÃ¥ kryckkäpparna, eller använd inga kryckor om möjligt, t ex redan efter 1-2 dagar.
  
  
• Rörlighetsträning av fotleden uppÃ¥t och nedÃ¥t, initialt utan motstÃ¥nd och sedan med motstÃ¥nd, t ex genom användning av gummiband. Träning av tÃ¥- respektive hälhävning. Stretching efterÃ¥t kan kännas bra.
  
  
• Träning av proprioception sker först genom att stÃ¥ pÃ¥ ett ben (det skadade), därefter blunda och stÃ¥ pÃ¥ ett ben och avslutningsvis använda balansplatta.
   
• Dag 1-2 sker träning med elastisk binda som stöd. Därefter successivt ökad belastning av fotleden, som under denna period kan tejpas.
  Oelastisk tejp läggs som stöd kring fotleden. Tejpen borttages efter aktivitet, men används under hela rehabiliteringstiden.

Det föreligger relativt stor risk för nya stukningar med åtföljande instabilitet om inte muskelkraft och proprioception tränas upp optimalt.

Kirurgisk behandling krävs sällan eller aldrig i det akuta skedet vid akuta ledbandsskador. Operation kan bli aktuell vid kroniska besvär, såsom upprepade stukningar, då ledbandsplastik kan bli nödvändig. Det finns ett flertal kirurgiska behandlingsalternativ beskrivna. Det som rekommenderas av de flesta är s k anatomisk rekonstruktion, där de gamla ledbanden kan användas efter förkortning och återfästning till skelettet. Resultatet efter en sådan operation är bra med full funktionell återhämtning hos över 90 % av opererade patienter. Rehabiliteringstiden är cirka 3-4 månader.

Vid återkommande smärta bör orsaken utredas. Ofta föreligger tecken på slitfragment eller påbyggnader av ben/brosk framtill i fotleden (fotbollsvrist). Detta tillstånd kan behandlas med borttagning av pålagringar och slitfragment, ofta med hjälp av titthålsingrepp. Radiologisk utredning med slätröntgen ger diagnosen.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Skelettskada.

För att med säkerhet utesluta en skelettskada krävs alltid röntgenundersökning.

Ruptur lig. deltoideum

Vid kraftig utåtvridning av fotleden kan lig. deltoideum skadas. Detta är inte lika vanligt som den klassiska fotledsskadan, men är något allvarligare och kräver ofta flera veckors rehabilitering innan smärtan släpper och normal funktion återfås.

Samma riktlinjer gäller för behandling och även vid denna skada är behovet av operation mycket litet. God prognos föreligger praktiskt taget alltid, men rehabiliteringstiden är längre, d v s ungefär 6 veckor. Att jämföra med 2-3 veckor vid skada på ledbanden på utsidan av fotleden.

Syndesmosruptur

Kan uppstå vid kraftig distorsion, framför allt vid utåtrotationsvåld. Skadan är sällsynt. Kan förekomma isolerat (enbart ruptur av syndesmosen), men vanligast i kombination med fotledsfraktur.

Kliniskt föreligger ofta tecken till skelettskada med indirekt smärta vid forcerad utåtrotation samt vid belastning av foten.

Vid fraktur krävs ofta operation; beroende på var frakturen är belägen, hur instabil den är samt hur dislocerade fragmenten är.

Vid isolerad syndesmosskada gäller samma riktlinjer för rehabilitering som vid ledbandsskada.
12 veckors rehabilitering är vanlig innan full funktion återfås och någon kirurgisk åtgärd behövs som regel ej. God prognos föreligger i regel.

 

Peroneusseneluxation

Kan uppstå vid inåtrotation av fotleden. Är vanligast hos skidåkare och fotbollsspelare.

Behandlas initialt med tryckförband, därefter successiv återgång i aktivitet med fortsatt rehabiliteringsprogram. I enstaka fall föreligger också en partiell longitudinell ruptur av peroneus brevis-senan. Denna skada är alltid belägen strax bakom laterala malleolen där senan svänger runt ner mot utsidan av foten. Kännetecknande för dessa patienter är att de inte återhämtar sig på ett normalt sätt efter en fotledsstukning, utan det kvarstår smärta och svullnad bakom den laterala malleoloen.

Vid kvarstående smärtsamma recidiverande luxationer är operation indicerad. Senan stabiliseras då i sitt läge med anatomisk rekonstruktion liknande den vid kronisk ledbandsinsufficiens. Även vid partiella rupturer av senan kan operation bli nödvändig, där senan repareras och stabiliseras. God prognos föreligger. Rehabiliteringstiden är ca 3-4 månader.


 

ICD-10

Distorsion i fotled S93.4

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S93 Luxation och distorsion i leder och ligament på fotleds- och fotnivå

Referenser

ABC om fotledsdistorsion. Läkartidningen. 2014;111:CM7F. Länk