BAKGRUND
Tibiafrakturer kan behandlas på många olika sätt. Av största vikt är att väga in mjukdelsskadans omfattning i tillägg till skelettskadan vid val av behandling.
Skador på underbenets övre och nedre del behandlas i översikterna:
Tibiafraktur, distal, hos vuxna
Definition
En diafysär underbensfraktur
- definieras som en fraktur av underbenets diafysområde (mittersta parti), d v s från metafysområdet under tibiaplatån till metafysområdet ovanför fotleden.
- Involverar alltid tibia. Fibula kan vara samtidigt frakturerad.
- Isolerad fibulafraktur benämns vanligen inte underbensfraktur.
Skademekanism/orsak
- Underbensfrakturer drabbar mest yngre efter kraftigt våld, som vid fall från hög höjd eller i samband med trafikolyckor. Skadan ses också under idrottsutövning som skidåkning och i kontaktidrotter.
- Oskyddade trafikanter, såsom cyklister och fotgängare, drabbas lätt av öppna underbensfrakturer vid påkörningsolyckor.
- Hos en äldre person med osteoporotiskt skelett är den vanligaste orsaken till underbensfraktur ett fall inomhus.
ANAMNES OCH SYMTOM
- Fall inomhus eller utomhus? Fallhöjd?
- Trafikolycka? Hastighet? Andra samtidiga skador, såsom ligamentskada i samma sidas knä?
- Andra associerade sjukdomar? Orsaken till fallet ska alltid beaktas.
- Grav felställning?
- Kraftig svullnad?
Undersökning och statusfynd
- Patienten ligger ofta med benet vinklat.
- Palpation ger smärta och ibland frakturoljud om frakturen är splittrad.
- Ibland kraftig svullnad av underbenet.
- Ofta uppenbar instabilitet.
- Eventuellt öppen skada med genomstickssår eller utstickande benändar.
KLASSIFIKATION
Enligt AO (Arbetsgruppen för Osteosyntesfrågor):
Diafysär underbensfraktur Typ 42 A-C.
- Dessa frakturer kan vara kraftigt splittrade och höggradigt instabila.
- Den indelning som har utvecklats av AO är numera allmänt använd även om många andra system förekommer.
- Klassifikationen bygger på de faktorer som är väsentligast för att förutse frakturens prognos: skademekanism, grad av splittring, mjukdelsskada och dislokationsgrad.
- Ju högre frakturtypsnummer desto mer splittrad och instabilt frakturutseende.
- Vid kraftigt våld ses tvära och splittrade frakturer, medan spiralformade frakturer ses efter lindrigt våld, t ex vid fall med vridning.
- Vid mycket kraftigt våld ses frakturer på flera nivåer av tibia.
Samtliga dessa frakturtyper kan vara öppna eller slutna. Se vidare under akut handläggning och behandling om respektive frakturtyp.
Röntgenfynd
- Vid högenergivåld och multipla skador kan en Trauma-CT-undersökning vara den första röntgenundersökning som görs.
- Vid förekomst av en tibiafraktur ska även slätröntgenbilder tas om patienten är cirkulatoriskt stabil och inte omedelbart måste föras till operationsavdelningen.
- Patienten bör smärtlindras inför röntgenundersökningen, som består av en frontal bild och en sidobild av underbenet med knä- och fotled inkluderade.
- Behovet av andra röntgenundersökningar är litet. Var särskilt observant på frakturutlöpare proximalt och distalt från huvudfrakturen. Dessa frakturlinjer kan påverka behandlingsvalet.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Kontusion utan skelettskada, eventuellt med kraftig blödning och även kompartmentsyndrom
- Isolerad fibulafraktur
- Proximal eller distal tibiafraktur
- Fotledsfraktur ev. med hög fibulafraktur
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
På akutmottagningen ska patienten med misstänkt tibiafraktur och högenergivåld handläggas skyndsamt.
- Ta en kort anamnes; telefonnummer till anhöriga/sjukvårdsinrättning, mediciner, pågående antikoagulantiabehandling, allergi, hög- eller lågenergivåld?
- Fot och underben i måttligt högläge på kudde. Om patienten har vakuumkudde, planera för borttagning, förbered gipsskena som ersättning för vakuumkudden.
- Om kraftig felställning är synlig skall man grovreponera efter smärtlindring, t ex i.v. morfinanalgetika eller enligt annan lokal tradition, som vid reposition av exempelvis luxerad axelled.
Enkel traktion i benets längsriktning och stöd under underbenet reponerar felställningen. - Ge smärtlindring: morfinanalgetika i.m. eller s.c.
- Röntgenundersökning
Vid läkarundersökningen
- Ta anamnes med särskilt fokus på aktuella sjukdomar, medicinering och skademekanism.
- Vid högenergivåld ska skademekanismen penetreras i detalj. Tänk på möjligheten av kombinationsskador.
- Inspektera båda benen, jämför längd och rotation.
- Palpera igenom hela benet.
- Kontrollera distal temperatur, pulsar och färg.
- Kontrollera eventuella sår på benet.
- Gör hjärt-lungundersökning inkl blodtrycksmätning. Vid högenergiskada ska ATLS-principerna följas!
FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE, BEHANDLINGSVAL (efter röntgen)
- Patient och anhöriga informeras om röntgenfynd och fortsatt planering diskuteras. Om patienten ska opereras sidomarkeras i operationsområdet med pil samt hö/vä-markering och signatur.
- Vid multipelt trauma avgör patientens allmäntillstånd och andra skador när operationen kan utföras. Ju tidigare en tibiafraktur kan stabiliseras, desto bättre.
- Följande punkter gäller i första hand äldre, ofta i övrigt sjuka patienter:
- Urinvägar; När kissade patienten? Överväg KAD.
- Ta som intagningsprover; Hb, Na, K, Krea, TPK, PTK, APTT,
blodgruppering, bastest, samt vid känd diabetes även b-glukos.
- Ta EKG.
- Räkna med att patienten är intorkad. Sätt i.v. infart och ge vätska,
t ex 1,0 liter Ringer-acetat.
Öppen diafysär underbensfraktur
Ska oavsett dislokationsgrad eller frakturutseende handläggas skyndsamt med operativ åtgärd:
- Antibiotika (t ex Zinacef (cefuroxim) 1.5 g i.v. eller Ekvacillin (kloxacillin) 2 g i.v.) och tetanusprofylax
- Tills patienten kommer till operation ska såret täckas med steril duk och linda.
- På operationsavdelningen utförs omfattande sårrengöring och borttagande av devitaliserad vävnad.
- Stabilisering av frakturen med märgspik vid lindrigare grader av öppen skada och ofta externfixation vid omfattande mjukdelsskador
Sluten diafysär underbensfraktur
Denna skada kan behandlas på flera olika sätt, varav de vanligaste redovisas nedan.
Vid behandlingsvalet ska invägas:
- Mjukdelsskadans omfattning?
- Hög- eller lågenergiskada?
- Patientens ålder?
- Frakturens utseende?
- Direkt/indirekt våld?
- Risker respektive fördelar med kirurgisk och icke-kirurgisk åtgärd
Sluten diafysär underbensfraktur utan dislokation eller med ringa dislokation
- Kan behandlas med helbensgips
- Efter gipsning ny röntgenkontroll och bedömning av om felställning tillkommit och i så fall är acceptabel: förkortning? rotation? varus/valgusvinkling?
Sluten diafysär underbensfraktur med dislokation
- Kan behandlas med märgspik
- Splittrade frakturer, segmentella frakturer och frakturer med långt snett fraktur-utseende (Typ B och C-frakturer) är svårbehandlade på annat sätt än med kirurgisk åtgärd
- Vid felställning reponeras frakturen och fixeras med en märgspik, som i regel låses proximalt och distalt och som insättes under samtidig genomlysningskontroll.
- Ofta inättes en märgspik efter uppborrning av märgkanalen, men även utan föregående uppborrning kan solida märgspikar insättas (vid t ex multitrauma)
- Plattfixation kan i sällsynta fall användas istället för märgspik. Detta blir oftare aktuellt vid fraktur som förutom diafysområdet engagerar även metafysområdet.
Om tibia är frakturerad och fibula är intakt finns risk för dels försenad läkning av tibiafrakturen, dels för läkning under ökande varusfelställning.
En isolerad fibulafraktur kan bero på direktvåld och behandlas då enbart med smärtlindring och eventuellt kryckor under initialskedet. Vid en isolerad fibulafraktur ska dock alltid fotleden värderas då fibulafrakturen kan vara kombinerad med ruptur av syndesmosligament och membrana interossea.
Preoperativa förberedelser på vårdavdelning.
- Preoperativ tvätt
- Ge trombosprofylax enligt lokal tradition. Obs! Betänk att trombosprofylax inte kan ges nära inpå att ryggbedövning ska läggas.
- Sätt KAD.
- Ge antibiotikaprofylax t ex Ekvacillin (kloxacillin) 2 g x 1 x I i.v. med start just före operationen.
Postoperativa ordinationer
- Röntgenkontroll postoperativt
- Tidig mobilisering enligt nedan.
- Såväl vid gipsbehandling som vid operativ behandling krävs vaksamhet för tecken till kompartmentsyndrom även i det tidiga efterförloppet.
- Om oproportionerlig smärta görs noggrann undersökning:
- Konsistensökning i vadmuskulaturen?
- Smärta vid passiv sträckning av musklerna genom rörelser i fotleden?
- Sena tecken är kyla, nedsatta pulsar och nedsatt sensibilitet i foten.
- Vid misstanke på kompartentsyndrom gör fasciotomi eller tryckmät i respektive muskelloge. Om osäkerhet kvarstår – var frikostig med fasciotomi.
Rehabilitering
- Beror på vilken stabilitet som uppnåtts
- Vid stabil osteosyntes med borrad märgspik mobiliseras patienten direkt med full belastning.
- Vid osteosyntes med oborrad märgspik mobiliseras patienten med partiell belastning.
- Vid helbensgipsning och tvär eller odislocerad fraktur mobiliseras patienten med belastning till smärtgräns.
- Vid helbensgipsning och snett eller spiralformat frakturutseende mobiliseras patienten initialt utan belastning.
UPPFÖLJNING
- Efter operativ åtgärd återbesök med suturtagning efter 2-3 veckor och därefter med röntgenkontroll var sjätte-åttonde vecka tills läkning.
- Efter helbensgips återbesök med röntgenkontroll efter 1, 2 och 4 veckor för lägeskontroll. Sannolikt byte till underbensgips efter ca 6 veckor. Därefter röntgenkontroll var sjätte-åttonde vecka tills läkning.
Gips- eller ortosbehandlingstid ca 4 månader.
Vid återbesöket kontrolleras:
- Nöjd patient?
- Belastningssmärta?
- Analgetikakonsumtion?
- Gångförmåga? Gånghjälpmedel?
- Hudstatus? Knä och fotledsrörlighet? Benlängdsskillnad? Rotationsfelställning?
- Röntgen: Förändrat läge av frakturen eller osteosyntesmaterialet? Läkt?
- Utebliven eller förlångsammad läkning? Felläkning? Reoperation?
PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
Normal läkningstid är 4-6 månader, men läkningstiden kan uppgå till mer än sex månader. Fördröjd eller utebliven läkning är relativt sett vanligare vid underbensfraktur än vid fraktur på de andra långa rörbenen.
Läkning med rotationsfelställning, felvinkling eller förkortning/förlängning ses relativt ofta, särskilt vid användande av märgspik vid splittrad fraktur.
Icke-operativt behandlad tibiafraktur kan p g a tilltagande felställning under gipsbehandling eller utebliven läkning behöva märgspikas senare i förloppet.
LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION
PÃ¥ frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.
Länk till diafysära underbensfrakturer.
Fraktur på tibiaskaftet, sluten S82.20
Fraktur på fibula enbart, sluten S82.40
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S82 Fraktur på underben inklusive fotled
Referenser
Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.
Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.
Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.
Court-Brown: Tibia - Musculoskeletal Trauma Series, Arnold, 1997.
