Tymom

BAKGRUND

Tumörer som utgår från tymus kallas tymom. Tumörformen är sällsynt, i Sverige insjuknar årligen 20-30 patienter. Vanligaste ålder vid diagnos är 50-60 år och är lika vanligt hos män och kvinnor. Tymom utgör en tredjedel av tumörer i främre mediastinum.

Tymom är oftast väl inkapslade, godartade tumörer men kan ibland växa mer aggressivt (kallas då tymuscancer) framför allt i närmsta omgivningen och i enstaka fall ge upphov till metastaser. Vanligaste metastaslokal är pleura (”droppmetastaser”).

Eftersom tymus är en viktig del av immunsystemet, speciellt för utvecklande av självtolerans, är det inte så konstigt att tymom ofta är kopplat till immunologiska störningar. Myastenia gravis är den i särklass vanligaste immunologiska störningen. Vid myastenia gravis finns antikroppar mot acetylkolinreceptorn. Antikropparna orsakar muskelsvaghet eftersom signaleringen mellan nerver och muskler störs. Andra mindre vanliga immunologiska störningar är SLE, ”pure red cell”-anemi och hypogammaglobulinemi.

Som vuxen har tymus liten betydelse och kan avlägsnas utan att framtida problem uppstår.

Se översikt: Myastenia gravis - diagnos och behandling

SYMTOM

Vid diagnos

• 1/3 har inga symtom (bifynd vid röntgenundersökning)
  
  
• 1/3 har trycksymtom i form av hosta, bröstsmärta, sväljningssvårigheter eller svullnad i ansiktet p g a vena cava superior syndrom
  
  
• 1/3 har muskelsvaghet p g a myastenia gravis

UTREDNING

Datortomografi thorax (CT) visar ofta typisk bild med en skarpt avgränsbar tumör på platsen för tymus. Diagnos kan således med stor sannolikhet ställas genom datortomografi och patienten kan remitteras till thoraxkirurg för extirpation av förändringen och säkerställande av diagnosen.

Om atypisk bild med svåravgränsbar tumör eller växt utanför tymus är lymfom - en differentialdiagnos och huvudbehandlingen blir då cytostatika, inte kirurgisk extirpation. Tymomcellerna omges ofta av många T-lymfocyter varför differentialdiagnostiska svårigheter mellan tymom och lymfom kan uppstå, speciellt vid små biopsier. Av denna anledning skall finnålspunktion, som endast ger cytologi, undvikas.

Vid misstanke om myastenia gravis skall utredningen kompletteras med blodprovstagning avseende förekomst av antikroppar mot acetylkolinreceptorn.

Histologisk indelning - WHO jämfört med äldre benämning (som fortfarande används). (För mer ingående läsning se referens Marx A et al).
 

B3 och C är ovanliga.

 

Utbredning av sjukdom: Stadieindelning - Masaoka

• Stadium I - inkapslad tumör
   
• Stadium II - mikroskopisk inväxt av tumör i eller genom kapseln
   
• Stadium III - tumörinväxt direkt i perikard, stora kärl eller lunga
   
• Stadium IVA - metastaser i närliggande vävnad såsom pleura eller perikard (”droppmetastaser”)
   
• Stadium IVB - lymfatisk och/eller hematologisk spridning t ex levermetastaser

BEHANDLING

Kirurgi

Kirurgi är i särklass den viktigaste behandlingen. I stadium I är kirurgi enda behandlingsalternativ. I stadium II kan postoperativ strålbehandling övervägas om tumörväxt genom kapseln eller WHO-typ B2-B3.

I mer avancerade stadier (III och IV) kombineras kirurgi med strålbehandling och/eller cytostatika antingen före eller efter operation. Om det rör sig om en mycket stor tumör ges cytostatika före kirurgi för att minska tumören och därmed öka möjligheten till radikal kirurgi. Strålbehandling ges antingen före eller efter det kirurgiska ingreppet. Ibland är det inte möjligt med kirurgi p g a tymomets utbredning och då ges palliativ medicinsk behandling enligt nästa avsnitt. Det förefaller dock ibland vara av värde att ta bort så mycket som möjligt (debulking) särskilt vid snällare histologi.

Vid ett begränsat återfall lokalt eller på annat ställe kan ibland ett nytt kirurgiskt ingrepp vara botande.

Medicinsk behandling

Cytostatika ger vanligtvis bra effekt men är inte ensamt botande. Cytostatika används vid återfall efter kirurgi alternativt inför kirurgi vid avancerade tymom, samt som palliation. Oftast används en kombination med doxorubicin, cyklofosfamid, cisplatin alternativt karboplatin (Carboplatin). Andra cytostatika som visat effekt är pemetrexed (Alimta), etoposid (Vepesid) och taxaner som paklitaxel (Abraxane) och docetaxel (Taxotere). Caelyx (liposomalt doxorubicin) kan vara av värde i en palliativ situation där man vill minska risken för doxorubicinets hjärttoxiska effekt.

Kortison i låga doser under lång tid kan ibland ge en bra bromsande effekt.

Somastotinhämmaren oktreotid (Sandostatin) har rapporterats ha effekt hos de få patienter med tymom som har somastotatinreceptorer (d v s positiv octreotidscan).

Sunitinib (Sutent) har haft viss effekt hos de odifferentierade formerna (tymuscancer). Everolimus (Afinitor) har också rapporterats vara av värde där flera patienter hade lång period utan tillväxt av tumören (stationär sjukdom). Immunologisk behandling med PD-1/PD-L1 hämmare (t ex pembrolizumab) har i mindre studier visat viss effekt speciellt hos starkt PD-1-uttryckande tumörer. Autoimmuna biverkningar förefaller vara ett stort problem (ref Giaconni). Det är tveksamt om patienter som samtidigt har autoimmun sjukdom kan få PD-1/PD-L1 behandling.

För behandling av myastenia gravis hänvisas till:

Översikt: Myastenia gravis - diagnos och behandling

Strålterapi

Strålbehandling har använts i stor omfattning efter kirurgi framför allt vid stadium II och III för att förhindra återfall. Moderna resultat talar för att stadium II (tumörinväxt i kapsel men inte mer) som genomgått radikal kirurgi inte skall strålbehandlas.

Rekommenderade doser vid adjuvant bestrålning är 50-54 Gy givet med 2 Gy/fraktion, d v s ca 5 veckors behandling. Vid definitiv strålbehandling alternativt bestrålning av makroskopiskt icke-radikal resektion rekommenderas en högre slutdos (60-70 Gy). Om det rör sig om en stor tumör kan strålbehandling kombineras med cytostatika som ges före kirurgi för att minska tumören och därmed öka möjligheten till radikal kirurgi.

Vid ett begränsat återfall lokalt eller på annat ställe kan ibland strålbehandling vara botande.

Risken med strålbehandling är skador på hjärta och lungor, som kan uppträda många år efter avslutad behandling. En förhoppning är att strålbehandling med protoner ska kunna minska riskerna för senkomplikationer jämfört med fotonstrålning, dock finns ännu ej tillräckliga data till stöd för detta. En studie som jämför protonstrålbehandling med fotonstrålbehandling vid tymom (PROTHYM-studien) pågår för närvarande. Behandlingen ges på Skandionkliniken i Uppsala. Patienter med tymom som planeras för strålbehandling bör om möjligt inkluderas i denna studie.

UPPFÖLJNING

Tymom kan återkomma många år efter kirurgi. Regelbundna röntgenundersökningar av lungor bör göras upp till 10-15 år efter kirurgi, i första hand med DT-thorax. Datortomografi upptäcker återfall tidigare än vanlig lungröntgen men innebär större exposition för joniserande strålning.

Vid låga stadier (I och II) rekommenderas DT-thorax årligen i 5 år, därefter vartannat år. Vid höga stadier, icke-radikal operation samt vid tymuscancer rekommenderas DT-thorax var 6:e månad i 2 år, därefter årligen.

PROGNOS

Tidiga stadier (I och II) med snäll histologi (A, AB, B1 och B2) blir så gott som alltid botade med kirurgi och dessa patienter har en nästan normal förväntad överlevnad. Om snäll histologi och högt stadium finns risk att sjukdomen blir kronisk med många behandlingsperioder men med lång överlevnad.

Vid mer ilsken histologi, B3 och C, är prognosen allvarlig och mycket allvarlig om det dessutom är ett högt stadium.


 

ICD-10

Tumör av osäker eller okänd natur i tymus D38.4
Benign tumör i tymus D15.0
Malign tumör i tymus C37.9

 

Referenser

Nationellt vårdprogram för lungcancer. Publicerat augusti 2021

Thymoma and Thymic Carcinoma Treatment (Adult) (PDQ®), Health Professional VersionPublished online: July 31, 2020. Länk

Giaccone t al. Pembrolizumab in patients with thymic carcinoma: a single-arm, single-centre, phase 2 study. Lancet oncology 2018;347-355. Länk

Merveilleux et al. Novel agents in the treatment of thymic malignancies. Curr Treat Options Oncology. 2017:18:52. Länk

Marx A et al. The WHO classification of tumors of the thymus. Continuity and changes. J Thorac Oncol. 2015 Oct; 10(10): 1383–1395. Länk