Lungcancer

BAKGRUND
 

I Sverige drabbas cirka 4000 personer av lungcancer varje år, vilket gör den till den femte vanligaste cancerformen i Sverige. Incidensen har stabiliserats bland män sedan 1980-talet, men ökat bland kvinnor. De flesta insjuknar i 70 årsåldern; kvinnor i snitt något tidigare än män.

Lungcancer indelas i två huvudgrupper; icke-småcellig lungcancer och småcellig lungcancer. Ungefär 80 procent av alla lungcancerfall är icke-småcellig lungcancer, vilken i sin tur delas in i flera undergrupper. De vanligaste typerna av icke-småcellig lungcancer är adenocarcinom och skivepitelcancer. Skivepitelcancer har tidigare varit den vanligaste histologiska undergruppen, men i takt med att lungcancer ökar bland kvinnor och minskar bland män har adenocarcinom blivit den vanligaste undergruppen bland både män och kvinnor.

Den viktigaste orsaken till lungcancer är rökning, aktiv eller passiv. Även joniserande strålning (t ex radon), asbest, bilavgaser och industriutsläpp är faktorer som anses kunna bidra till utveckling av lungcancer, särskilt om de kombineras med rökning.


 

SYMTOM
 

Många olika symtom kan förekomma vid lungcancer. Symtomen kommer tyvärr ofta sent i sjukdomsförloppet vilket försvårar tidig upptäckt.
 

• Hosta – är det vanligaste symtomet. Hosta som ändrar karaktär hos rökare ska föranleda läkarbesök, liksom blodiga upphostningar (hemoptys).
  
  
• Andfåddhet – framför allt i vila och vid lätt ansträngning. Även pipande eller väsande andning kan vara symtom på lungcancer.
  
  
• Smärta i bröstkorgen.
  
  
• Lunginflammation – kan inträffa om tumören täpper till luftvägar och ger inflammation och infektion.
  
  
• Svullna lymfkörtlar – på halsen eller ovanför nyckelbenet kan orsakas av lymfkörtelmetastaser. Sväljningssvårigheter och heshet kan också bero på metastaser.
  
  
• Trötthet, aptitlöshet och avmagring.
  
  
  

UTREDNING
 

Radiologiska undersökningar bör utföras frikostigt på rökare med nytillkomna besvär. Det är viktigt att notera att lungcancer kan uppstå även hos aldrig rökare, varför utdragna besvär av oklar orsak bör föranleda utredning. Radiologiskt föreligger ett flertal differentialdiagnoser gällande förändringar i lungorna (t ex tuberkulos och pneumoni) men om behandlande läkare misstänker lungcancer och detta styrks av radiologisk undersökning (t ex lungröntgen) skall remiss omedelbart skickas till närmaste lung- eller medicinklinik.

Utredning på lungklinik (eller medicinklinik) bör inkludera:
 

• Klinisk undersökning inklusive bedömning av allmäntillståndet, vilket är avgörande för kommande utredning och behandling.
  
  Allmäntillståndet brukar bedömas som performance status enligt en WHO-skala:
  
  0: klarar all normal aktivitet utan begränsning
  
  1: klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete
  
  2: är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppe i rörelse mer än 50 % av dygnets vakna timmar
  
  3: kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50 % av dygnets vakna timmar
  
  4: klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol.
  
  
• Fiberbronkoskopi – med provtagning för PAD eller cytologi; px, borstprov, sköljvätska. I och med att behandlingen av lungcancer blivit alltmer individualiserad har behovet av biopsier ökat. TBNA (transbronchial needle aspiration) görs i samband med bronkoskopi där man med blind teknik finnålsaspirerar, framför allt hiluskörtlar.
  
  
• Endoskopiskt ultraljud - EUS-FNA/EBUS-FNA (esophageal ultrasound guided fine needle aspiration/endobronchial ultrasound guided fine needle aspiration). EUS och EBUS kompletterar varandra vid kartläggning av lymfkörtlar inför lungkirurgi.
  
  
• Transthorakal biopsi – görs vid negativ bronkoskopi eller perifer tumör i lungan.
  
  
• Datortomografi – görs av thorax samt övre buk (lever, njurar, binjurar) för metastasutredning.
  
