Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Nutritionsbehandling vid cancer

GRANSKARE

Professor Roger Henriksson, Cancercentrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet

UPPDATERAD

2022-10-23

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Alla patienter med en cancersjukdom behöver inte förändra sina matvanor men ibland kan sjukdom och behandling påverka behovet av energi och vissa näringsämnen, liksom vad patienten klarar av att äta. Om patienten inte har några nutritionsproblem hänvisas till de allmänna råden för hälsosamma matvanor, d v s de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR). Mer information om detta finns hos Livsmedelsverket. Om det finns osäkerhet gällande allmänna kostrekommendationer relaterat till en patient med pågående cancerbehandling bör man konsultera dietist.

 

Patienter med cancer utgör en riskgrupp för undernäring då både behandling och sjukdomen i sig ökar risken för försämrad nutritionsstatus. Tumörer kan producera proinflammatoriska cytokiner som stör kroppens kolhydrat-, protein- och fettmetabolism. Vidare kan dessa cytokiner påverka den neuroendokrina aptitregleringen, vilket kan leda till anorexi (aptitlöshet). Andra bidragande orsaker till undernäring kan vara:

 

  • Sår i munhåla
  • Muntorrhet
  • Nedsatt tandstatus
  • Malabsorption
  • Förstoppning eller diarré
  • Illamående/kräkningar
  • Påverkan på mag-tarmkanalen
  • Otillräcklig smärtlindring
  • Tumörlokalisation
  • Läkemedelsbiverkan

 

För lågt intag av energi och näringsämnen är förknippat med viktförlust inklusive minskad muskelmassa och nedsatt funktionsförmåga, kraft och ork. Viktnedgång som leder till undernäring kan medföra försämrat immunförsvar, fler komplikationer, fatigue, sämre livskvalitet och kortare överlevnad.

 

Prevalensen av undernäring hos patienter med cancer har i studier visats vara mellan 20 % och 70 %, med skillnader relaterade till ålder, cancertyp och sjukdomsstadium. 

 

Det är viktigt att tidigt upptäcka en oavsiktlig viktnedgång och särskilt förlust av muskelmassa, så kallad sjukdomsrelaterad undernäring. Inför och under onkologisk behandling är detta relaterat till sämre behandlingsrespons, högre risk för toxicitet, mer komplikationer efter kirurgi och sämre överlevnad. Sjukdomsrelaterad undernäring är oberoende av kroppsvikt eller BMI och bör inte förväxlas med undervikt. För att optimera nutritionsbehandlingen är det fördelaktigt om det finns möjlighet att mäta patientens kroppssammansättning, t ex med hjälp av dual-X-ray absorptiometry (DEXA) eller L3-riktade CT-bilder. Att mäta kroppssammansättning kan även vara en hjälp för att undvika feldosering av cytostatika. En viktnedgång kan maskeras av ödem, ascites eller pleuravätska.

 

Grunden för nutritionsbehandling är peroralt kostintag, inklusive kosttillägg. Om det perorala intaget inte är tillräckligt, kan artificiell nutrition ges i form av enteral nutrition (EN) via mag-tarmkanalen och/eller parenteral nutrition (PN) via blodbanan. För information om enteral nutrition vid cancervård, se Enteral nutrition vid cancervård. För information om parenteral nutrition vid cancervård, se Parenteral nutrition vid cancervård

 

 

 

UTREDNING

 

Riskbedömning för undernäring skall göras kontinuerligt under vårdförloppet, oavsett BMI eller tidigare vikthistorik. Det kan göras med hjälp av nedanstående screeningverktyg från Sveriges kommuner och regioner (SKR):

 

  • Ofrivillig (oavsiktlig) viktnedgång - oavsett tidsförlopp och omfattning
  • Ätsvårigheter - t ex aptitlöshet, tugg- och sväljsvårigheter, illamående
  • Undervikt - BMI < 20 för individer < 70 år, BMI < 22 för individer > 70 år

 

Om patienten har en eller flera riskfaktorer finns det risk för undernäring och då bör dietist kopplas in och en nutritionsutredning göras för att ta reda på orsak till viktnedgång och/eller ätsvårigheter. Grad av undernäring diagnostiseras enligt GLIM-kriterierna.

Malnutrition kan drabba även patienter med övervikt eller fetma. I samband med cancer och cancerbehandling kan övervikt dölja en potentiell näringsbrist eller otillräckligt näringsintag. Viktminskning är alltså sällan önskvärt för någon under pågående cancerbehandling.


Vanliga ätsvårigheter vid cancer är: nedsatt aptit, illamående, smärta, tugg- och sväljproblem, smakförändringar, munsvamp och tidig mättnadskänsla. Restriktivt ätande kan också påverka risk för malnutrition. Andra faktorer som kan påverka matintaget, och därmed förutsättningarna för nutritionsbehandling, kan vara diarré eller förstoppning. För att rätt åtgärd ska sättas in är det viktigt att ta reda på om orsaken är nutritionsrelaterad eller om det krävs läkemedel t ex antiemetika, smärtlindring, tarmreglerande läkemedel eller behandling mot munsvamp.

 

Onkologiska behandlingar och kirurgiska åtgärder kan påverka patientens förmåga att försörja sig per os. Särskilt strålbehandling nära mag-tarmkanalen eller kirurgi i densamme medför stora risker för inadekvat peroralt intag. Dessa patienter bör uppmärksammas tidigt. Det är inte ovanligt att försörjningssvårigheter medför att patienten kan behöva stöttning med artificiell nutrition. Behovet av enteral eller parenteral nutrition kan kvarstå under lång tid. 

 

 

Mål

 

Målsättningen med nutritionsbehandling är att förebygga och behandla undernäring, förbättra möjligheterna att fullfölja cancerbehandling och/eller förbättra livskvalitet. Målsättningen har samma inriktning som övrig behandling (kurativ, adjuvant eller palliativ).

 

 

 

BEHANDLING

 

Energi- och näringsbehov

 

Energiförbrukningen beräknas till cirka 25–30 kcal/kg/dygn beroende på fysisk aktivitetsnivå. Viss sjukdomsrelaterad ökning av energibehovet kan ses men varierar mellan olika diagnoser.

 

Proteinintaget bör inte understiga 1,0 g/kg/dygn och om möjligt vara upp mot 1,5 g/kg/dygn. Behovet av övriga näringsämnen och mikronutrienter förändras generellt inte.

 

Vid insulinresistens kan en minskad energiprocent från kolhydrater till fördel för ett ökat fettintag vara gynnsamt, detta för att minska den glykemiska belastningen samtidigt som det ger kosten en ökad energitäthet.  

 

 

Vid risk för undernäring

 

Individuell nutritionsbehandling utformas utifrån patientens energi- och näringsbehov, ätsvårigheter, eventuell viktnedgång samt eventuella allergier och kostpreferenser. Mat utgör grunden i nutritionsbehandlingen och anpassas efter patientens ätsvårigheter. Vanliga anpassningar av kosten är:

  • Energi- och proteinberikning
  • Konsistensanpassning
  • Anpassad portionsstorlek och måltidsfrekvens

 

Informationsmaterial till patienter och vårdgivare finns att hitta här: Informationsmaterial från DIO

 

Vid behov kan berikningsprodukter eller kosttillägg användas för att optimera det perorala intaget. Dessa finns i många olika varianter, bl a näringsdryck, näringspudding, berikningspulver och fettemulsioner. Dietist kan bedöma vilken sort som är lämplig för patienten och ansvara för förskrivning.

 

 

 

SPECIFIKA FRÅGOR KRING MAT OCH CANCER

 

Specialdieter och fasta

 

Det finns inga speciella dieter som motverkar tumörtillväxt och generellt avråds från så kallade specialdieter. En kost med mycket restriktioner och uteslutande av livsmedel, exempelvis ketogen kost, lågkolhydratkost eller återkommande fasta rekommenderas inte på grund av bristande evidens och ökad risk för undernäring.

 

 

Mjölksyrabakterier/probiotika

 

Probiotika för att minska strålningsrelaterad diarré har studerats men i nuläget finns otillräcklig data för att kunna ge någon rekommendation.

 

 

Socker

 

Patienter utan ätsvårigheter bör följa de råd om hälsosamma matvanor som innebär att använda socker i måttliga mängder. Om risk för undernäring föreligger kan däremot en lite större mängd socker i maten, under en begränsad tid, vara positivt då det bidrar till viktig energi.

 

 

Kosttillskott och naturläkemedel

 

Tillskott av vitaminer och mineraler i högre doser än Rekommenderat dagligt intag (RDI) bör undvikas så länge det inte finns någon konstaterad brist. Naturpreparat, ört- och/eller växtextrakt har generellt ingen dokumenterad behandlingseffekt och bör inte rekommenderas. En del tillskott kan vara direkt olämpliga i samband med onkologisk behandling, till exempel johannesört, ginkgo, Q10, glutamin, glutation, melatonin, isoflavonoider och antioxidanter (i form av t ex kapslar eller pulver).

 

Vid cytostatikabehandling av avancerad cancer och risk för undernäring, kan supplementering av omega-3 fettsyror användas för att stabilisera eller förbättra aptit, näringsintag, fettfri massa och kroppsvikt.  

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Utvärdering av viktutveckling och eventuella ätsvårigheter som en del i återkommande riskbedömningar för undernäring bör ske kontinuerligt under den onkologiska behandlingen.

 

När nutritionsbehandling krävs, bör detta följas upp regelbundet av dietist för mer noggrann bedömning av energi- och näringsintag. Nutritionsproblem och ätsvårigheter kan kvarstå en lång tid efter avslutad behandling och därmed också behov av dietistkontakt.

Efter avslutad cancerbehandling gäller samma råd som vid cancerprevention.

 

 

Referenser
 

Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, , et al. ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2021;40:2898-2913. Länk

 

Arends J, Baracos V, Bertz H, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36(5):1187–1196. Länk

 

Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012;104(5):371–385. Länk

 

Arends J. Struggling with nutrition in patients with advanced cancer: nutrition and nourishment-focusing on metabolism and supportive care. Ann Oncol. 2018;29(suppl_2):ii27–ii34. Länk

 

Ackerman D, Laszlo M, Provisor A, Yu A. Nutrition Management for the Head and Neck Cancer Patient. Cancer Treat Res. 2018;174:187–208. Länk

 

Sremanakova J, Sowerbutts AM, Burden S. A systematic review of the use of ketogenic diets in adult patients with cancer. J Hum Nutr Diet. 2018;31(6):793–802. Länk

 

Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition and physical activity. Copenhagen: Nordisk Ministerråd, Nord, ISSN 0903-7004 ; 2014:002. ISBN: 978-92-893-2670-4 (tryckt).

 

World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective. Continuous Update Project Expert Report. 2018. Länk

 

Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2019;10(1):207-17. Länk

 

Wode, K; Hök Nordberg, J; Finer, D. "Om du funderar på komplementär och alternativ medicin - praktisk guide till personer med cancer". Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland. Fjärde upplagan 2019. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev