Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Mantelcellslymfom

FÖRFATTARE

Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

GRANSKARE

Professor Emerita Eva Kimby, Hematologiskt centrum Centrum/Huddinge/Karolinska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-06-20

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND


Mantelcellslymfom är en malign tumörsjukdom som utgår från en grupp B-lymfocyter som normalt finns i lymfkörteln. Namnet avspeglar att dessa celler är belägna som en mantel runt tillväxtzonerna (germinalcentra).

Vid diagnos finns som regel lymfkörtelförstoringar liksom lymfom i magsäckens och tarmens slemhinna, dock oftast utan gastrointestinala symtom. Benmärgsengagemang är mycket vanligt och lymfomceller i blodet (leukemisk bild) kan förekomma. Mjälten är ofta förstorad.

För allmän information om lymfom:
 

Visa översikt: Lymfom - symtom och utredning

 

Etiologi


Manligt kön och hög ålder är starka riskfaktorer. Medianålder vid diagnos är ca 70 år. Det finns inga andra tydliga riskfaktorer förutom en svag ärftlig faktor.

 

Incidensen är drygt 100 patienter/år i Sverige, vilket innebär att mantelcellslymfom är en av de 10 vanligaste undergrupperna av lymfom.


 

SYMTOM

 

  • Lymfkörtelförstoring
    Patienter med mantelcellslymfom har oftast ett smygande insjuknande med tillväxt av oömma lymfkörtlar på flera lokaler.
     
  • Bukbesvär
    Svullnad till vänster i buken som följd av mjältförstoring kan föreligga. Ibland finns diffusa symtom från tarm och magsäck på grund av lymfomengagemang.
     
  • Trötthet
    Benmärgsengagemanget kan orsaka anemi med påföljande trötthet.
     
  • Allmänna symtom
    Viktnedgång, feber och nattsvettningar av oklar anledning är vanligt.

 

 

 

UTREDNING

 

  • Lymfkörtelbiopsi: Prov från lymfkörtel, helst bortoperation av en hel lymfkörtel. Ibland kan diagnosen ställas på benmärgsprov eller blodprov, om det finns lymfomceller i blodet.
     
  • Blodprover: Hb, LPK, diff., TPK och S-LD är viktigast. Inför behandlingsstart bör hepatit- och HIV-prover ingå eftersom speciella åtgärder behöver vidtas vid dessa infektioner.
     
  • Benmärgsbiopsi och ev aspiration för flödescytometri
     
  • Datortomografi (DT) av thorax och buk/bäcken.
     
  • PET/CT ingår inte som rutinundersökning men kan ge tilläggsinformation och rekommenderas för de få patienter som har lokaliserad sjukdom (stadium I-II).

 

 

Patologi


Mantelcellslymfom utgår från B-celler, som oftast växer diffust. Tumörcellerna är något större än normala lymfocyter och har en kromosomförändring: t(11;14). Förutom en omogen (blastisk) variant av mantelcellslymfom finns ingen histologisk undergruppering.

Den immunhistokemiska profilen visar att lymfomcellerna är CD20+, CD5+, men CD23-, samt uttrycker cyklin D1. Hos 10-15 % av patienterna saknas uttryck av cyklin D1, men man kan ändå hitta den bakomliggande translokationen t(11;14) med t ex FISH-teknik. Antal lymfomceller i celldelning kan mätas med immunhistokemisk färgning Ki-67 och har en prognostisk betydelse. P53-defekter har under senare år blivit allt intressantare att undersöka eftersom detta fynd är en dålig prognostisk faktor och kan vara viktig information vid val av behandling. SOX11 kan ge information om allvarlighetsgrad. SOX11 negativitet talar för en mer stillsam sjukdom, men vid SOX 11 negativitet och samtidig p53 aberration, vilket ej är ovanligt, är prognosen ogynnsam.

 

Stadieindelning


Mantelcellslymfom stadieindelas enligt Ann Arbor (se Lymfom - symtom och utredning) men stadieindelningen är inte så intressant eftersom majoriteten har spridd sjukdom, det vill säga är i stadium IV.

Klassiska B-symtom (feber, nattsvettningar, viktnedgång) är vanliga. Klåda förekommer så gott som aldrig.



BEHANDLING


Primär behandling

Stadium I

Enstaka patienter har lokaliserad sjukdom och behandlas oavsett ålder med strålbehandling 5 dagar i veckan i 3 veckor (cirka 30 Gy). Behandlingen ger cirka 50 % chans till bot.


Övriga stadier

Om det inte finns några symtom eller riskfaktorer kan man, oavsett patientens ålder, ibland avvakta med behandling, men följa sjukdomsutvecklingen noggrant. Enstaka patienter har en mycket stillsam sjukdom och behöver inte behandling på många år. Majoriteten av patienterna behandlas dock vid diagnos med cytostatika + antikroppen rituximab (Mabthera, Ritemvia, Rixathon).

 

Yngre patienter (riktvärde ≤ 70 år)

Vanligast är en cytostatikakombination med cyklofosfamid, vinkristin (Vincristine), doxorubicin (Doxorubicin) och prednisolon Prednisolon), s k CHOP, tillsammans med antikroppen rituximab omväxlande med cytarabin (Arabine)/rituximab alternativt cytarabin/oxalaplatin/rituximab. Kurerna ges med 3 veckors mellanrum. Sammanlagt ges 3 kurer vardera, dvs totalt 6 kurer.

Om behandlingssvaret är gott, vilket är regel, görs en autolog stamcellstransplantation som konsolidering. Insamlingen av stamceller sker i slutet av den konventionella cytostatikabehandlingen. En autolog stamcellstransplantation innebär knappt 3 veckors sjukhusvård. Efter transplantationen ges underhållsbehandling med rituximab varannan månad i 3 år.

 

Äldre patienter (riktvärde > 70 år)

Äldre patienter får en mindre intensiv behandling. Bendamustin i kombination med rituximab har blivit den mest använda behandlingen. Målet är att ge 6 behandlingar. Underhållsbehandling med rituximab rekommenderas varannan månad i 2 år.

 

För gruppen ”yngre” äldre, som bedöms tåla mer intensiv behandling rekommenderas behandling med VR-CAP. Denna regim utgår från R-CHOP21, men med vinkristin utbytt mot bortezomib 1,3 mg/m2, dag 1, 4, 8, och 11.


De allra äldsta patienterna (riktlinje > 80 år) får en ytterligare reducerad behandling t ex rituximab tillsammans med låg dos bendamustin  alternativt klorambucil.

 

Behandling vid återfall

R-kemo: Samma cytostatika-kombinationer som vid primärbehandling används vid återfall. Många faktorer spelar in vid val av behandling. R-bendamustin är en vanlig kombination för de yngre.

 

För yngre patienter kan allogen benmärgstransplantation vara ett alternativ med kurativ intention. Inför allogen benmärgstransplantation ges nya cytostatikabehandlingar och rituximab, alternativt ibrutinib. En liten tumörbörda vid transplantationen är en förutsättning för lyckat resultat.

 Lenalidomid (Revlimid), som har en annan verkningsmekanism än cytostatika är godkänt för behandling av återfall kan också vara ett alternativ. Lenalidomide ges oftast tillsammans med rituximab.

Ibrutinib (Imbruvica) hämmar B-cellsreceptorn och är en effektiv behandling för MCL patienter, men ges med läkemedelsförmån endast vid recidiv, då allogen SCT är planerad. Om möjligt bör patienter med MCL återfall övervägas för deltagande i klinisk prövning. Ibrutinib ges i tablettform dagligen och har relativt få biverkningar.


Venetoklax (Venclyxto) är en hämmare av bcl-2, en signal som påverkar tumörcellers överlevnad. Venetoklax ensamt har visat effekt mot MCL men är ännu inte godkänt. Studier pågår i Sverige där venetoklax kombineras med rituximab och lenalidomid (Valeria-studien) för patienter som sviktat på vanlig behandling.


 

PROGNOS
 

Yngre patienter som genomgår en autolog benmärgstransplantation har en sjukdomsfri 8-årsöverlevnad på cirka 60 % och överlevnad på cirka 70 %. Äldre patienter har sämre prognos.

Stor sjukdomsbörda och symtom är dåliga prognostiska faktorer. De patienter som har omogna tumörceller (blastisk variant) och/eller många celler i delning (högt Ki67) har också sämre prognos, liksom de med högt S-LD och P53 mutation.

En beräkningsmodell, MIPI-index, använder sig av ålder, allmäntillstånd, S-LD, antal vita blodkroppar i blodet och antal lymfomceller som delar sig (Ki67). Denna beräkning kan urskilja en högriskgrupp.
 

MIPI-kalkylator från European MCL Network



UPPFÖLJNING

 

  • Kliniska kontroller var tredje månad de första åren därefter med längre intervall.
     
  • Blodprover. Blodstatus och LD viktigast.
     
  • Datortomografier (CT). Regelbundna CT-undersökningar har inte visat några fördelar jämfört med att göra CT först vid nytillkomna symtom eller annan misstanke på progress.
     
  • Benmärgsbiopsi. Regelbundna benmärgsbiopsier har hittills inte heller visat sig ge några vinster utan förefaller också vara bättre att utföra vid behov, t ex om blodvärdena försämras.
     
  • Minimal residual disease(MRD). Känsliga molekylärbiologiska test kan hitta enstaka lymfomceller i blod eller benmärg. Studier har visat att man kan upptäcka återfall tidigare med denna metod men kliniska värdet är oklart och analysen ingår ännu inte i rutinmässig uppföljning.


Framtid


Utvecklingen är att föra in läkemedel som inte är cytostatika tidigt i sjukdomsförloppet. B-cell receptor-hämmare (t ex ibrutinib) och bcl-2 hämmare (t ex venetoclax) undersöks i pågående studier. Troligen har patienter med P53 defekter extra stor nytta av sådan behandling.

Acalabrutinib är en ny B-cellreceptorhämmare med mindre biverkningar än ibrutinib. Acalabrutinib är redan godkänt i USA för behandling av MCL. Fler B-cell receptorhämmare är på gång bl a sådana som kan behandla patienter som utvecklat resistent sjukdom mot ibrutinib/acalabrutinib.

Egna T-lymfocyter som laddats med antikroppar mot CD19 s k CAR-T 19 har börjat användas för mantelcellslymfom. Lovande preliminära resultat finns rapporterade.

 

Bispecifika antikroppar riktade både mot CD20 (mantelcellen) och CD3 (cytotoxisk T-cell) är ett nytt immunaktiverande läkemedel där studier nyligen startat.

PM - CAR-T-celler, immunologisk cancerbehandling


 

ICD-10

Mantelcellslymfom C83.1

 

Referenser

Ladha A et al. Mantle cell lymphoma and its management: were are we now. Exp Hematol Oncol. 2019 Jan 30;8:2. Länk

Rule S. The moderna approach to mantle cell lymphoma. Hematol Oncol 2019; 92:806-813. Länk

Nationellt vårdprogram mantelcells-lymfom 2018 (uppdatering 2021 pågår och förhandsinformation har använts). Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebro.

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev