Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Parenteral nutrition vid cancervård

GRANSKARE

Professor Roger Henriksson, Cancercentrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet

UPPDATERAD

2021-01-27

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Detta PM berör parenteral nutritionsbehandling (PN) för vuxna. Barn och ungdomar berörs i ett separat PM

 

Parenteral nutrition innebär att vätska och näring ges intravenöst. Det övervägs när oral och enteral nutrition (EN) inte räcker för att täcka energi- och näringsbehovet eller när mag-tarmkanalen inte kan utnyttjas.

 

Patienter med cancer utgör en riskgrupp för undernäring då både behandling och sjukdom utgör en risk för försämrad nutritionsstatus. Tumörer kan producera proinflammatoriska cytokiner som stör kroppens kolhydrat-, protein- och fettmetabolism. Vidare kan dessa cytokiner påverka den neuroendokrina aptitregleringen vilket kan leda till anorexi. Andra bidragande orsaker till undernäring är bland annat:

 

  • Oral ulceration
  • Xerostomi (muntorrhet)
  • Dålig tandstatus
  • Intestinal obstruktion
  • Malabsorption
  • Förstoppning
  • Diarré
  • Illamående och kräkningar
  • Nedsatt tarmmotilitet
  • Otillräcklig smärtlindring
  • Tumörens lokalisation
  • Biverkningar från medicinering

 

Prevalensen av undernäring har i studier visats vara mellan 20 % till > 70 % hos patienter med cancer med skillnader relaterade till ålder, cancertyp och -stadie.

 

Viktnedgång och undernäring kan leda till försämrad behandlingseffekt, risk för toxicitet, fler komplikationer, fatigue, sämre livskvalitet och kortare överlevnad.

 

Nutritionsstatus kan upprätthållas genom parenteral nutrition vid allvarlig intestinal insufficiens på grund av till exempel strålrelaterad enterit, kronisk tarmobstruktion, korttarmsyndrom, peritoneal carcinos eller kylothorax. Efter stamcellstransplantation kan parenteral nutrition vara nödvändig, bland annat på grund av svår toxisk mukosit, gastrointestinala infektioner och gastrointestinal graft versus host disease (GvHD).

 

 

Ansvarsfördelning

 

Parenteral nutrition är en läkemedelsbehandling och följer därför de bestämmelser som gäller för läkemedel. Ansvarig läkare har ett övergripande ansvar för ordination av parenteral nutrition. Dietisten kan fungera som stöd vid ordination, val av parenteral näringslösning samt vid uppföljning och utsättning.

 

 

Definitioner

  • PN = parenteral nutrition. Energi och näringsämnen tillförs via blodbanan.

  • SPN = stödjande parenteral nutrition. Täcker en del av det totala behovet av energi och näring.

  • TPN = total parenteral nutrition. Täcker patientens totala behov av energi och näring, men extra vätska kan behövas.

  • HPN = hemparenteral nutrition. Ges i patientens hem.

 

 

Mål

Målsättning med parenteral nutritionsbehandling vid cancer är att förebygga och behandla undernäring, förbättra möjligheterna att fullfölja cancerbehandling och/eller förbättra livskvalitet.

 

 

 

INDIKATIONER

  • Otillräckligt intag per os eller enteralt, d v s inget eller inget förväntat intag > 7 dagar eller förväntat intag är < 60 % av totalt energibehov mer än 1–2 veckor.

  • När tarmvila ordineras, t ex vid svår mukosit eller diarré orsakad av onkologisk behandling.

  • Perioperativt till undernärda patienter som är i behov av artificiell nutrition och EN inte är möjligt.

  • Onkologisk behandling och samtidig undernäring där EN inte är möjligt.

  • Icke-kurativ sjukdom med tarmsvikt och förväntad överlevnad > 2–3 månader.

  • Icke-kurativa sjukdom med viktnedgång och kroniskt minskat intag, där risk finns att patienten avlider snabbare av svält än av tumörprogress om nutritionsstöd inte sätts in.

 

 

Kontraindikationer

 

  • Cirkulatorisk svikt

  • Svåra tillstånd såsom exempelvis njursvikt, leversvikt, akut chock med flera, var god se Vårdhandboken

  • Allergi mot någon av komponenterna i PN (t ex ägg, fisk, jordnötter, soja).

  • Patienter i sent palliativt skede. PN medför sällan någon nytta eller ökad livskvalitet.

 

 

 

BEHANDLING

 

Förberedelser

 

  • Vikt, p-glukos, elektrolyt- och leverstatus tas före start.

  • Infartsväg: Kan ges både via perifer infart (PVK) eller central infart (Central venkateter (CVK), PICCline eller subkutan venport). Vid behandling längre än 7–10 dagar rekommenderas central infart.

  • Riskbedöm för refeeding syndrome, se stycke “Uppföljning, komplikationer”.

  • Etiskt övervägande: Många lösningar innehåller fisk och ägg. Om patienten normalt utesluter sådana komponenter i sin kost (vegankost, vegetarisk kost) – stäm av med patienten före val av lösning.

 

 

Val av lösning

Standardlösning är de så kallade trekammarpåsarna som med tillsats av vitaminer och spårelement ger en komplett näringslösning. Det finns flera produkter på marknaden som skiljer sig åt framför allt när det gäller fettsammansättningen. De nya fettemulsionerna som inte domineras av sojaolja bör användas när behandlingen pågår längre än ett par dagar, se tabell 1.

 

Produktnamn Sojaolja MCT Olivolja Fiskolja Omega-3
Kabiven 100 %        
Nutriflex lipid 50 % 50 %      
Nutriflex omega 40 % 50 %     10 %
Smofkabiven 30 % 30 % 25 % 15 %  
Olimel 20 %   80 %    

Tabell 1. Fettsammansättning i parenterala trekammarpåsar

 

 

Elektrolyter

Elektrolyter finns tillsatt i de flesta lösningar från början. Det är standard att välja elektrolytinnehållande lösningar. Elektrolytfria lösningar kan användas i särskilda fall när reglering av elektrolyttillförsel görs på annat sätt.

 

 

Uppstart

Uppstart utan risk för refeeding:

  • Börja med 15–25 kcal/kg kroppsvikt*/dygn beroende på om det är en kritisk sjuk patient eller stabil och välnärd. Ju mer metabolt stressad, desto lägre dos. Öka dosen successivt när tillståndet förbättras.

 

Uppstart vid risk för refeeding:

  • Börja med 15 kcal/kg kroppsvikt*/dygn. Öka dosen successivt under 3–7 dagar. Vid allvarlig undernäring (BMI < 14 kg/m²) överväg ännu försiktigare start: 5–10 kcal/kg/dygn

* Vid övervikt, ska en justerad kroppsvikt motsvarande BMI 25 med ett tillägg på 25 % av den överskjutande vikten användas för beräkning av parenteral dos.

 

 

Tillsatser

Generellt bör vitaminer (vattenlösliga och fettlösliga) och spårelement tillsättas i parenteral nutrition om inga kontraindikationer föreligger (se Fass). Det finns flera produkter på marknaden.

 

 

Administrering


För råd kring administrering av parenteral nutrition, såsom infusionshastighet, infusionstid, blandbarhet, skötsel av CVK m m, var god se Vårdhandboken samt FASS. Rutiner kan variera mellan olika lösningar och infarter. 

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Monitorera

  • Vikt, dagligen under upptrappning: tidig snabb viktökning (> 500 g/dygn) talar för vätskeretention.

  • Kroppstemperatur, dagligen under upptrappning: temperaturstegring > 1 ℃ kan bero på överdosering eller infektion.

  • Laboratorieprover, 1–3 ggr/vecka initialt, därefter vid stabilt tillstånd 1 g/vecka:
    • Prover som rekommenderas att följas vid PN är; P-glukos, elektrolytstatus (P-Na, -K, -Mg, -fosfat, -Ca och -Cl), P-Kreatinin och -Urea, P-Triglycerider och leverstatus.

  • Vätskebalans, dagligen.

  • Puls och blodtryck. Hypotension kan bero på refeeding syndrome.

  • För patienter med framförallt TPN är det viktigt med munvård flera gånger dagligen.

 

 

Utvärdering

 

  • PN-behandlingen utvärderas efter 3–5 dagar. För mer information, se Vårdhandboken

  • När indikation för behandling inte längre kvarstår, är i de flesta fall en successiv nedtrappning lämplig. Monitorera och utvärdera per oralt intag och viktutveckling samråd med dietist för att säkerställa nutritionsstatus.

  • Vid långvarig behandling med till exempel HPN, krävs regelbunden uppföljning och monitorering som bör anpassas individuellt.

 

 

 

KOMPLIKATIONER

 

  • Kateterkomplikationer: mekaniska, infektiösa

  • Metabola: leverpåverkan, metabol överbelastning

  • Nedsatt livskvalitet

 

 

Refeeding syndrome

 

Metabol överbelastning kan uppstå om mer näring/energi ges än vad kroppen kan metabolisera. Risk för refeeding ska bedömas före behandlingsstart.

 

Riskbedömning

 

Patienter med minst två kriterier har hög risk att utveckla refeeding syndrome:

  • BMI < 18,5 kg/m²
  • Oavsiktlig viktförlust > 10 % senaste 3–6 månaderna
  • Svält eller minimalt intag > 5 dagar
  • Alkoholmissbruk, eller behandling med insulin, kemoterapi eller diuretika

 

Ytterligare förberedelser vid risk för refeeding syndrome:

 

  • Kontroll av p-magnesium och p-fosfat. Vid låga värden tillförs extra.
  • Supplementering med tiamin (vitamin B₁) bör övervägas, för mer info se Wernicke-Korsakoffs syndrom

 

Symtom och kliniska fynd

 

  • Elektrolytrubbningar i form av lågt kalium, fosfat eller magnesium
  • Förhöjt p-glukos
  • Stigande kroppstemperatur
  • Snabbt ökande vikt (vätskeretention)
  • Cirkulatoriska symtom (bröstsmärta, lungödem, takykardi och arytmier)

 

Åtgärder

 

Vid tecken på refeeding syndrome:

  • Infusionshastigheten reduceras
  • Mängden energi/näring minskas
  • Vid behov justeras elektrolytbalansen

 

 

Referenser

 

Socialstyrelsen, Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst. 2019.  Länk

 

Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F., Hütterer E., et al. ESPEN Guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 37: 11-48. Länk

 

Arends, J., Baracos, V., Bertz, H., Bozzetti, F., Calder, P.C., Deutz, N.E.P., Erickson, N., et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017; 36: 1187-1196. Länk

 

Bozetti, F. Nutritional support of the oncology patient. Crit Rev Oncol Hematol. 2012; 87: 172-200. Länk

 

NICE guidelines; Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Länk 

 

Bozzetti et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454446. Länk

 

L Pironi et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition 39 (2020) 1645-1666. Länk

 

Orrevall, Y. Parenteral nutrition in the elderly cancer patient. Nutrition. 2015 Apr;31:610-1. Länk


Läkemedelsboken, hämtat 2020-03-13. Länk

 

Vårdhandboken, hämtat 2020-08-28. Länk

Internetmedicin Översikt Wernicke-korsakoffs syndrom, hämtat 2020-11-30. Länk

Fass.se

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev