Calcaneus- och talusfrakturer, hos vuxna

BAKGRUND
 

Frakturer på calcaneus och talus är ibland svårbehandlade och kan ha stor betydelse för den drabbade. Behandlingen är delvis kontroversiell. Talusfrakturerna är relativt sällsynta och de är fruktade för sin höga risk för cirkulationsstörningar.

Definition
 

Akuta frakturer drabbar antingen calcaneus eller talus, sällan båda samtidigt. Ledyteskador med samtidigt benfragment förekommer på talus ledyta mot fotleden, s k osteokondrala frakturer. Om än ovanliga förekommer också stressfrakturer i calcaneus och talus.

Skademekanism/orsak
 

Hög energi krävs för att frakturera bakfotens ben. Vanligaste skadeorsakerna är fall från hög höjd och trafikolycksfall.

Vid samtidig osteoporos krävs dock inte fall från någon större höjd. Även meterhöga fall kan då resultera i fraktur av calcaneus.

ANAMNES
 

• Hög- eller lågenergivåld?
• Fall inomhus eller utomhus? Fallhöjd?
• Avsiktligt hopp? Psykiatrisk sjukdom?
• Trafikolycka? Andra samtidiga skador?
• Annan skadeorsak?
• Diabetes? Kärlsjukdom? Rökare?
• Yrke?
  
  
  

STATUSFYND och SYMTOM
 

• Inspektion: Sår? Svullnad? Blåsbildning?
• Palpation: Ömhet?
• Felställning?
• Påverkan på sensibilitet och motorik i foten?
• Pulsar?
• Svår smärta som förvärras vid sträckning passivt av tårna? Kompartmentsyndrom?
  
  
  

KLASSIFIKATION
 

Calcaneusfraktur
 

Sedan 1950-talet har flera likartade system för klassificering av calcaneusfrakturer presenterats. Det sannolikt mest använda har utformats av Essex-Lopresti och bygger på konventionell röntgenundersökning. Nyare indelningar baserade på CT finns även (Crosby-Fitzgibbons; Sanders). Dessa indelningar är komplexa och har därför inte tagits med här.

Man bör notera graden av breddökning av calcaneus jämfört med friska sidan, varisering av calcaneus, nedpressning av den bakre ledytan in i calcaneus med uträtning av den normala s k Böhlervinkeln samt om sustentaculum talifragmentet är stort och intakt. Vidare bör man utesluta att en luxations/subluxationsbild föreligger där i svåra fall fotleden också är involverad och fibula ledar mot calcaneus lateralt.

 

Talusfraktur
 

Ett flertal olika klassifikationssystem har använts. De flesta har ägnats åt frakturer genom taluskroppen med sina ledytor mot fotled och calcaneus eller klassificerat frakturer av talushalsen som ligger mer distalt.

Ett modernt klassifikationssystem som bygger på röntgenutseendet har utvecklats av Szyszkowitz och täcker in samtliga frakturtyper. Detta system rekommenderas numera då det även visat sig kunna prognosticera resultatet efter behandling av respektive frakturtyp.

En fruktad komplikation till talusfraktur är avaskulär nekros som innebär att trochlea får störd blodförsörjning och senare deformeras.

För talusfraktur bör man också försöka klassificera frakturen utifrån röntgenbilderna. Det allra viktigaste här är att avgöra om fragmentet/-en är kraftigt dislocerade och ligger luxerade. CT-undersökning är av värde då dislokationsgraden annars ofta underskattas vid slätröntgenundersökning.

Röntgenfynd
 

Röntgenundersökning vid såväl calcaneus- som talusfrakturer inkluderar frontalbild och sidobild av bakfoten samt axial hälbild. Om kirurgisk åtgärd blir aktuell bör CT-undersökning i två plan göras (90° mellan riktningarna, i fotsulans plan och i underbenets längsaxel).


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Fotledsfraktur innefattande fotledsgaffeln och distala tibia – s k stötfrakturer eller pilonfrakturer.
   
• Luxation i fotled eller subtalusled
   
• Ligamentskador (distorsioner)
  
  
  

AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

• Klinisk undersökning enligt ovan.
   
• Patient med signifikant skada av bakfoten har ofta svår smärta och tidigt kraftig svullnad. Notera eventuella sår eller blåsor.
   
• Om tydlig felställning: gör ett försök till reposition med drag i fotens längsriktning.
   
• Placera foten i måttligt högläge på kudde. Linda stadigt med kraftig linda eller lägg en dorsal gipsskena. Ispåse.
   
• Ge adekvat smärtlindring med morfinanalgetika och håll patienten fastande.
   
• Röntgenundersökning enligt ovan.
  
  
  

FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE, BEHANDLINGSVAL (efter röntgen)
 

Vid luxationsfrakturer med kraftig svullnad eller öppna frakturer tas patienten skyndsamt till operationsavdelningen. Där görs noggrann rengöring vid öppen skada och reposition slutet eller öppet av luxerad fraktur.

Beroende på mjukdelssituationen och operatörens erfarenhet avgörs därefter om man sedan tillfälligt ska fixera externt eller gå vidare med intern fixation med plattor och skruvar. Säkraste och vanligaste tillvägagångssättet i dessa sällsynta fall är att välja ett tvåstegsförfarande vid åtminstone calcaneusfrakturer. Talusfrakturen som ska fixeras med enbart skruvar kan och bör troligen åtgärdas i samma seans som repositionen av luxationen.

Calcaneusfraktur
 

• Behandlingsvalet vid sluten intraartikulär calcaneusfraktur är fortfarande kontroversiellt.
   
• De extraartikulära frakturerna kan oftast fixeras perkutant med grova skruvar.
   
• Odislocerade intraartikulära frakturer behandlas icke-kirurgiskt.
   
• De frakturer som kan vara aktuella för kirurgisk åtgärd är de dislocerade intraartikulära där man bör väga in graden av felställning i form av breddökning och varisering. En av indikationerna för kirurgi är att återställa fotens normala form. Detta kan eventuellt göras med perkutan skruvfixation efter sluten reposition. Det kan också göras vid operation med platta och skruvar.
   
• Frakturer med avsevärd nedpressning av den bakre leden med ledinkongruens > 2-3 mm eller glipa i ledytan på > 3 mm kan troligen förbättras med öppen kirurgi i form av skruv och plattfixation. Några randomiserade studier som styrker detta finns dock inte.

Då operation för calcaneusfraktur kan leda till sårläkningsproblem och infektion bör man noga väga in faktorer som cirkulationsstatus, ålder, rökning och diabetes vid beslutet om operation.

Om operation planeras bör följande plan följas:

• Uteslut kompartentsyndrom, ge adekvat smärtlindring, måttligt högläge, linda foten, behåll eventuella blåsor, ge trombosprofylax och lägg eventuellt in patienten något dygn för att uppnå ovanstående.
   
• Patienten kan sedan vistas hemma i väntan på operation som eventuellt utförs på annat sjukhus än dit patienten först sökte.
   
• Lämplig operationstidpunkt är efter 8-12 dagar då svullnaden lagt sig. Patienten läggs in preoperativt, eventuella blåsor punkteras och foten tvättas med exempelvis Descutan. Antibiotikaprofylax ges, t ex Ekvacillin® (kloxacillin) x 3 x I. Trombosprofylax fortsättes.
   
• Postoperativt har patienten gips mellan 2-14 dagar. Därefter lindas foten. Peroral antibiotikaprofylax t ex i form av Heracillin® (flukloxacillin) 750 mg x 2 tills såret är torrt och suturerna tagna efter ca 2 veckor. Avlastning under 8-10 veckor med kryckor. Avgjutning för hårda s k Langes inlägg görs efter ca 6 veckor för att börja användas efter 8-10 veckor.
  
  

Talusfraktur
 

• Typ I och II
  
  - Behandlas vanligen icke-kirurgiskt med gips och initial avlastning.
  - En perifer fraktur med dislokation kan behöva skruvfixeras om fragmentet är stort.
   
• Typ III och IV
  
  - Behandlas kirurgiskt med öppen reposition till anatomiskt läge och stabil skruvfixation från medial o/e lateral sida och eventuellt med tillgång till Talus bakifrån via området vid sidan av hälsenan.
  - Postoperativt gipsbehandling och avlastning.
  
  
  

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
 

Komplikationer till både kirurgisk och icke-kirurgisk behandling utgörs av bestående ledinkongruens och tidig artrosutveckling, smärta, värk och hälta. Komplikationer till kirurgisk behandling ses i form av infektioner och mjukdelsproblem.

En talus- eller calcaneusfraktur kan innebära slutet för en yrkeskarriär i tungt eller rörligt arbete. Långvarigt rehabiliteringsförlopp är att vänta även i de fall som läker utan komplikationer.

 

Referenser
 

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.

Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of Musculoskeletal Trauma, Butterworth&Heinemann, 2002.