  
• PET/DT (Positron Emission Tomography/Datortomografi) - kan övervägas i metastasutredningen men är ej obligat. Rekommenderas i första hand vid icke-småcellig lungcancer där kurativ behandling med kirurgi alternativt kemoradioterapi planeras. PET/DT avgränsar tumör från omgivande atelektas och tillåter mer selektiv mediastinal radioterapi.
  
  
• Operativ behandling kräver föregående utredning av hjärt- och lungfunktion. Dålig funktion/allmäntillstånd utesluter operation.

Lungcancer delas in i olika stadier utifrån hur stor tumören är samt metastasförekomst (se Figur 1 och 2).

Figur 1 Indelning enligt TNM-systemet

TNM-klassifikation (UICC/IASCLC 8:e upplagan 2016)

T-Primärtumär
TX	Primärtumör ej bedömbar eller påvisad genom fynd av maligna celler i sputum eller bronksköljvätska men inte synlig med radiologiska metoder eller vid bronkoskopi
T0	Ingen påvisbar primärtumör
Tis	Carcinoma in situ
T1	Tumör med största diameter 3 cm (T1a ≤ 1 cm; T1b > 1 ≤ 2 cm, T1c > 2 ≤ 3 cm), omgiven av lunga eller visceral pleura, utan belägg för växt i huvudbronk eller stambronk
T2	Tumör med största diameter > 3 ≤ 5 cm (T2a > 3 ≤ 4 cm; T2b > 4 ≤ 5 cm) eller tumör med minst en av följande egenskaper (klassificerad som T2a om ≤ 4 cm): växt i huvudbronk; inväxt i viscerala pleura; förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit
T3	Tumör med största diameter > 5 ≤ 7 cm eller tumör som växer direkt in i något av följande: bröstkorgsväggen (inkl sulcus superiortumörer), n frenicus, parietala perkardiet eller separat metastas i samma lob
T4	Tumör av vilken storlek som helst som växer in i något av: carina, diafragma, mediastinum, hjärta, stora kärl, trakea, n recurrens, esofagus, kota eller något av följande: metastas/er i annan lob ipsilateralt; pancoast-tumör med påverkan av plexus brachialis
N-Regionala lymfkörtlar
NX	Regionala lymfkörtlar ej bedömbara
N0	Inga regionala lymfkörtelmetastaser
N1	Metastasering till ipsilaterala peribronkiella lymfkörtlar och/eller ipsilaterala hiluslymfkörtlar inklusive direkt inväxt
N2	Metastasering till ipsilaterala mediastinala och/eller subcarinala lymfkörtlar
N3	Metastasering till kontralaterala mediastinala lymfkörtlar, kontralaterala hiluskörtlar, ipsi- eller kontralaterala skalenuskörtlar eller supraklavikulära lymfkörtlar
M-Fjärrmetastaser
MX	Fjärrmetastasering ej bedömbar
M0	Inga fjärrmetastaser
M1	Fjärrmetastaser. (M1a separat/a lungmetastas/er i en kontralateral lob, malignt pleuraexsudat uni- eller bilateralt, malign perikardvätska; M1b oligometastas utanför thorax; M1c multipla metastaser utanför thorax)

Schematisk klassificering av lungcancer (UCC/IASCL version 7)

Figur 2. Stadieindelning

Från nationellt vårdprogram Lungcancer, Regionala cancercentrum i samverkan, 2018


Sammanfattande stadieindelning baserad på TNM-klassifikation enligt UICC/IASLC 8:e upplaga

T/M	Beskrivning	N0	N1	N2	N3
T1a	≤ 1 cm	IA1	IIB	IIIA	IIIB
T1b	> 1 ≤ 2 cm	IA2	IIB	IIIA	IIIB
T1c	> 2 ≤ 3 cm	IA3	IIB	IIIA	IIIB
T2a	> 3 ≤ 4 cm	IB	IIB	IIIA	IIIB
T2b	> 4 ≤ 5 cm	IIA	IIB	IIIA	IIIB
T3	> 5 ≤ 7 cm Överväxt, metastas samma lob	IIB	IIIA	IIIB	IIIC
T4	> 7 cm Överväxt, metastas annan lob	IIIA	IIIA	IIIB	IIIC
M1a	Metastas i kontralateral lunga, pleura/perikardutgjutning	IVA	IVA	IVA	IVA
M1b	Oligometastas extrathorakalt	IVA	IVA	IVA	IVA
M1c	Multipla metastaser extrathorakalt	IVB	IVB	IVB	IVB

Övriga stadier
Ockult cancer	TXN0M0
Stadium 0	TisN0M0

 

 

 

BEHANDLING

Icke-småcellig lungcancer (NSCLC)
 

Lokaliserad resektabel sjukdom stadium I-III
 

• Kirurgi - mindre tumörer (stadium IA-IIB) samt i vissa fall selekterade tumörer i stadium IIIA kan opereras under förutsättning att patienten har tillräckligt god hjärt- och lungfunktion och att det inte finns några andra kontraindikationer mot ett operativt ingrepp.
  
  
• Adjuvant cytostatikabehandling - patienter som opererats för lokaliserad lungcancer, stadium IB-IIIA, bör erhålla adjuvant cytostatikabehandling. Mest stöd finns för cisplatin + vinorelbin (Navelbine). Vid nedsatt tolerans mot cisplatin, såsom vid njurinsufficiens eller hörselnedsättning, kan karboplatin väljas. Studier styrker att fyra kurer bör ges.

Inoperabla patienter stadium I-II

För medicinskt inoperabla patienter i stadium I – II ges radioterapi med kurativ intention:
 

• Hypofraktionerad stereotaktisk radioterapi (SBRT) används i första hand om detta är tekniskt möjligt med hänsyn taget till tumörstorlek och läge. En vanlig fraktionering vid behandlingen är 15 Gy x 3.
  
  
• Konventionellt fraktionerad strålbehandling till slutdos om ca 70 Gy utgör ett alternativ för patienter som ej lämpar sig för SBRT.

Inoperabla patienter stadium III

Patienter med en tumör som är för lokalt avancerad för att kunna opereras, men inte har spridit sig utanför lungorna, erbjuds en kombination av cytostatikabehandling och strålbehandling. Behandlingen inkluderar initialt vanligen en cytostatikabehandling (platinabaserad). Efter det påbörjas strålbehandlingen där man ger slutdoser på minst 60 Gy, vanligen 68-70 Gy, med fraktionsdoser på vanligen 2 Gy. Under strålbehandlingsperioden, som brukar pågå sex till sju veckor, behandlar man oftast med cytostatika som vanligen ges med tre veckors mellanrum men kan även ges veckovis eller dagligen.

Efter genomgången kemoradioterapi vid lokalt NSCLC finns numera indikation för konsolideringsbehandling i upp till 1 års tid med en antikropp som blockerar PD-L1, durvalumab (Imfinzi), vid PDL1-uttryck på ≥ 1 % och sjukdom som inte progredierat efter genomgången radiokemoterapi.

 

Avancerad sjukdom stadium IIIB-C/IV

Första linjens behandling

För patienter som ej kan behandlas med kurativ intention, som är i performance status 0-2 och där tumören saknar mutationer i EGFR eller BRAF samt avsaknad av ALK- eller ROS1-rearrangemang (var god se nedan) används platinumbaserad kemoterapi i dublett fyra cykler i frånvaro av tumörprogression och oacceptabel toxicitet. Hos patienter med gynnsam prognostisk profil (fr a PS 0-1) och utan kontraindikationer används cisplatin, karboplatin kan vara ett alternativ. För den andra delen i dubletten används ett tredje generationens läkemedel; (gemcitabin (Gemzar), vinorelbin (Navelbine), paklitaxel (Taxol alternativt Abraxane), docetaxel (Taxotere) alternativt pemetrexed (Alimta)). Det finns sannolikt inga avgörande skillnader i effekt mellan dessa medel på gruppnivå. Om tumörtypen är en annan än skivepitelcancer finns ett visst stöd för att välja pemetrexed framför gemcitabin som andra medel i kombination med cisplatin, en annan studie med karboplatin visade inte denna fördel. Pemetrexed används ej vid skivepitelcancer.

Andra alternativ i första linjen inbegriper immunterapi med så kallade checkpointhämmare. Indikationen för monoterapi med PD-1-hämmaren pembrolizumab (Keytruda) bygger på en fas III-studie som påvisade förbättrad överlevnad med pembrolizumab jämfört med platínumdubblett cytostatika vid behandling av metastaserad NSCLC hos patienter vars tumörer uttryckte PD-L1 i ≥ 50 % av tumörcellerna (tumour proportion score (TPS) ≥ 50 %) och som inte var positiva för mutationer i EGFR eller ALK. Pembrolizumab i kombination med platinabaserad kemoterapi och pemetrexed kan användas till patienter med NSCLC av icke-skivepiteltyp i gott allmäntillstånd (PS 0-1) alternativt i kombination med karboplatin och antingen paklitaxel eller nab-paklitaxel vid NSCLC av skivepiteltyp. Dessa indikationer baseras på fas III-studier där tillägg av pembrolizumab till cytostatika resulterade i en förbättrad överlevnad oavsett PD-L1-uttryck, även om effekten ökade med högre PD-L1-uttryck. För patienter med NSCLC och ett PDL1-uttryck ≥ 50 % är det för närvarande oklart om det föreligger någon ytterligare tilläggseffekt av kombinationen jämfört med pembrolizumab i monoterapi.
Fas III-studien IMpower150 visade att tillägget av atezolizumab till kombinationen med bevacizumab, paklitaxel och karboplatin resulterade i en ökad överlevnad för första linjens behandling av patienter med metastaserad NSCLC av icke-skivepiteltyp. Denna kombinationsbehandling med fyra olika läkemedel är nu en godkänd behandling för denna patientgrupp men saknar ännu subvention i Sverige. Hos patienter med EGFR-muterad eller ALK-positiv NSCLC är denna kombinationsbehandling indicerat först efter behandlingssvikt på målstyrd terapi.

Hos patienter med NSCLC, icke skivepitelcancer, stadium IV där medicinsk behandling övervägs utförs EGFR-mutationsanalys. Patienter med påvisade aktiverande EGFR-mutationer erbjuds behandling med EGFR tyrosinkinasinhibitor (TKI) (osimertinib (Tagrisso), gefitinib (Iressa), erlotinib (Tarceva) eller afatinib (Giotrif)) i första linjen. En studie visar att osimertinib i första linjen ger längre progressionsfri överlevnad jämfört med erlotinib eller gefitinib och med större effekt på hjärnmetastaser, det är dock ännu oklart vilken sekvens av EGFR TKIs som ger bäst resultat och individuell bedömning måste göras (andra sjukdomar, allmäntillstånd, annan medicinering, hjärnmetastasering etc.). Det finns inte stöd för kombinationsbehandling med konventionella cytostatika. Det finns heller inget stöd för behandling med EGFR TKI i första linjen hos patienter utan påvisad aktiverande EGFR-mutation.

Vid EGFR-mutationsnegativ icke skivepitel avancerad NSCLC aktuell för medicinsk behandling bör ALK-test utföras. För patienter med ALK-rearrangemang finns tre olika ALK TKIs godkända i Sverige i första linjen (alectinib (Alecensa), ceritinib (Zykadia), crizotinib (Xalkori)). Det finns en studie som visar bättre effekt av alectinib jämfört med crizotinib i första linjen (ALEX-studien) inklusive effekt på hjärnmetastaser. För ceritinib demonstrerades bättre effekt jämfört med cytostatika i första linjen i ASCEND-4-studien. I PROFILE 1014 uppvisade crizotinib en bättre progressionsfri överlevnad och responsfrekvens jämfört med cisplatin/pemetrexed utan underhållsbehandling med pemetrexed som första linjens behandling i ALK-positiv avancerad icke-skivepitelcancer. Det är ännu oklart vilken sekvens av ALK TKIs som är optimal och måste baseras på individuell patientbedömning, men andra generationens ALK TKIs (alectinib, ceritinib) uppvisar en betydligt bättre effekt på hjärnmetastaser vilket motiverar deras användning som förstaval.

Hos patienter med påvisad aktiverande mutation i BRAF (fr a V600E) som förekommer hos 2-4 % av lungadenocarcinom bör behandling med dabrafenib (Tafinlar, BRAF-hämmare) i kombination med trametinib (Mekinist, MEK-hämmare) övervägas. Rekommendationen baseras på två icke-randomiserade fas II-studier i vilka man såg 64 % och 63 % tumörremissioner hos tidigare obehandlade respektive behandlade patienter med V600E-mutation i BRAF.

ROS1 (c-ros oncogene 1) påvisas som en fusionsgen i 1-2 % av lungadenocarcinom vilket leder till ett konstitutivt aktiverat protein som driver tumörtillväxt. crizotinib (Xalkori) är indicerat för behandling av ROS1-positiv NSCLC. Indikationen baseras på en enkelarmad studie inkluderande 53 patienter med ROS1-positiva tumörer med tumörremissioner hos 70 % av patienterna och en median progressionsfri överlevnad på 19,3 månader.


Angiogeneshämmaren bevacizumab (Avastin) är en monoklonal antikropp som hämmar Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). bevacizumab kan övervägas som tillägg till cytostatika i första linjens behandling av avancerad NSCLC, ej skivepitelcancer. Denna behandling har visats ge ökad responsfrekvens och förlängd progressionsfri överlevnad samt även i vissa studier en förlängd totalöverlevnad. Data från fas II-studier visar att kombinationen av bevacizumab och erlotinib hos ännu icke behandlade patienter med avancerad NSCLC och där EGFR-mutation föreligger ger en ökad progressionsfri överlevnad, dock till priset av en ökad frekvens av biverkningar vilket bör vägas in för detta behandlingsalternativ.

Den EGFR-blockerande antikroppen necitumumab (Portrazza) har i en fas III-studie visats ge en vinst i totalöverlevnad om den kombineras med cisplatin och gemcitabin hos obehandlade patienter med avancerad NSCLC av skivepiteltyp med uttryck av EGFR, vinsten i median totalöverlevnad hos dessa patienter låg på 1,7 månader. necitumumab är därför en godkänd behandling för denna patientgrupp men läkemedlet saknar ännu subvention i Sverige.

Medelåldern vid insjuknande i lungcancer är cirka 70 år och många av patienterna är över 70 år. Ett flertal studier har visat att cytostatikabehandling hos äldre patienter (> 70 år) med en eller flera cytostatika ger god palliation och förlängd överlevnad.

Strålbehandling används i första hand vid symtom som kräver omedelbar palliation och kan sedan följas av kemoterapi.

 

Underhållsbehandling

Underhållsbehandling kan övervägas hos patienter med NSCLC som är i gott allmäntillstånd (PS 0-1) och där tumörprogression inte föreligger efter första linjens induktionskemoterapi.

Underhållsbehandling kan bestå av någon behandlingskomponent som ingår i primärbehandlingen (engelska, continuation maintenance therapy) eller något annat preparat (engelska, switch maintenance therapy). Ett kriterium för underhållsbehandling är att den som regel pågår till sjukdomsprogression eller intolerabel toxicitet, medan övriga behandlingsprinciper har en förutbestämd tidsbegränsning.

Ett alternativ för underhållsbehandling är pemetrexed (Alimta) hos selekterade patienter med gynnsam prognostisk profil som ej progredierat på induktionskemoterapin, och där den histologiska tumörtypen inte är skivepitelcancer, pemetrexed kan då ges som antingen continuation eller switch maintenance.

Patienter med aktiverande EGFR-mutationer i tumören blir aktuella för EGFR TKI (gefitinib (Iressa), erlotinib (Tarceva) eller afatinib (Giotrif) som underhållsbehandling, om detta inte givits i första linjen. Underhållsbehandling med bevacizumab (Avastin) kan ges till patienter där preparatet inkluderats i induktionsbehandlingen.

 

Andra och tredje linjens behandling

Vid återfall eller progression efter tidigare kemoterapi i första linjen och PS 0-2 rekommenderas andra linjens behandling. Patienter med tumörprogression efter första linjens cytostatikabehandling bör erbjudas andra linjens behandling med cytostatika, tyrosinkinasinhämmare av EGFR, ALK, BRAF, ROS1, alternativt immunterapi med en PD-1/PD-L1-hämmare.

Cytostatikabehandling med pemetrexed (Alimta) eller docetaxel (Taxotere) var tredje vecka är vanliga cytostatikaregimer i andra linjen för patienter med icke-småcellig lungcancer. Effekten av docetaxel är oberoende av histologi medan pemetrexed ej bör ges till patienter med skivepitelcancer. Kombinationen av docetaxel och nintedanib (Vargatef), som är en bred kinashämmare av angiogenesstimulerande faktorer (angiokinashämmare), kan betraktas som ett behandlingsalternativ i andra linjen för patienter med adenocarcinom, särskilt för patienter som progredierat inom nio månader från starten av första linjens behandling. Ramucirumab (Cyramza) är en antikropp som blockerar angiogenesfaktorn VEGFR-2 och som i kombination med docetaxel visats ge en signifikant förlängd totalöverlevnad, dock är effekten begränsad med en vinst på 1,4 månader i median totalöverlevnad och läkemedlet saknar ännu subvention i Sverige.

Det saknas studier av konventionell cytostatikabehandling i tredje linjen eller senare. Sådan behandling är därför ej standard, men kan efter individuell bedömning övervägas i selekterade fall med tidigare kemosensitiv sjukdom.

Patienter med PS 0-2 utan mutationer i EGFR eller BRAF samt utan rearrangemang i ALK eller ROS1 bör i första hand erbjudas behandling med cytostatika (docetaxel eller pemetrexed) alternativt immunterapi. Erlotinib (Tarceva) kan vara ett behandlingsalternativ fr a hos patienter med cytostatikaresistent eller refraktär sjukdom under första linjens behandling, samt hos patienter med PS 3. För patienter med lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC av skivepiteltyp som progredierar under eller efter platinabaserad cytostatikabehandling så finns en indikation för afatinib (Giotrif). Det är dock viktigt att framhålla att den kliniska effekten av EGFR TKIs i avsaknad av EGFR-mutationer är betydligt lägre jämfört med vid EGFR-muterad sjukdom.

Patienter med påvisad aktiverande EGFR-mutation bör erbjudas behandling med EGFR TKI (gefitinib (Iressa), Erlotinib (Tarceva) eller afatinib (Giotrif)) i andra linjen om de tidigare inte erhållit sådan behandling. Gefitinib och afatinib skall inte användas vid NSCLC utan påvisad EGFR-mutation.

För patienter med tumörprogression efter andra linjens cytostatikabehandling och PS 0-3 är erlotinib ett behandlingsalternativ oavsett EGFR-status.

Patienter som progredierar på en EGFR TKI bör genomgå en rebiopsi och molekylära analyser utföras för att specifikt leta efter en mutation i EGFR, T790M, som förekommer i cirka 60 % av resistensfallen. I dessa fall rekommenderas osimertinib (Tagrisso) som behandling T790M-resistensmutationen. Vid utveckling av resistens förekommer även alternativa resistensmekanismer såsom omvandling till SCLC eller aktivering av alternativa signalvägar som skulle kunna behandlas i kliniska prövningar.

Vid sjukdomsprogression under eller efter behandling med EGFR TKI hos patienter med aktiverande EGFR-mutationer finns sammantaget olika alternativ:
 

• Återinsättande av denna terapi hos patienter som haft behandlingsuppehåll av annat skäl än tumörprogression.
   
• Vid tumörprogression under pågående behandling med EGFR TKI att fortsätta med behandlingen så länge patienten bedöms ha klinisk nytta av den.
   
• Rebiopsi för att kartlägga resistensmekanismen och styra behandlingen därefter (osimertinib, behandling av SCLC-komponent, klinisk studie).
   
• Vid ytterligare tumörprogression under EGFR TKI-behandling i första linjen och PS 0-2 överväga konventionell cytostatikabehandling. Vid fortsatt sjukdomsprogress med EGFR TKI i andra eller tredje linjen finns inget stöd i litteraturen för ytterligare cytostatikabehandling.

Hos patienter med ALK-positiv tumör, och som inte tidigare behandlats med ALK-hämmare är i senare linjer aktuella för behandling med ALK-hämmare. Patienter med ALK-rearrangemang bör erhålla crizotinib (Xalkori) som nästa linjens terapi om inte detta givits tidigare. Patienter som progredierar på ALK-hämmaren crizotinib bör erhålla en andra generationens ALK-hämmare där ceritinib (Zykadia), alectinib (Alecensa) samt brigatinib (Alunbrig) har en sådan indikation.

Patienter med mutation i BRAF (V600E) och som inte tidigare erhållit TKIs bör i senare linje erbjudas behandling med en kombination av dabrafenib (Tafinlar, BRAF-hämmare) i kombination med trametinib (Mekinist, MEK-hämmare)(v g s ovan första linjens behandling).

Patienter med rearrangemang i ROS1 och som inte tidigare erhållit TKI-behandling med crizotinib (Xalkori) bör i senare linje erbjudas denna behandling (v g s ovan första linjens behandling).

Immunterapi är ytterligare en strategi i behandling av lungcancer där en hämmare av PD-1 (programmed cell death-1), nivolumab (Opdivo), är indicerat för patienter med avancerad icke-småcellig lungcancer som progredierat efter första linjens behandling. De fas III-studier som ligger till grund för denna indikation visade att medianöverlevnaden ökade med nivolumab jämfört med docetaxel. För skivepitelcancer var detta oberoende av uttrycket av biomarkören PD-L1 (programmed cell death ligand-1), medan för icke skivepiteltyp sågs en ökad effekt i PD-L1-positiva tumörer, varför indikationen för icke skivepitelcancer gäller i första hand för denna patientgrupp (cut-off för PD-L1-uttryck ≥ 1 % positiva tumörceller, NT-rådets rekommendation). En annan PD-1-hämmare, pembrolizumab (KEYTRUDA), är också indicerad för patienter med avancerad NSCLC av både skivepitel- och icke skivepiteltyp som progredierat på åtminstone en tidigare cytostatikaregim och med ett påvisat uttryck av PD-L1 (≥ 1 % av tumörcellerna). För PD-L1-hämmaren atezolizumab (Tecentriq) finns stöd att rekommendera behandling vid alla grader av PD-L1-uttryck oavsett histologi, och kan således övervägas även vid PD-L1-neg tumörer, även om chansen till behandlingseffekt ökar vid högre PD-L1-uttryck. Immunterapi i senare linjer bör tills vidare i första hand ges till patienter med gott allmäntillstånd (WHO performance status 0 eller 1) och som inte har okontrollerade CNS-metastaser, då effekt- och säkerhetsdata saknas eller är begränsade för andra patientgrupper.

 

Läs mer om Cancerbehandling - monoklonala antikroppar och Proteintyrosinkinashämmare samt immunoterapier såsom PD1-hämmare och checkpointhämmare.

 

Palliativ strålbehandling

Vid lokala symtom som hemoptyser, smärta eller hotande bronkobstruktion är palliativ strålbehandling av primärtumören att rekommendera även vid metastaserad lungcancer. Ett stort antal olika fraktionerinsmönster används idag men genomgående är att lägre slutdos och högre fraktionsdos rekommenderas än vid radikal strålbehandling.

För palliativ strålbehandling av symtomgivande primärtumör rekommenderas:
 

• Patienter med gott allmäntillstånd kan ges palliativ strålbehandling med 3 Gy per fraktion till slutdos ca 36 Gy.
  
  
• Patienter med påverkat allmäntillstånd eller stor extrathorakal tumörbörda och symtomgivande primärtumör kan ges behandling med 4 Gy per fraktion till slutdos 20 Gy.

Symtomgivande hjärnmetastaser är vanligt förekommande både vid icke-småcellig och småcellig lungcancer. Palliativ strålbehandling av hela hjärnan kan ha en symtomlindrande effekt, men har ej visats påverka överlevnaden. Behandlingen kan ges med en kort fraktionering, exempelvis 4 Gy x 5, men 3 Gy x 10 är också ofta använt. Vid helhjärnsbestrålning finns betydande risker för biverkningar inklusive minnespåverkan, trötthet och håravfall. Därför bör denna behandling noggrant övervägas efter individuella bedömningar av patienterna. Patienter med påverkat allmäntillstånd, högre ålder, okontrollerad systemisk sjukdom, metastaser utanför hjärnan eller flera metastaser i hjärnan har en sämre prognos och här bör man överväga om behandlingen är till gagn för patienten. Möjligheten till alternativa systemiska behandlingar bör också övervägas, inte minst vid EGFR- och ALK-positiv NSCLC där TKIs med god CNS-aktivitet finns tillgängliga.

Föreligger en solitär eller ett fåtal metastaser med högst 3 cm i diameter har stereotaktisk strålbehandling bättre effekt och bör övervägas, dessa patienter kan också övervägas för neurokirurgisk intervention.

Smärtande skelettmetastaser kan behandlas med en engångsfraktion om ca 8 Gy med god effekt. Finns neurologisk påverkan, frakturrisk eller risk för spinal kompression bör behandlingen fraktioneras mer för att uppnå bättre tumörkrympning, Här kan en totaldos om 20 Gy fördelat på 4–5 fraktioner rekommenderas.

Småcellig lungcancer (SCLC)

Småcellig lungcancer har tidigare stadieindelats i begränsad sjukdom (limited disease, LD) och utbredd sjukdom (extensive disease, ED) vilket varit utgångspunkt för planeringen av behandling vid SCLC. I den senaste revisionen av TNM-klassifikationen (2010) av lungcancer rekommenderas dock att man använder samma TNM-klassifikationssystem vid SCLC som vid NSCLC. Begränsad sjukdom motsvaras i princip av stadium I-III, medan utbredd sjukdom motsvaras av stadium IV.

Kemoterapi första linjen

Vid småcellig lungcancer är kemoterapi en grundläggande behandlingsprincip. Vid begränsad sjukdom består kemoterapin av cisplatin eller karboplatin samt etoposid (Etopofos) i 4-6 fyra kurer. Vid begränsad sjukdom ökar kemoterapi medianöverlevnaden från 4-5 månader till 12-18 månader.

Vid spridd sjukdom ges karboplatin samt irinotekan eller etoposid i 4-6 kurer. Behandling är meningsfull även för patienter med dåligt PS men toxiciteten är då ökad och dosreduktion rekommenderas.

Strålbehandling första linjen

Stadium I-III:
 

• Hyperfraktionerad accelererad strålbehandling med 1,5 Gy 2 ggr dagligen till slutdos om 45 Gy mot primärtumör/lymfkörtlar i thorax.
  
  
• Konkomittant cytostatikabehandling med platina i kombination med etoposid givet var tredje vecka. Lämpligen ges en kur innan start av radioterapi och två kurer under pågående strålbehandling och minst en kur efteråt.
  
  
• Profylaktisk hjärnbestrålning 2 Gy per fraktion till slutdos 30 Gy alternativt 2,5 Gy per fraktion till 25 Gy efter genomförd radiokemoterapi vid god PR eller CR har visats ge en förlängd överlevnad och kan övervägas för patienter med bra allmäntillstånd.

Stadium IV:
 

• Profylaktisk hjärnbestrålning med 4 Gy per fraktion till slutdos 20 Gy alternativt 2,5 Gy per fraktion till 25 Gy om respons på kemoterapi har visats ge förlängd överlevnad och kan övervägas för patienter med bra allmäntillstånd. Efter att en studie visat att denna överlevnadsfördel endast sågs hos patienter med konstaterade hjärnmetastaser så har användandet av profylaktisk helhjärnsbestrålning vid avancerad sjukdom blivit ifrågasatt.
   
• Konsoliderande thorakal bestrålning till ca 30 Gy i utvalda fall.

Recidivbehandling

Vid återfall hos patient som svarat på föregående kemoterapi och där tidsintervallet från avslutande av föregående behandling till recidiv är minst 3 månader (”sensitiv sjukdom”) är återupptagande av föregående behandling ett alternativ. Topotekan (Hycamtin), intravenöst eller peroralt, är ett behandlingsalternativ både vid sensitiv och vid refraktär sjukdom.

Övrig palliation
 

• Anslutning till sjukhusansluten hemsjukvård har i studier visat sig kunna förlänga överlevnaden och livskvaliten hos patienter med lungcancer.
  
  
• Om tumör växer in i bronkerna - överväg remiss till öron-näsa-halsklinik eller lungklinik för ställningstagande till laserbehandling och/eller stent.
  
  
• Överväg remiss till onkologklinik för ställningstagande till brakybehandling om det föreligger en tumör i anslutning till bronkträdet och där tumören kan misstänkas orsaka kompression av luftträdet vid progress.
  
  
• Vid skelettmetastasering av lungcancer överväg behandling med bisfosfonat zoledronsyra (Zometa) alternativt antikroppen denosumab (XGEVA) som båda har visats förebygga och fördröja skelettrelaterade händelser, t ex frakturer.

 

ICD-10

Lungcancer, skivepitelcancer C34.9A
Lungcancer, småcellig cancer C34.9B
Lungcancer, adenocarcinom C34.9C
Lungcancer, bronkioalveolär cancer C34.9D
Lungcancer, storcellig cancer C34.9E
Lungcancer, adenoskvamös cancer C34.9F
Lungcancer, odifferentierad cancer (icke småcellig) C34.9G
Lungcancer, karcinoid C34.9H
Lungcancer, mukoepidermoid cancer C34.9J
Lungcancer, adenoidcystisk cancer C34.9K
Lungcancer, icke specificerad typ C34.9X

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C34 Malign tumör i bronk och lunga

Referenser

Nationellt vårdprogram för lungcancer. Publicerat augusti 2018. Länk

Planchard D et al. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Supplement_4):iv192-iv237. Länk