Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Mesoteliom

FÖRFATTARE

Docent Gunnar Hillerdal, Lungenheten/Division medicin/Gävle Sjukhus

GRANSKARE

Professor Roger Henriksson, Cancercentrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet

UPPDATERAD

2022-03-06

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

DEFINITION

 

Mesoteliom är en tumör som uppkommer från mesotel. Mesotelet utkläder serösa hålrum i kroppen och mesoteliom kan därför uppkomma i pleura, peritoneum, perikard samt i tunica vaginalis testis.

Disposition:

A. Benignt mesoteliom
B. Malignt pleuramesoteliom
C. Peritonealt mesoteliom
D. Perikardiella mesoteliom
E. Mesoteliom i tunica vaginalis testis



A. BENIGNT MESOTELIOM

 

Äldre term för vad som egentligen bör kallas solitär pleural fibrös tumör. Har inget samband med maligna mesoteliom eller med asbest.

Benigna mesoteliom uppstår från submesoteliala fibroblaster i parietala eller viscerala pleuran och är ofta stjälkade. De växer långsamt, invaderar ej och blir ofta mycket stora innan de upptäcks.

Ofta symtomlösa trots att de kan vara mycket stora eftersom patienten adapterar sig successivt till den nedsatta lungfunktionen (restriktiv). Andfåddhet är annars det viktigaste symtomet. Mer sällsynta symtom är urglasnaglar/trumpinnefingrar och hypoglykemiattacker (som kan ge bisarra symtom och feltolkas som något psykiatriskt!).

 

Diagnos

Ställs bäst med nålbiopsi.


Terapi

Operation, avlägsnas ofta lätt.

Obs! Stjälkfästet måste tas med god radikalitet. Om tumörvävnad blir kvar kan tumören börja krypa i väggen och kräva nya operationer som är mycket svårare att få radikala. På sikt (åratal) kan detta vara livshotande.



B. MALIGNT PLEURAMESOTELIOM

 

Etiologi

80-90 % på grund av asbestexponering, oftast yrkesmässig, 30-50 år tidigare.

I alla fall bör man ta en noggrann yrkesanamnes. Om yrkesmässig exponering, anmäl som yrkesskada! Använd då helst formuläret "Yrkesskada: dammlunga". Anmälan är speciellt viktigt innan pensioneringen, men även efter, eftersom den kan ha en viss ekonomisk betydelse för patienten.

Kan vara mycket svårt att få fram en ibland kortvarig exponering i ungdomen. Linjär risk trolig, d v s "bakgrundsrisken" kan bero på miljöexponering. Alla människor i moderna samhällen har asbestfibrer i lungorna!

Andra orsaker är tidigare strålbehandling (Hodgkin, thorotrast= tidigare använt radioaktivt kontrastmedel), gamla pleurala ärr (mycket ovanligt). Genetiska faktorer har postulerats vara av betydelse; vid studier i Turkiet har man hittat en kraftig familjär anhopning (men å andra sidan lever ju familjer i samma miljö). Virus m m har också diskuterats som orsak.


Naturalförlopp

Sprider sig lokalt i pleuran (som blir allt tjockare). Initialt som spridda "öar" som sedan blir sammanhängande. Vätska i lungorna är vanligt i dessa tidigare stadier, men försvinner sedan när pleurabladen växer ihop. Pleuraförtjockning, oregelbunden, ses bäst på CT.

Mycket bindväv i tumören leder till sammandragning och orörlighet av bröstkorgshalvan; axeln sjunker ner och patienten blir "sned" (frozen thorax). Därefter inväxt i revben och andra organ = svår smärta.

Metastaser: sällan kliniskt manifesta utom i stickkanaler, operationsärr. Kan dock ses ibland (mediastinala lymfkörtlar, hjärna, lungor: oftast som diffus utsådd, "miliarisbild"). Vid obduktion minst 50 % fjärrmetastaser.


Incidens

I Sverige ca 100 fall/år varav cirka 80 % män. I "oexponerade" befolkningar anges 1 fall/miljon/år, sannolikt dock lägre. Förekommer i alla åldrar, dock mycket sällsynt hos barn.

År 2008 registrerades för första gången på 30 år mindre än 100 fall, men siffran från 2009 var igen högre. Trenden borde vara sjunkande eftersom asbesten fasades ut i arbetslivet i slutet på 1970-talet.


Symtom

  • Dyspné; smärta. Debuterar oftast med pleurautgjutning, som ger andfåddhet. Smärta i senare stadier, när revben m m invaderas.
     
  • Allmänsymtom: fatigue, avmagring etc.
     
  • Svettningar generellt är ej ovanligt. Ibland bara ensidigt över den sjuka thoraxhalvan.

 

Laboratoriefynd

Ibland ospecifika fynd (hypergammaglobulinemi, eosinofili, trombocytos), oftare normalt. Hyaluronan i exsudat kan vara förhöjt och kan då ge hög viskositet.

Mesothelin är en markör i blod och exsudat med en tämligen god specificitet, även om vissa falska positiva finns liksom mesotheliom som ej ger förhöjda värden. Ej lämpligt för screening eftersom värdena kan vara förhöjda flera år innan kliniskt eller röntgenologisk synlig tumör. Kan användas för att följa enstaka patienter (sjunker vid lyckad behandling, stiger vid recidiv) och möjlig hjälp vid utredningsfall. Kan också mätas i pleuravätska och vara av diagnostiskt värde - högt värde stöder kraftigt mesoteliomdiagnosen.

Osteopontin är en annan markör som kan vara positiv vid mesotheliom men är ospecifik.


Utredning

Diagnosen kan vara svår. Biopsi krävs som regel, men med nyare immunhistokemiska metoder kan cytologi ibland räcka.

PET (Positron-Emissions-Tomografi) kan i de flesta fall skilja benigna pleurala förtjockningar från maligna, men såväl falska positiva som negativa tycks förekomma, om än i låg frekvens.

Obs! Stor tendens till spridning i operationsärr, nålstickskanaler e t c. Man bör därför om möjligt vara återhållsam med invasiva metoder.

Thorakoskopi bäst i tidigare stadier när vätska finns, i senare stadier med enbart pleural svål görs biopsier (mellannål eller grovnål). Det är sällan nödvändigt med thoraxkirurgiska ingrepp.

OKLARA PLEURITER måste följas! Kan visa sig efter lång tid faktiskt vara mesoteliom. Observationstid minst ett år.


Patologi och histologi

Ofta svårigheter att:

  1. Skilja "retat mesotel" från mesoteliom. Mesoteliomceller kan se ganska "snälla” ut och omvänt kan retat mesotel se elakartat ut.
  2. Skilja adenokarcinom från epitelialt mesoteliom. Numera betydligt lättare genom nya immunhistokemiska färgningar.


Tre histologiska typer:

  • Epitelial form (vanligast, bäst prognos)
  • Sarkomatös (10-15 %; sämst prognos)
  • Blandform (näst sämst prognos)

 

Stadieindelning

Stadieindelning görs bäst med CT, men är inte så lätt. Oftast underskattning, största tumördelarna som regel basalt i sinus, kan gå djupt ner, CT-snitten måste omfatta övre delen av buken.

PET (Positron-Emissions-Tomografi) har visat sig mycket användbart i detta sammanhang och visar ofta mediastinala körtlar eller spridning till buken. Denna metod kommer sannolikt att bli rutin i framtiden när PET blir tillgängligt på flera orter. Allra bäst är kombinationen med CT, så kallad PET-CT.

Numera används IMIG (International Mesothelioma Interest Group) TNM-system:

T1 Tumör i ipsilateral pleuran
1a: bara den parietala
1b: små foci även på den viscerala
T2 Tumör i ipsilateral pleuran + diafragma och/eller konfluerande visceral tumör
T3 Enstaka inväxt i endothorakiska fascian/mediastinalt fett/bröstkorgsmjukdelar/perikard
T4 Växt per continutatem bröstkorg/peritoneum/perikard/mediastinala organ/skelett/andra lungan
N1 Ipsilateral bronkopulmonära/hilära lymfkörtlar
N2 Ipsilaterala mediastinala/carina
N3 Kontralaterala mediastinala/supraklaviculära
M1 Fjärrmetastaser


Stadier:

Ia T1aN0M0
Ib T1bN0M0
II T2N0M0
III T3MO; T1-3NM0
IV T4;N3;M1



Prognos

Medianöverlevnad efter diagnos var förr omkring 10 månader, men numera drygt ett år.

Positiva prognostiska faktorer: epitelial form, bra performancestatus, tidiga stadier, yngre patient.

Enstaka patienter med epitelial subtyp kan leva flera år.


Behandling

  • Pleurodes
    Bör göras vid upprepade stora utgjutningar.
     
  • Kirurgi
    'Radikal' operation (pleuro-pulm-pericard-diafragm-ectomi) används i framförallt USA i tidiga stadier, mer sällan i Sverige och bör i så fall göras som del av kombinationsbehandling (se nedan). Stort ingrepp – hög operationsmortalitet – dåligt vetenskapligt belagt. Den goda överlevnaden som visats i enstaka opererade fall kan lika gärna bero på hård selektion. En randomiserad studie i England med 24 opererade och 26 ej opererade visade hög perioperativ mortalitet och en medianöverlevnad på 14,4 månader i operationsgruppen och 19,5 hos de andra.

    Enbart dekortikation (d v s borttagande av pleuran med tumören): kan förbättra livskvalitet, sällan använt i Sverige, tekniskt svårt, endast tidiga fall.
     
  • Strålbehandling
    Dålig effekt. Kan ges profylaktiskt mot stickkanal/operationssnitt för att förebygga inplantationsmetastaser (tveksam cost-benefit, rekommenderas ej).

    Mot lokal smärta: hjälper i ungefär hälften av fallen.
     
  • Cytostatika
    Ett antal singeldroger och kombinationer har gett respons i upp till 20 % i små serier. Kombinationen cisplatinPemetrexed (Alimta) visades 2003 ge en förlängning av överlevnaden med nära 3 månader jämfört med singel cisplatin och blev standardbehandling. 

    Alimta 500 mg/m2 i.v. under 10 minuter, efter 30 minuter Cisplatin 75 mg/m2 i.v., alternativt Carboplatin 5AUC. 4-6 kurer.

    Tillägg av bevacizumab (Avastin) för patienter i gott skick som inte har några kontraindikationer ger sannolikt ytterligare förbättring.
  • Immunterapi
    År 2021 publicerades en studie med dubbel immunterapi jämfört med standardkemoterapi. Medianöverlevnad i immunterapi-gruppen var 18,1 månader jämfört med 14,1 i kemoterapi-gruppen. Behandlingen är godkänd i Sverige och rekommenderas som första linjens terapi.

    Nivolumab, (Opdivo), 3 mg i.v. varannan vecka, + Ipilmumab (Yervoy) 1 mg/kg var sjätte vecka, ges i upptill 2 år.

    Biverkningar: pneumonit, hepatit, kolit m m förekommer.

  • Andra linjens behandling: Om progress trots immunoterapi kan kemoterapi enligt ovan ges. Alternativ t ex Vinorelbin, Alimta.
     
  • Smärtbehandling
    Nästan alltid morfinkrävande. Vid lokal smärta kan strålbehandling prövas.

 

C. PERITONEALT MESOTELIOM

 

Mera sällsynta än de pleurala, incidens i industrialiserade länder 0,5-3/1 000 000 per år.

Nästan lika många kvinnor som män, i många fall inte lika klart samband med asbest. Speciella former med god överlevnad ses hos kvinnor; i vissa fall är dessa mycket svåra att skilja från spridd ovarialcancer.


Symtom

  • Magkramper
  • Smärta
  • Förstoppning
  • Ascites

 

Behandling


Immunterapi

Som för pleuralt mesoteliom bör prövas.

Cytostatika

Samma behandling som för pleurala mesoteliom d v s Alimta kombinerat med ett platinumpreparat. I små serier har man kunnat notera ganska god effekt, men den vetenskapliga evidensen saknas. OBS! Mer godartade tumörformer finns, dessa bör ej ges cytostatika.

Kirurgi

Cytoreduktiv kirurgi, med avlägsnande av synlig tumör och peritonectomi följt av intraperitoneal kemoterapi har i flera studier givit goda resultat med nästan 50 % 5-årsöverlevnad. Inga randomiserade studier föreligger dock, och en del av effekten kan bero på patientselektion. Ingreppet är krävande för såväl patient som operatör.



D. PERIKARDIELLA MESOTELIOM

 

Vanligare hos yngre, mest män. Kardiella eller perikardiella symtom, arytmier etc. En speciell form tycks sitta i AV-noden, oklart samband med "vanliga" mesoteliom och asbestexponering. Rariteter med enstaka fallbeskrivningar av kardiologer.



E. MESOTELIOM I TUNICA VAGINALIS TESTIS

 

Diagnostiseras oftast vid operation (knöl vid testis, misstänkt inguinalbråck). Förlopp som vid peritonealt mesoteliom. Ett fåtal fall publicerade, som regel asbestexponerade. Kan väl snarast betraktas som ett specialfall av peritonealt mesoteliom.


ICD-10

Mesoteliom i pleura C45.0
Mesoteliom i peritoneum C45.1
Mesoteliom i perikardiet C45.2
Mesoteliom med andra lokalisationer C45.7
Icke specificerad lokalisation av mesoteliom C45.9

 

Referenser
 

Hillerdal G. Mesothelioma: cases associated with non-occupational and low dose exposures. Occup Environ Med 1999; 56: 505-13. Länk

Baas P, Scherperel A, Nowak AK et al. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignat pleural mesotehlioma (Checkmate 743): a multicentre, randomised, open.label, phase 3-trial. Lancet 2021; 397:2021:375-386. Länk

Adams VI, Unni KK. Diffuse malignant mesothelioma of pleura: diagnostic criteria based on an autopsy study. Am J Clin Pathol 1984; 82: 15-23. Länk
 

Law MR, Hodson ME, Heard BE. Malignant mesothelioma of the pleura: relation between histological type and clinical bahaviour. Thorax 1982; 37: 810-5. Länk
 

McDonald A, McDonald JC. Malignant mesothelioma in North America. Cancer 1980; 46: 1650-6. Länk
 

International Mesothelioma Interest Group. A proposed new International TNM staging system for malignant pleura mesothelioma. Chest 1995; 108: 1122-8 Länk
 

Hillerdal G. Malignant mesothelioma 1982: Review of 4710 published cases. Brit J Dis Chest 1983; 77: 321-43. Länk
 

van Gelder T, Damhuis RAM, Hoogsteden HC. Prognostic factors and survival in malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 1994; 7: 1035-8. Länk
 

Yates DH, Corrin B, Stidolph PN, Browne K. Malignant mesothelioma in South East England: clinicopathological experience of 272 cases. Thorax 1997; 52: 507-12. Länk
 

Scherpereel A, Astoul P, Berghmans T et al. Guidelines of the European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons for the management of pleural mesothelioma. Eur Respi J 2010; 35:479-495. Länk
 

Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncology 2011. Länk
 

Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin vesrus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21: 2636-2644. Länk
 

A. Scherpereel et al. Results of the IFCT-GFPC 0701 'MAPS' randomized phase 3 trial: Bevacixumab 15 mg/kg plus cisplatin-pemetrexed (CP) triplet versus CP doublet in malignant pleural mesothelioma. On behalf of the French Cooperative Thoracic Intergroup. Presenterat på World Lung Cancer Congress, Denver, CO., USA, September 2015.
 

Garcia-Fadrique A et al. Clinical presentation. diagnosis, classification and management of peritoneal mesothelioma: a review. J Gastrointest Oncol 2017; 8: 915-924. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev