Bröstcancer, primärbehandling

Visa behandlingsöversikt - Bröstcancer, recidiv- och palliativ behandling

Visa behandlingsöversikt - Bröstcancer, utredning

ALLMÄNT
 

Förstahandsmetod för tumörer med begränsad utbredning är kirurgisk excision.

Vid större, diffust växande, multifokal i flera kvadranter förekommande, snabbt tillväxande eller inflammatorisk cancer och/eller tumör med palpabla lymfkörtlar i axillen eller fossa supra- eller infraclavicularis rekommenderas ibland preoperativ systemisk behandling (neoadjuvant behandling).


Behandlingssekvens och tid

* Behandling varannan eller var tredje vecka.


 

KIRURGISK PRIMÄRBEHANDLING
 

Målet med kirurgi är att avlägsna lokaliserad bröstcancer. Operationsmetoden väljs därefter.
 

• Diagnostisk kirurgi
  Den suspekta förändringen avlägsnas med marginal. Vid icke palpabla förändringar utförs ingreppet efter preoperativ indikering. Detta ingrepp kan vara terapeutiskt t ex vid intraduktala papillom.
   
• Bröstbevarande kirurgi, partiell mastektomi
  Tumören excideras med marginal. En förutsättning är att det är förenligt med god kosmetik, d v s ett litet tumörområde i relation till bröstet. Idag är det även vanligt att 'onkoplastikkirurgiska' ingrepp som t ex lambåkirurgi utförs vid bröstbevarande kirurgi.
  
  Indikationer:
  1. Liten invasiv cancer (t ex < 30 mm).
  2. Begränsad duktal cancer in situ (DCIS).
   
• Modifierad radikal mastektomi
  Hela bröstet opereras bort, axillen utryms.
  
  Indikation:
  Stor tumör i relation till bröstets storlek, multifokal cancer eller när bröstbevarande kirurgi inte bedöms ge kosmetiskt tillfredställande resultat samt känd metastasering till axillen.
   
• Mastektomi
  Hela bröstet opereras bort men axillen sparas.
  
  Indikation:
  Stor tumör i relation till bröstets storlek, multifokal cancer eller när bröstbevarande kirurgi inte bedöms ge kosmetiskt tillfredställande resultat utan känd metastasering till axillen.
   
• Sentinel node biopsi (SNB)
  Den första lymfkörteln som dränerar brösttumörens område i bröstet kallas för portvaktskörteln (sentinel node). Den identifieras pre- och perioperativt genom injektion i bröstet av ett eller flera indikerande ämnen (blått färgämne, en radioaktiv isotop eller järnsalt) och avlägsnas. Om den bedöms vara fri från tumör, sparas övriga lymfkörtlar. Syftet är att genom detta begränsade diagnostiska ingrepp begränsa morbiditeten som mera omfattande axillkirurgi kan innebära. Om analysen visar förekomst av cancerceller kompletteras ingreppet med axillutrymning.
  
  Sentinel node biopsi före start eller efter neoadjuvant behandling: Hos patienter utan kliniska tecken på lymfkörtelmetastasering kan detta ingrepp ge information om förekomst av lymfkörtelmetastaser. Denna information är viktig inför ställningstagande till kompletterande axilloperation i samband med bröstoperationen efter genomfört neoadjuvant terapi och för ställningstagande till postoperativ strålbehandling av regionala lymfkörtelstationer.
  
  Baserad på randomiserade studiedata och från utvärdering av svenska data rekommenderas sentinel node biopsi numera som enda axillingrepp hos patienter med unifokal tumör där inga eller få tumörceller påvisades i portvaktskörteln. Det finns även stöd från randomiserade studier att avstå från ytterligare kirurgi om strålbehandling ges mot axillkörtlarna i nästa steg.
   
• Axillutrymning
  Utförs vid multifokala tumörer, vid lokalt avancerad bröstcancer efter preoperativ systemisk behandling, eller vid preoperativt känd lymfkörtlemetastasering. Målet är att totalt ha minst åtta lymfkörtlar som underlag för patologisk staging.
  
  Undantag görs då det föreligger medicinska skäl att avstå från axillingrepp. Det kan även göras mindre ett ingrepp i form av axillbiopsi när de sedvanliga metoderna ej anses möjliga.
  
  Biverkningar till axillutrymning:
  
  
  • Armsvullnad
    Engagerar framför allt armen, mera sällsynt som ödem i det opererade bröstet. Ökad risk efter kombination av axillkirurgi och strålbehandling där man räknar med tecken på lymfödem i 50 % av fallen. Svullnaden kommer oftast tidigt, men kan även dyka upp efter flera år. Prognosen är oklar då en del patienter förbättras spontant medan andra försämras. En nytillkommen armsvullnad flera år efter operation bör alltid utredas med mammografi och ultraljud av axillen för utesluta axillrecidiv.
    
    Armsvullnaden orsakas till en början av ödem som med tiden ersätts av inlagrad fettvävnad. Besvären är i regel långvariga och kräver ofta speciella hjälpmedel; kompressionsstrumpa, lymfterapi. Kompressionsstrumpa måste användas konsekvent under hela livet. I fall med besvärande långvarig armsvullnad kan i vissa fall plastikkirurgiskt ingrepp övervägas. Samarbete med fysioterapeut och lymfterapeut skall sättas in tidigt vid armsymtom!
    
    
  • Rörelseinskränkning i axeln
    Relativt vanligt postoperativt. Inskränkt förmåga till abduktion i axelleden. Mobilisering med fysioterapeut.
    
    
  • Sensibilitetsnedsättning
    Vanligt symtom med parestesier framförallt på insidan av överarm och thorakalt nedanför axillen. Ofta förbättring med tiden. Åtgärdas ej.

Bröstrekonstruktion
 

Patienternas intresse för bröstrekonstruktion efter mastektomi ökar. Den kan antingen utföras i samma seans som mastektomi (primär rekonstruktion) eller vid en senare tidpunkt (sekundär rekonstruktion, 1-2 år efter mastektomi).

Metoder:

• Inläggning av implantat av koksalt eller silicon
• Mikrokirurgisk rekonstruktion med lambåtekniker

Direktrekonstruktion kan erbjudas vid avgränsad tumör med säker marginal från thoraxväggen, i första hand till patienter där ej strålbehandling planeras postoperativt.

Sekundär rekonstruktion är ett lämpligare alternativ för patienter med planerad strålbehandling, vilket vanligen sker vid lymfkörtelmetastasering, bristande radikalitet eller omfattande tumörutbredning.

Strålterapi är möjlig efter rekonstruktion med protes, men kan påverka det kosmetiska resultatet då risken för kapselskrumpning är stor.

Se även behandlingsöversikt "Bröstrekonstruktion".


 

BEHANDLING AV DUKTAL CANCER IN SITU (DCIS)
 

Mastektomi rekommenderas vid förekomst av flera härdar av DCIS med risk för osäker radikalitet eller stor tumör med ogynnsamma förutsättningar för kosmetiska resultatet vid bröstbevarande kirurgi. Primär rekonstruktion kan oftast diskuteras. Vid säkerställd radikalitet ingen postoperativ strålbehandling.

Partiell mastektomi följd av postoperativ strålbehandling mot bröstet. Används i alla fall av begränsad förekomst av DCIS. Strålbehandlingen halverar risken för lokalrecidiv och ges i samma dosering som efter operation av invasiv cancer, se nedan.


 

PRIMÄR SYSTEMISK BEHANDLING

(s k preoperativ eller neoadjuvant behandling)

Syftet med neoadjuvant systembehandling är ofta att förbättra förutsättningarna för kirurgisk radikalitet. Att ge neoadjuvant cytostatikabehandling i syfte att kunna genomföra bröstbevarande kirurgi istället för mastektomi är en indikation som ibland är avgörande. Hittills har man ej påvisat att neoadjuvant behandling förlänger överlevnaden jämfört med postoperativ adjuvant behandling i någon direkt jämförande studie, men idag finns ett par studier som visar att ytterligare adjuvant tilläggsbehandling efter operation är fördelaktig för de patienter som har HER2-positiv eller trippelnegativ cancer och kvarvarande tumör vid operationen.

En potentiell fördel av primär jämfört med adjuvant behandling är också att responsen under pågående terapi möjliggör en tidig justering av behandlingen. Eftersom man idag vanligen ändå ger sekventiell cytostatika, d v s byter preparat efter 3-4 kurer, så är det i praktiken inget som används som rutin. Neoadjuvant systemisk behandling har blivit vanligt även vid medelstora eller mindre tumörer vid trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer eftersom behandlingsutfallet kan utvärderas i samband med kirurgi och föranleda en kompletterande adjuvant cytostatikabehandling efter kirurgin om tumörresponens har bedömts som bristfällig. Detta innebär dock en mycket lång exponering av cytostatika totalt sett men kan rekommenderas i fall med uppenbar kvarvarande vital cancer i operationspreparatet.


Indikation
 

• Bröstcancer som vid klinisk och mammografisk bedömning ej säkert är radikalt operabel:
  • Stor tumör, adherent mot bröstkorgsväggen (T4a), ulceration (T4b), inflammatorisk cancer (T4d)
  • Annan större tumör som försvårar god kirurgi, eller kliniskt snabb tillväxt och hög proliferationsmarkör
     
• Metastasverifierade större lymfkörtlar i axill eller fossa supraclavicularis.
   
• Som ett likvärdigt alternativ för samtliga fall där medicinsk behandling säkert är motiverat i en postoperativ (adjuvant) behandlingssituation.
   
• HER2-positiv eller trippelnegativ bröstcancer med klinisk T2-3 eller körtelpositivitet.
  
  

Förberedelser före start av behandling
 

• Kompletterande utredning för att utesluta fjärrmetastasering i fall där ökad risk för metastasering föreligger:
  • Datortomografi av thorax och buk (vid axillmetastasering)
  • Skelettskintigrafi
  • Mammografi och ultraljudsundersökning samt eventuellt MRT bröst före start (Bör upprepas under pågående behandling för en objektiv bedömning av behandlingseffekten.)
     
• Indikering av tumören eller tumörmarginalerna före start av behandlingen för att säkra en tillförlitlig histologisk radikalitetsbedömning av operationspreparatet.

Behandling

Cytostatikakombinationsbehandling i 18 veckor (sex cytostatikakurer à tre veckor). Syftet med behandlingen är kurativt och de för närvarande mest aktiva grupper av cytostatika, antracykliner (epirubicin, doxorubicin) och taxaner (docetaxel, paklitaxel) bör företrädesvis användas. Utvärdering av respons görs kliniskt och med hjälp av mammografi och ultraljudsundersökning under behandlingen. För tumörer som är HER2-positiva skall trastuzumab och pertuzumab läggas till, åtminstone under de behandlingscykler patienten erhåller taxaner. För trippelnegativ bröstcancer har det blivit allt vanligare att även använda karboplatin eller kapecitabin som tillägg till standardcytostatika. Sedan mitten av 2022 rekommenderas även tillägg med immunbehandling (pembrolizumab) för patienter med trippelnegativ cancer i stadium 2-3.

Patienter med hormonreceptorpositiv tumör som av olika skäl ej uppfyller förutsättningarna för cytostatika (biologisk ålder, psykisk eller annan komplicerande sjukdom, annan orsak) kan istället ges 4-6 månaders behandling med aromatashämmare eller i andra hand tamoxifen, om patienten är postmenopausal.
 

Visa översikt: Cancerbehandling - monoklonala antikroppar

ADJUVANT SYSTEMISK BEHANDLING
 

Översikt

Adjuvant systembehandling har en avgörande betydelse för bröstcancerpatientens prognos. Risken för återfall och död i bröstcancer reduceras mellan 30 och 80 % beroende av subtyp och behandling. Eftersom absolutvinsten av adjuvantbehandlingen dessutom avgörs av patientens prognos så är de absoluta överlevnadsvinsterna betydligt större för de med den sämsta prognosen.

Standardriktlinjer för behandling av bröstcancer utformas i vårdprogram utarbetade av sjukvårdsregionernas vårdprogramgrupper och kan erhållas via de regionala Onkologiska Centra. Nationella rekommendationer utarbetad av Svenska Bröstcancergruppen (SweBCG) finns och uppdateras regelbundet (se Länk). Det vetenskapliga underlaget erhålles och uppdateras vart femte år via en internationell samarbetsgrupp, Early Breast Cancer Trialists Cooperative Group (EBCTCG). Data baseras nu på 400 randomiserade studier med totalt cirka 400 000 kvinnor inkluderade.

Antracyklinbaserade kombinationer (epirubicin) överträffar effekten av regimer utan dessa droger. Användning av taxaner (docetaxel och paklitaxel) antingen i kombination med antracykliner eller sekventiellt efter antracyklinkombination leder till en ytterligare signifikant förbättring av recidivfri och total överlevnad.

Tamoxifen, given under en 5-årsperiod har en kraftigt riskreducerande effekt i alla åldersgrupper, tydligare hos äldre patienter. En förutsättning är att tumören är hormonreceptorpositiv. Aromatashämmare givet antingen sekventiellt med tamoxifen eller istället för tamoxifen till postmenopausala kvinnor ger ytterligare en minskning av återfallsrisken med knappt 20 %. På längre sikt ses dock inga signifikanta överlevnadsfördelar för aromatashämmare. Samtidigt är sammanlagt 10 års endokrin behandling bättre än 5 års behandling vad gäller relativ risk för återfall. Detta gäller framför allt vid sekventiell behandling, men rekommenderas bara till kvinnor som har en högre risk för återfall (lymfkörtelmetatastaserade) och som tolererar behandlingen väl.

Kastration med läkemedel under 5 år (goserelin) leder till signifikant riskreduktion hos premenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv cancer, men är i första hand aktuellt för de yngre högriskpatienterna.

 

Rekommendationer adjuvant systemisk behandling

Cytostatikakombinationsbehandling

Indikationer generellt: Lymfkörtelmetastaser, trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer, vanlig ”luminal” östrogenkänslig bröstcancer med låg differentieringsgrad/hög proliferation (Luminal B). Mera specifika indikationer är definierade inom vårdprogram som kan erhållas via Onkologiska Centra.

Standarddoserna beräknas i mg/m² kroppsyta men kan justeras upp eller ned beroende på biverkningsgrad eftersom patientens individuella känslighet varierar stort. Idag ges vanligen minst sex behandlingar och behandlingen ges så gott som alltid sekventiellt med en antracyklinbaserad del och en taxanbaserad (vanligen docetaxel eller paklitaxel) del på tre cykler var. Fördelen med sekventiell behandling är att risken för kumulativa biverkningar minskar samtidigt som att risken för resistensutveckling i tumören även minskas.

För patienter som bedöms behöva mer kraftfull behandling så finns flera alternativa lösningar:
 

• Ökad dosintensitet genom högre doser eller att korta intervallen från 3 till 2 veckor tack vare G-CSF sprutor s.c. (”dose-dense” behandling)
• Högre doser eller fler behandlingar
• Tillägg med kapecitabin i tablettform under 14 dagar varje behandlingscykel eller karboplatin tillsammans med taxankurerna (gäller trippelnegativ bröstcancer)
  
  

Standardbehandlingar

1. Sekventiell behandling med antracyklinkombination följt av taxan, alternativt omvänd sekvens.
   
   Antracyklindelen: EC (epirubicin – cyklofosfamid)
   
   Behandlingen ges var tredje vecka intravenöst, i regel tre gånger. Antalet kurer och dosering enligt rekommendationer från de regionala vårdprogramgrupperna.
   
   Vanligaste biverkningar:
   - Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Störst risk vecka 2 efter behandlingen
   - Illamående, kräkningar
   - Mucosit
   - Kardiotoxicitet efter en kumulativ dos av epirubicin > 800 mg/m². Denna dos uppnås ej vid adjuvant behandling, ekokardiografiskt mätbar sänkning av LVEF kan vara en tidig signal innan patienten utvecklar symtom av hjärtinsufficiens.
   
   
   Taxandelen: docetaxel eller paklitaxel
   
   Behandlingen ges med tre cykler docetaxel, var tredje vecka intravenöst tillägg av G-CSF (filgrastim eller pegfilgrastim (Neulasta)) rekommenderas som primärprofylax p g a neutropeni med infektionsrisk. Alternativt kan paklitaxel användas, men ges då varje vecka under 9-12 veckor i följd.
   
   Vanligaste biverkningar:
   - Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Största risken 1 vecka efter behandlingen. (docetaxel)
   - Muskelsmärta under cirka 3 dygn med start ungefär 3 dygn efter behandlingen (docetaxel)
   - Trötthet, nagelförändringar (docetaxel)
   - Neurotoxicitet (framför allt paklitaxel)
   
    

Endokrin terapi

Indikation: Patienter med östrogen- (ER) eller progesteronreceptor (PgR) positiva tumörer (ER+ och/eller PgR+). Cirka 85 % av alla tumörer.


Standardbehandling
 

• Postmenopausala patienter
  
  
  • Utan spridning till lymfkörtlarna
    Behandling med aromatashämmare (letrozol, exemestan eller anastrozol) 1 tablett dagligen p.o. i fem år. Alternativ kan sekventiell behandling ske med skifte till tamoxifen 20 mg per dag efter ungefär halva behandlingstiden för att minska risken för kumulativa biverkningar liksom resistensutveckling. Vid familjär tromboembolisk sjukdom eller andra sjukdomar som ökar risken för trombembolism bör aromatashämmare användas under hela behandlingstiden.
    
    
  • Med spridning till lymfkörtlarna
    Behandling med aromatashämmare i 5 år följt av 5 år med tamoxifen är sannolikt den mest effektiva behandlingen, men har inte jämförts i studier av flera skäl. Det finns relativt tungt stöd för att använda totalt 10 års behandling i denna grupp, men detta får vägas mot biverkningar. Vanligen inleds behandlingen med letrozol som skiftas vid biverkningar eller senast vid 5 år. Det är då rimligt att göra ett nytt övervägande för att väga patientens eventuella biverkningar och risker mot prognos. För denna grupp av kvinnor rekommendera dessutom 3-5 års skelettstärkande behandling, vanligen med zoledronsyra givet vart 6:e månad vilket dels motverkar den ökad risk för frakturer som ses vid behandling med aromatashämmare och dels minskar risken för skelettmetastaser i absoluta tal ca 3 %.
    
    
  • Med spridning till lymfkörtlarna
    Behandling med aromatashämmare i 5 år följt av 5 år med tamoxifen är sannolikt den mest effektiva behandlingen, men har inte jämförts i studier av flera skäl. Det finns relativt tungt stöd för att använda totalt 10 års behandling i denna grupp, men detta får vägas mot biverkningar. Vanligen inleds behandlingen med letrozol som skiftas vid biverkningar eller senast vid 5 år. Det är då rimligt att göra ett nytt övervägande för att väga patientens eventuella biverkningar och risker mot prognos. För denna grupp av kvinnor rekommendera dessutom 3-5 års skelettstärkande behandling, vanligen med zoledronsyra givet vart 6:e månad vilket dels motverkar den ökad risk för frakturer som ses vid behandling med aromatashämmare och dels minskar risken för skelettmetastaser i absoluta tal ca 3 %.
    
    
  • Tilläggsbehandling för högriskpatienter
    För patienter med luminal (hormonkänslig icke-HER2 positiv) bröstcancer och högriskkriterier är 2 års tillägg med CDK 4/6 hämmaren abemaciclib godkänt av den europeiska läkemedelsmyndigheten och förväntas under 2022 rekommenderas även i Sverige. Som högrisk räknas patienter med 4 eller fler metastaserade lymfkörtlar, eller om grad 3 tumör, 1 eller fler lymfkörtelmetastaser.
    
    
    
• Premenopausala patienter
  
  
  • Utan spridning till lymfkörtlarna
    Behandling med tamoxifen i 5 år. Vid barnönskan kan uppehåll göras efter ca 2 års behandling, men givetvis efter diskussion om risker.
    
    
  • Med spridning till lymfkörtlarna
    Behandling med tamoxifen i 10 år. Om patienten bedöms som säkert postmenopausal kan skifte till aromatshämmare göras de sista 5 åren. Yngre patienter (< 40 år) bör även erhålla medicinsk kastrationsbehandling med GNRH-analog (goserelin) under 5 år. Även här skall ev barnönskan vägas in efter några års behandling. Även här tros 2 års abemaciclib snart komma att bli en standardbehandling för högriskpatienter.
    
    

Biverkningar

Klimakteriesymtom med svettningar, värmevallningar, trötthet, viktuppgång. Tamoxifen ökar risken för ventrombos, samt endometriecancer (0,7 %).
Biverkningarna av aromatashämmare är förutom värmevallningar, ökad risk för ledvärk och andra skelett/muskelsymtom samt osteopeni/osteoporos med risk för frakturer. Det är viktigt att i första hand prova att byta preparat vid problem med biverkningar då skillnader i effekt mellan olika behandlingar är ringa, men nyttan totalt sett över många år, för de flesta patienter är stor.

Användning av lokala östrogener är ej rekommenderat under pågående aromatshämmarbehandling då de teoretiskt kan minska effekten av behandlingen. Det går dock bra att kombinera med tamoxifen. Vid behov av lokalbehandling vid aromatshämmarbehandling ges icke hormoninnehållande preparat, t ex Replens.

Adjuvant behandling av patienter med BRCA-mutation

Olaparib (Lynparza) är en s k PARP-hämmare som nyligen visat sig kunna förbättra prognosen för hög- och mellanrisk bröstcancerpatienter med medfödd BRCA-mutation. Behandlingen skall ges under 1 år och kan i nödvändiga fall kombineras men endokrin behandling. Behandlingen är godkänd av den europeiska läkemedelsmyndigheten och förhoppningsvis är den snart tillgänglig i Sverige som rutinbehandling.

 

Adjuvant behandling med antikroppar

• Trastuzumab (Herceptin eller biosimilar)
  En behandlingsprincip där en antikropp riktad mot receptorn HER2 används. Behandlingen förutsätter överuttryck av denna receptor, vilket förekommer i cirka 14 % av samtliga bröstcancerfall.
  
  Behandlingen ges vart tredje vecka subkutant eller intravenöst. Den skall initialt alltid kombineras med cytostatika, i första hand taxaner
  Data från flera randomiserade studier som utvärderar effekten av adjuvant behandling med trastuzumab  hos gruppen av patienter med HER2-positiva tumörer har presenterats. Resultaten tyder på en signifikant förbättring av prognosen, i grova drag en halvering av den relativa risken för återfall. Vanligen ges trastuzumab i ett år totalt, varav den sista delen som monoterapi men tillsammans med eventuell strålterapi och endokrin behandling.
  
  
• Pertuzumab (Perjeta)
  Detta är också en antikropp riktad mot HER2 receptorn. Används alltid i kombination med trastuzumab och väljs framför allt vi neoadjuvant behandling av HER2-positiv bröstcancer stadium 2-3. Biverkningar i form av mag-tarm störningar och hudutslag ses ofta.
  
  
• Trastuzumab-emtansin (Kadcyla)
  Detta är ett konjugat av trastuzumab och ett cytostatika (DM1 - en kraftfullt mikrotubulihämmare) vilket ej behöver, eller skall, kombineras med andra behandlingar. Konjugatet internaliseras i tumörcellen och vid följande nedbrytning frigörs cytostatikan inne i tumörcellen. Behandlingen ger ringa biverkningar (i huvudsak trötthet, och påverkan av leverprover och trombocyter). Preparatet rekommenderas till patienter med HER2-positiv bröstcancer som erhållit neoadjuvant kombinationsbehandling med antikroppar och cytostatika och det finns kvarvarande tumör i samband med operationen.
  
  
• Pembrolizumab (Keytruda)
  Detta är en immunbehandling riktad mot PD-1 receptorn och som nu rekommenderas för patienter med stadium 2-3 trippelnegativ bröstcancer som skall ha neoadjuvant behandling. Behandlingen ges var tredje eller sjätte vecka intravenöst både neoadjuvant och adjuvant efter operationen med en total behandlingstid på ca ett år. Biverkningarna är av autoinflammatorisk karaktär.
  
   

Postoperativ strålbehandling

Postoperativ strålterapi sänker risken för lokoregionala recidiv med cirka två tredjedelar och minskar dödligheten i bröstcancer.

Modern dosplanering undviker hjärtat i behandlingsfältet eftersom fulldos strålbehandling ökar risken för kardiell morbiditet. Med andningsstyrd behandling (”Gating”) kan man vid framför allt vänstersidiga behandlingar, ytterligare sänka hjärt- och lungdoserna.

Kvinnor över 65 års ålder med lågrisk bröstcancer har en relativt liten nytta av strålbehandling visar inte minst en svensk kohortstudie. Därför pågår nu en nordisk studie med lottning mellan partiell strålbehandling av bröstet och ingen strålning alls. Den omfattar kvinnor över 60 års ålder med stadium 1 duktal bröstcancer som är luminal och låg eller mellangradig.


Följande allmänna riktlinjer gäller:
 

• Mot kvarvarande bröstparenkym efter bröstbevarande kirurgi ges 40,05 Gray (Gy), i regel 2,67 Gy dagligen x 15, motsvarande 3 veckors behandling.
  
  
• Patienter ≤ 40-50 år erhåller tillägg av en boost på ytterligare 10-16 Gy mot själva operationsområdet, vilket idag oftast ges parallellt med den andra behandlingen (s k integrerad boost).
• En kortare behandlingsregim på 5 dagar (5,2 Gy/ dag) har nyligen godkänts som ett alternativ till den etablerade 3-veckorsbehandlingen.
  
  
• Mot bröstkorgsväggen efter mastektomi:
  Vid osäker radikalitet, tumör > 50 mm, multifokalitet mot bröstkorgsväggen 50 Gy i dagliga doser à 2 Gy, motsvarande 25 behandlingar. Alternativt ges 2,67 Gy dagligen x 15, slutdos 40,05 Gy.
   
• Mot regionala lymfkörtlar i axill, fossa supra- och infraclavicularis samt övre delen parasternalt:
  - Vid förekomst av lymfkörtelmetastaser (undantag kan finnas)

Nationella rekommendationer för indikation av strålbehandling finns på Svenska Bröstcancergruppens hemsida. Mer detaljerade regler för strålbehandling kan finnas i regionala vårdprogram.

 

Biverkningar:
 

• Hudreaktion
  Akut: Varierande grad av hudrodnad, ytliga epiteldefekter, klåda. Förebyggande behandling med steroidsalva rekommenderas, i första hand en mometasonfuroat kräm.
  Kroniskt: Teleangiektasier, subkutan fibros.
   
• Lungreaktion
  Strålpneumonit med symtom som andfåddhet och hosta under senare delen av eller efter avslutad behandling.
  Röntgenkontroll. Behandling med steroider enligt speciellt schema, remitteras till onkolog.
   
• Arm- och eventuellt bröstödem
  V g se tidigare avsnitt 'KIRURGISK PRIMÄRBEHANDLING'. För fall av långvarig bröstödem finns speciella bh:ar som komprimerar bröstvävnaden. Samarbete med fysioterapeut.
   
• Hjärttoxicitet
  Utvärdering av tidiga randomiserade studier avseende postoperativ strålbehandling visade på en gynnsam effekt på bröstcancer relaterad överlevnad som dock neutraliserades av ökad hjärtrelaterad dödlighet hos strålbehandlade patienter. Denna kunskap föranledde en förbättring av strålbehandlingstekniken, vilket har lett till en signifikant minskning av hjärtmorbiditeten till följd av strålbehandlingen i dagsläget. En metaanalys visar som tidigare på en signifikant sänkning av recidivrisken och förbättring av den bröstcancerrelaterade och även av den totala överlevnaden (EBCTCG, Lancet. 2011;378(9804):1707).
  
  
  

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Att tidig upptäckt av fjärrmetastaser genom regelbundna kliniska kontroller påverkar sjukdomsförloppet är ej bevisat. Däremot kan ett begränsat lokalrecidiv eller regionalt recidiv efter bröstbevarande kirurgi vara botbart varför regelbunden uppföljning med årliga mammografier i 10 år efter diagnos rekommenderas de kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi. Kontroller med magnetkamera eller ultraljud kan i särskilda fall ske.

Läkarbesök bör ske efter genomgången cytostatika och/ eller strålbehandling, men regelbundna läkarbesök anses idag inte vara nödvändigt om patienten är besvärsfri. En uppföljande kontroll efter 5 år rekommenderas i första hand till kvinnor som behandlas med endokrin terapi. En del av uppföljningen kan idag ske med hjälp av kontaktsjuksköterskor och via telefonkontakt.

Det är viktigt att patienten informeras tydligt vart hon snabbt skall vända sig vid problem eller nya symtom.

 

Bröstcancer, utredning

Bröstcancer, recidiv- och palliativ behandling



ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel C50.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C50 Malign tumör i bröstkörtel

Referenser / konsensusdokument

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687. Länk

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29. Länk

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):432. Länk

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707. Länk

Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer (2020-10-22 Version: 3.4). Svenska Bröstcancergruppen. www.swebcg.se Länk
 

Övriga referenser kan erhållas från författaren