Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Endometriecancer

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Karin Glimskär Stålberg, Kvinnokliniken/Akademiska Sjukhuset

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2021-09-08

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Cancer i livmoderkroppen (corpus uteri) kan ha sitt ursprung i livmoderslemhinnan/endometriet, (endometriecancer) eller i muskelväggen/stödjevävnaden (sarkom). Endometriecancer är den vanligaste tumörtypen av dessa (> 90 %), och det vi till vardags kallar corpuscancer eller livmoderkroppscancer. Endometriecancer är den vanligaste gynekologiska cancersjukdomen i Sverige och den 6:e vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor. Endometriecancer drabbar cirka 1400 kvinnor i Sverige årligen, och medelåldern vid diagnos är 70 år. De allra flesta med endometriecancer diagnosticeras i ett tidigt skede med relativ god prognos. Sjukdomen ökar i många länder med hög levnadsstandard p g a ökad medellivslängd och ökad förekomst av fetma.

 

 

Etiologi

 

Endometriecancer är en av de cancertyper som är starkast kopplad till övervikt och fetma. Detta gäller framför allt de hormonberoende typ I-tumörerna (se patologi). Det finns ett linjärt samband mellan övervikt och risk för endometriecancer där kvinnor med övervikt (BMI > 25) har cirka 50 % ökad risk för endometriecancer, och kvinnor med fetma (BMI > 30) har en mer än 3 gånger ökad risk jämfört med normalviktiga kvinnor. I USA befarar man att incidensen endometriecancer kommer att fördubblas de närmaste 10 åren. Hos kvinnor med typ 2-tumörer är kopplingen till övervikt svagare.

 

Patogenesen vid fetma kan vara ett direkt samband av ökad koncentration av biotillgängligt östrogen genom aromatisering av androstendion i fettväv och minskade nivåer av plasma-SHBG (sex hormone binding globulin), eller indirekt via ökade nivåer av androgener. Speciellt hos premenopausala kvinnor kan ökade östrogen- och androgena nivåer leda till stimulering av endometriecancerceller genom minskad progesteronproduktion och kronisk anovulation. Samsjuklighet med diabetes mellitus typ 2 och fetma verkar öka risken för endometriecancer med en multiplikativ effekt. Tillstånd som leder till ökade östrogennivåer och stimulering av endometriet och cancerutveckling är:

 

 

Lokal vaginal behandling med östrogen verkar inte öka risken för endometriecancer. Långvarig (> 5 år) tamoxifenbehandling efter bröstcancer ökar risken för endometriecancer och det förefaller som dessa tumörer oftare diagnosticeras i ett avancerat skede och att prognosen är sämre.

 

Skyddande faktorer anses vara:

 

  • Lågt BMI
  • Barnafödande (risken minskar proportionellt med antal barn)
  • Användande av kombinerade p-piller eller hormonspiral

 

Kvinnor som använt kombinerade p-piller har befunnits ha en halverad risk för endometriecancer och den skyddande effekten verkar vara korrelerat till mängden gestagen. Användning av östrogensubstitution med adekvat gestagentillägg runt menopaus anses minska risken för endometriecancer.

 

 

Ärftlighet

 

Lynchs syndrom (tidigare kallad HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer) innebär mutationer i DNA mismatch repair-generna (MLH1, MSH2, PMS2 eller MSH6). Den kumulativa risken för en kvinna med Lynchs syndrom att drabbas av endometriecancer är 40–60 %, medan risken för kolorektal cancer är  ca 30-50% och ovarialcancer 9–12 %. Mutationen svarar för 1–5 % av all endometriecancer. Kvinnor med Lynch syndrom får ofta sin endometriecancer tidigare (57 % är under 50 år) men prognosen är inte skild från övriga. Kvinnor med endometriecancer < 50 år eller släkthistoria för tarm/endometriecancer bör remitteras för genetisk utredning. Kvinnor med konstaterad Lynch syndrom bör rekommenderas profylaktisk hysterektomi samt salpingooforektomi efter avslutat barnafödande.

 

 

 

SYMTOM

 

  • Blödning efter klimakteriet är det vanligaste symtomet vid endometriecancer. Runt 10 % av kvinnor med postmenopausala blödningar har en endometriecancer.

  • Vid nytillkomna flytningar hos äldre kvinnor ska endometriecancer och cervixcancer uteslutas.

  • Vid mer avancerad cancer kan buk/bäckensmärtor samt allmänna cancersymtom som viktnedgång eller djup ventrombos leda till diagnos.

  • Ibland diagnosticeras cancern ”en passant” då man finner avvikelser i livmodern i samband med röntgenundersökning eller gynekologiskt ultraljud av annan anledning.

  • Även om sjukdomen är vanligast hos äldre kvinnor är det viktigt att komma ihåg att blödningstrassel i perimenopaus (åren före och efter menopaus) även kan bero på en bakomliggande malignitet, speciellt hos kvinnor med övervikt. Hos kvinnor med fetma och olaga blödningar ska endometriebiopsi utföras på vida indikationer.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Cervixcancer (cancer i livmoderhalsen) är en differentialdiagnos vid postmenopausal blödning. Cervixcytologi eller biopsi bör tas på visa indikationer.

  • Ovarialcancer (äggstockscancer) kan vara svårt att skilja från endometriecancer med spridning till äggstockar eller intraabdominellt.

 

 

 

UTREDNING

 

Enligt Standardiserat Vårdförlopp för livmoderkroppscancer föreligger välgrundad misstanke vid ett eller flera av följande:

 

  • Förtjockad slemhinna ≥ 5 mm eller omätbar slemhinna mätt med vaginalt ultraljud hos postmenopausal kvinna med blödning eller avvikande flytning.

  • Kliniskt eller bilddiagnostiskt fynd tydligt talande för gynekologisk cancer.

  • Histopatologiskt fynd visande endometriecancer eller ingivande misstanke om endometriecancer (även hyperplasi med atypi).

 

Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5mm) endometrium är risken för endometriecancer förhöjd och biopsi bör tas för att utesluta cancer. Endometriebiopsi är en metod med hög sensitivitet och specificitet som i de flesta fall enkelt kan utföras på ett mottagningsbesök utan bedövning eller andra förberedelser. Koksaltinfusion i livmoderhålan (hydrosonografi) kan användas för att skilja misstänkt cancer från t ex en polyp och för att avgöra bästa sättet att ta biopsi. Vid allmänt förtjockad slemhinna är enkel biopsi att föredra men vid fokala förändringar är hysteroskopisk resektion en mera tillförlitlig metod då man kan ta riktade biopsier, och man kan då vid samma tillfälle resecera eventuella polyper. Ett annat alternativ är kirurgisk skrapning av slemhinnan i livmoderkroppen och livmoderhalsen (fraktionerad abrasio). 

 

 

Patologi

 

Den vanligaste histologiska undergruppen av endometriecancer är endometrioit adenocarcinom som utgör 75–80 %. De endometrioida tumörerna delas enligt WHO från och med 2021 upp i låggradiga (tidigare differentieringsgrad 1–2) och höggradiga (tidigare grad 3). I de låggradiga tumörerna ingår även den relativt ovanliga undergruppen mucinös endometriecancer. Bland de icke-endometrioida tumörerna finns seröst adenocarcinom (cirka 5–10 %) och klarcellig cancer (cirka 2 %) samt carcinosarkom.

 

Liksom äggstockscancer brukar man dela upp endometriecancer i typ I- och typ II-tumörer beroende på kliniska, histologiska och molekylärbiologiska karakteristika (se tabell). Majoriteten av endometriecancer är typ I-tumörer. Dessa diagnosticeras ofta i ett tidigt stadium, troligen p g a att de är relativt långsamväxande. Typ 1-tumörer har ofta en koppling till hyperöstrogenism.

 

Tabell 1. Kliniska och tumörbiologiska karakteristika för typ I och typ II endometriecancer.

Parameter

Typ I

Typ II

Histologi

Endometrioid låggradig

Serös, klarcellig, carcinosarkom, odifferentierad, (endometrioid höggradig)

Frekvens

80 %

20 %

Ålder

Peri/postmenopausal

Postmenopausal

Riskfaktorer

Fetma, anovulation, östrogen, nulliparitet

Hög ålder

Förstadie

Hyperplasi med atypi

Ingen/serös intraepitelial cancer (SEIC)

Differentieringsgrad

Hög

Låg

Prognos

God

Sämre

Östrogen, progesteronreceptorer

Vanligt

Ovanligt

Tumörbiologisk profil

Mutationer i bl a KRAS, PTEN/p>

Mutation i p53

DNA-profil

Diploid

Aneuploid

 

 

Bilddiagnostik

 

  • Vaginalt ultraljud. Vid verifierad endometriecancer bör utredningen innefatta vaginal ultraljudsundersökning med bedömning av tumörstorlek, infiltrationsdjup i myometriet, eventuell nedväxt i cervix samt tecken på spridning utanför livmodern (ascites, äggstocksförändringar).

  • Datortomografi av buk och thorax bör ingå i utredningen för att utesluta metastasmisstänkta lymfkörtlar eller distansmetastaser.

  • MR. Utredningen kan kompletteras med magnetkameraundersökning (MR) vid tecken på avancerad bäckentumör eller differentialdiagnostiska svårigheter. Vid utbredd metastasering i buk eller misstanke på extraabdominell spridning kan PET-CT vara av värde.

 

 

Stadieindelning livmoderkroppscancer enligt FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2009.

 

Vid endometriecancer tillämpas s k kirurgisk stadieindelning. Denna grundar sig på kliniska fynd vid kirurgi samt den histopatologiska undersökningen av operationspreparaten. För att kunna göra en korrekt stadieindelning måste lymfkörteldiagnostik utföras vid primäroperationen (kan undvaras om det finns tydliga tecken på spridning i bukhålan).

 

Tabell 2. Stadieindelning endometriecancer.

Stadium I*

Tumör begränsad till corpus uteri

IA*

Ingen invasion eller invasion mindre än halva myometriets tjocklek

IB*

Invasion mer än halva myometriets tjocklek

Stadium II*

Invasion i cervixstroma men ej utanför uterus

Stadium III*

Lokal och/eller regional spridning

IIIA*

Invasion av uterus serosa och/eller adnexa 

IIIB*

Vaginal och/eller parametrieväxt

IIIC

Metastaser till pelvina- och/eller paraaortala lymfkörtlar

IIIC1

Metastaser i pelvina lymfkörtlar

IIIC2

Metastaser i paraaortala lymfkörtlar oavsett pos/neg pelvina lymfkörtlar

Stadium IV

Spridning till blåsa och/eller rektum och/eller fjärrmetastaser

IVA

Spridning till blåsa och/eller rektum

IVB

Fjärrmetastaser, inkluderande intraabdominala metastaser och/eller ljumskmetastaser

*Stadium I-IIIB kan ha tillägget N0(i+) vilket innebär isolerade tumörceller (ITC) i sentinel node lymfkörtlar

 

 

BEHANDLING

 

Kirurgi 

 

Kirurgi är förstahandsval för cirka 95 % av kvinnor med endometriecancer och för en mycket stor andel behövs sedan ingen ytterligare behandling. Målet med kirurgin är att radikalt avlägsna all synlig tumör samt utföra korrekt stadieindelning. Standardkirurgi för en kvinna utan preoperativa tecken på spridning är total hysterektomi och bilateral salpingooforektomi. Operationen ska inledas med inspektion av hela bukhålan för att utesluta metastasering.

 

För de stora flertalet kvinnor kan operationen utföras med minimalinvasiv teknik, vilket leder till kortare vårdtider och snabbare återhämtning. Vid misstanke på intraabdominellt spridd cancer bör öppen bukkirurgi utföras för att avlägsna alla synliga cancerförändringar.

 

I de fall man inte sett några kliniska eller radiologiska tecken på spridning utanför livmodern bör provtagning från lymfkörtlar göras. Under senare år har sentinel node (portvaktskörtel) -teknik kommit att bli dominerande för stadieindelning vid endometriecancer. Tekniken innebär i korthet att man injiceras en tracer (i Sverige används ICG/Indocyaningrönt vid robotassisterad kirurgi) i livmodertappen, och körtlar med ICG-upptag längs iliacakärlen extirperas. Dessa körtlar undersöks av patologen med s k ultrastaging, d v s extra täta snitt. Sentinel node-tekniken har, utfört av vana kirurger, en mycket hög träffsäkerhet att hitta metastasering till lymfkörtlar med en sensitivitet och specificitet på mer än 98 %. För patienterna innebär det kortare vårdtider och mindre risk för kirurgiska komplikationer än traditionell komplett lymfkörtelutrymning i bäcken och paraaortalt.

 

 

Efterbehandling

 

  • Stadium I-II
    Vid typ I-tumör i är patienten färdigbehandlad efter det kirurgiska ingreppet om kirurgin bedöms radikal. Patienter med typ II-tumör (icke-endometrioid) rekommenderas efterbehandling med förebyggande (adjuvant) cytostatika. Tillägg av vaginal strålbehandling kan övervägas t ex vid bristande radikalitet vid kirurgi.

  • Stadium III B–C
    Oavsett histologisk typ rekommenderas postoperativ cytostatikabehandling och strålbehandling i någon form. För patienter med sjukdom i stadium IV individualiseras behandlingen. Om radikal kirurgi anses möjlig med tanke på patientens ålder och övrig sjuklighet är det förstahandsval. Därefter rekommenderas vanligen cytostatikabehandling och i vissa fall strålbehandling beroende på eventuell kvarvarande tumör.

 

När cytostatikabehandling är aktuellt rekommenderas i första hand en kombination av karboplatin och paklitaxel, 4–6 behandlingscykler med 3 veckors intervall. Behandlingen ges som kontinuerlig infusion vanligen på en onkologisk dagvårdsavdelning.

 

Intrauterin brachyterapi är ett alternativ till primärkirurgi för patienter i kliniskt stadium I–II med hög operationsrisk till följd av samsjuklighet. Behandlingen innebär en hög stråldos koncentrerad till uterus. Primär extern strålbehandling mot bäckenfält kan ges som enda behandling, i palliativt syfte, till patienter som av någon anledning inte opererats och där annan behandling inte bedöms lämplig.

 

 

Fertilitetsbevarande behandling

 

Fertilitetsbevarande behandling rekommenderas generellt inte vid endometriecancer. I undantagsfall kan behandling med hög dos gulkroppshormon (gestagen) prövas efter noggrann information vid en mycket ytlig växande (stadium IA) typ I-tumör och med en mycket noggrann uppföljning.

 

 

Uppföljning och behandling vid återfall

 

Kvinnor med genomgången endometriecancer brukar följas upp med gynekologisk undersökning och vaginalt ultraljud i fem år enligt nationellt vårdprogram. De flesta recidiv diagnosticeras inom de första två åren. Den vanligaste recidivlokalen är i vaginaltoppen. Recidiv bör, så långt möjligt, verifieras histopatologiskt med analys av hormonreceptorer. I utredningen inför eventuell recidivkirurgi ingår ofta PET-CT (FDG) för att utesluta utbredd metastasering. Samtliga patienter med första recidiv bör diskuteras vid en multidisciplinär konferens.

 

Vid återfall av endometriecancer bör man i första hand överväga om kirurgi eller strålbehandling är möjlig i kurativt syfte. Strålbehandling är i regel förstahandsbehandling vid isolerat återfall i vagina eller bäcken. Cytostatikabehandling och hormonell behandling betraktas i första hand som palliativ behandling. Även om cytostatika har effekt är denna oftast kortvarig. Som första linjens cytostatikabehandling föreslås karboplatin och paklitaxel om det gått minst 6 månader sedan tidigare cytostatikabehandling. Angiogeneshämmare och immunterapi bör bara ges inom ramen för kliniska studier vid avancerad och recidiverande endometriecancer.

 

 

Hormonbehandling efter livmoderkroppscancer

 

Endometriecancer räknas som en östrogenberoende tumör. Dock finns inga vetenskapliga studier som tyder på att östrogenbehandling efter behandling av endometriecancer ökar risken för återfall. En viss försiktighet brukar rekommenderas, men hormonbehandling kan erbjudas till kvinnor med uttalade klimakteriesymtom efter endometriecancerbehandling (med undantag för endometriestromasarkom). Lokal vaginal östrogenbehandling kan erbjudas till alla som har lokala symtom.

 

 

 

PROGNOS


Prognosen vid endometriecancer beror på histologi (typ I eller II), stadium, ålder samt tumörbiologiska faktorer så som tumörväxt i blod- eller lymfkärl och DNA-analys (diploid eller aneuploid DNA-profil). Om man inte tar hänsyn till övriga faktorer är 5-årsöverlevnaden i Sverige 96 % i stadium I, 79 % i stadium II, 60 % i stadium III och 2 8% i stadium IV.

 

Under 2014–2018 upptäcktes 71 % i stadium I enligt Svenska Kvalitetsregistret för Gynekologisk cancer.

 

 

ICD

 

C54.9 Ospecificerad lokalisation av malign tumör i corpus uteri

 


Referenser


Nationellt Vårdprogram Livmoderkroppscancer, RCC, Reviderat 2021. Länk

 

Svenska Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cancer. Länk

 

Standardiserat vårdförlopp Livmoderkroppscancer. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev